Cambios en el NHS, según el BMJ y The Lancet

The Lancet publicó el 24 de julio un Editorial muy contundente. Una sola pregunta en el Editorial: ¿cómo se explica que el gobierno quiera potenciar los servicios de primera línea y actualmente se produzcan recortes en estos servicios, precisamente? El Editorial finaliza así: And this is why we ask: Mr Lansley, will you tell us the truth about NHS cuts? Because the reality seems very different from your promise.

El BMJ recoge diversas opiniones sobre el documento dde gobierno bajo el título More brickbats tha bouquets? Los diversos puntos de vista y poniones los resumo así:

• ¿Estas reformas serán coste-efectivas?
• Es poco probable que los GP consortiums sean más eficaces que los Primary Care Trust, por lo que es poco probable que se contenga el gasto con esta reforma.
• Desde hace 20 años se ha visto que el "mercado interno" no ha funcionado. El professor Peter Davis dice que se cambió el modelo sanitario del tipo de "servicio de incendios" por el de "supermercado" y esto ha producido más ineficiencia y desperdicio de recursos.
• Los cambios acelerarán la privatización y, además, dividirán a la profesión.
• Estos cambios no estaban previstos en el programa electoral, no hay evidencias de su eficacia, no se ha consultado y no se preparan programas piloto.
• Al haber más interlocutores (se preveen más de 500 GP consortiums) aumentarán los costes de transacción.
• El sistema no podrá monitorizar los resultados.
• El documento tiene aspectos positivos (centralismo del paciente, papel del GP...) pero la rápida implantación tiene riesgos elevados.
• Reforzar el papel del mercado (con la participación de intereses privados) puede prejudicar al paciente en la forma que se describe en la llamada "inverse care law", descrita por Julian Tudor Hart en 1971: la disponibilidad de buenos servicios sanitarios en el mercado no garantiza que los utilicen los que más los necesitan.
• Muchos GP Consortiums necesitarán ayuda externa para desarrollar sus actividades (¿empresas privadas para dar soporte?)
• Es muy positivo que el documento gaa énfasis en los resultados (outcomes) más que en los objetivos de proceso, pero el documento no define el papel de los especialistas ni el modelo de atención integrada.
• Se introducen elementos de "beneficio" (for profit) en la atención sanitaria.
• El concepto de "poder elegir" quizás no es la máxima prioridad de los pacientes. La mayor parte de los pacientes quieren una atención de calidad lo más cerca de casa posible.

Da la impresión que estas reformas conducen a la privatización (es decir, al mercado). Esta discusión es cíclica. En 1997, Chris Ham se preguntaba como podría garantizarse la calidad si se eliminaba el mercado (según podía desprenderse de las propuestas laboristas de reforma del NHS de hace más de 10 años).

El Editorial del BMJ pone encima de la mesa tres argumentos:

• No hay evidencias que justifiquen que los cambios estructurales en profundidad mejorarán el rendimiento.
• Los costes de transición serán muy elevados.
• Durante el período de reformas se resentirá la calidad del servicio.

Para dar soporte a los cambios, dice el Editorial, es necesario producir empíricas, no basarse posiciones ideológicas.

No tengo criterio para definirme con rotundidad. Comparto las reticencias negativas sobre el papel del mercado (es decir, del for profit) en la atención sanitaria. Me da la impresión que la reforma propuesta es de tal magnitud que, si se produce, el horizonte no será a tres años. Sin embargo, en muchos otros países va a ser muy difícil que se planteen cambios en las organizaciones sanitarias que no tengan ene cuenta algunos de los conceptos planteados por el documento en cuestión:

1. Papel central del paciente: capacidad de elección, recursos asistenciales en la comunidad.
2. Organizaciones orientadas a los resultados (outcomes) no a los procesos o a la actividad.
3. Papel clave del liderazgo clínico, es decir, de los profesionales de primera línea (especialmente en la comunidad).
4. Transparencia y acceso a la información.
5. "Aplanamiento" de las estructuras organizativas (desburocratización)
6. Incentivos económicos según los resultados.
7. Mejor integración de las organizaciones sanitarias, sociales y de salud pública.
8. Papel del "tercer sector" en la provisión de servicios sanitarios.

Por cierto, todos estos cambios habrá que hacerlos sin esperar grandes inversiones (si no es precisamente todo lo contrario, con recortes presupuestarios).

Habrá que seguir este proceso...
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