Medicina P4

En una comida entre neumólgos hablamos del futuro y uno de ellos apunta que el futuro se definirá a partir de cuatro "P".

Medicina P4 es un término acuñado por el biólogo Dr. Leroy Hood (presidente del Institute of Systems Biology) con el que quiere evidenciar que la transformación más importante de la Medicina será pasar de ser reactiva a ser proactiva.

Las 4 P se refieren a estos conceptos:

• Predictive: estudio de probabilidades a partir de la expresión del DNA de cada individuo
• Preventive: diseño de tratamientos preventivos basados en el estudio previo de probabilidades.
• Personalized: las acciones se basan en la variación genética individual.
• Participatory: implicación del paciente debidamente informado en la toma de decisiones.

Es atractivo el concepto de proactividad. Una de las críticas más importantes a la medicina actual es las mejoras sistemáticas a la "reactividad" (reducción de la mortalidad peri-operatoria, diagnósticos "rápidos", procedimientos mínimamente invasivos...) pero poco desarrollo de los cambios organizativos para hacer más proactivo al sistema sanitario.

La P4 medicine es un paso adelante, pero quizás atiende poco dos aspectos:

• La dimesión social de la enfermedad.
• La sostenibilidad.

Quizás añairía dos P a la P4 medicine: Política y Productividad.

Con la P de "política" pretendo significar la dimensión social. La "mano invisible" que protege nuestra salud (o por lo menos una parte muy significativa de nuestra salud) está muy alejada de los centros sanitarios (cloración de aguas, seguridad alimentaria...). Cuesta encajar la salud comuniaria en la P4 medicine.

Por otra parte es preciso hablar de sostenibilidad (de ahí la "p" de "productividad"). Es imprescindible que una parte de las innovaciones sean sustitutivas. Es poco probable que los sistemas sanitarios puedan soportar las innovaciones únicamente considerando la perspectiva incrementalista y acumuladora.

Por lo tanto, como mínimo habría que hablar de P6 Medicina.

Prestaciones sociales y sanitarias: "ventanilla única"

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“Dinars a Casa de Convalecencia” es un foro que organiza la Fundació Josep Laporte periódicamente y que permite el abordaje de problemas sanitarios desde diversos ángulos. Ayer asistí a una conferencia de la Consejera del Departament d’Acció Social i Ciutadania, de la Generalitat de Catalunya, la Sra. Carme Capdevila.

El impacto de los problemas sociales en la organización de las prestaciones sanitarias es bien conocido. Huelgan los ejemplos. El envejecimiento y las enfermedades crónicas, con el denominador común de la dependencia, dibujan una línea difusa entre los servicios sociales y los servicios sanitarios. Los pacientes ingresados en centros residenciales tienen problemas sanitarios que, quizás no son muy distintos a los que tienen los pacientes ingresados en centros sanitarios de larga estancia. La Consejera defiende estos principios:

• Existe una fina membrana entre los dispositivos sanitarios y los dispositivos de prestaciones sociales.
• Desde el punto de vista del ciudadano debe existir una “ventanilla única” para acceder a la valoración y a la indicación de las prestaciones necesarias.
• El sistema sanitario está mucho más desarrollado que el sistema de prestaciones sociales (la Ley general de Sanidad es de 1986, mientras que la regulación de las prestaciones sociales tiene poco más de dos años).
• El sistema sanitario tiene un peso económico y más capacidad organizativa y de respuesta asistencial que el dispositivo social.
• En estos momentos, la unión de ambos dispositivos (sanitario y de prestaciones sociales) representaría la dilución de los dispositivos de prestaciones sociales (y su desaparición) en el seno de los dispositivos sanitarios.
  
  PRODEP, el programa promoción de la autonomía personal y la protección a las personas en situación de dependencia, quiere ser un medio de vincular los servicios sociales con los sanitarios. Pero, todavía, no llega a ser la ventanilla única.
  
  La Consejera sugiere un horizonte de cinco años para conseguir la ventanilla única.
  
  Nota: podemos discutir hasta la saciedad la mejor estrategia para conseguir la “ventanilla única”, pero no hay que olvidar que las prestaciones sociales hay que financiarlas y que el país es el que es (me refiero a que el país tiene el producto interior bruto que tiene, semejante al de Israel o Eslovenia). Más prestaciones quizás requieren, entre otras cosas, aumentar la productividad global del país.
  

Habilidades no técnicas

La seguridad aérea es un hecho reconocido. Un elemento muy importante para conseguir este grado de seguridad es el entrenamiento de las tripulaciones, especialmente en lo que hace referencia al trabajo en equipo. En un Editorial reciente del BMJ (Flin and Patey BMJ.2009; 339: b3595) se insiste en este tema. Se constata la necesidad de mejorar la formación en seguridad clínica desde la enseñanza universitaria y en la formación continuada post-graduada y se propone una taxonomía de las habilidades no técnicas necesarias (Non-technical skills).

En la Universidad de Aberdeen han desarrollado un programa formativo en habilidades no técnicas para cirujanos. Se puede acceder al programa docente. Identifican cuatro ámbitos que constituyen las habilidades no técnicas y en cada ámbito hay unas habilidades que es preciso aprender:

• Conciencia de la situación: Recopilar información, entender la información y proyectar y anticipar el futuro.

• Toma de decisiones: Considerar las alternativas, seleccionar y comunicar las opciones e implementar y revisar las decisiones. Además hay que planificar y preparar y ser flexible para dar respuesta a los cambios.

• Comunicación y trabajo en equipo: Intercambiar información, establecer un conocimiento compartido y coordinación del equipo.

• Liderazgo: Establecer y mantener los estándares, hacer frente a la presión y dar soporte a otros.

Ánte este programa es fácil constatar los déficits formativos que acumulamos. Pero la lectura atenta de esta propuesta también tiene un aspecto optimista: todo esto se puede aprender!

Atención (des)centrada en el paciente (2)

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En el último número de SEPAR Visión aparece un artículo (página 8) sobre "Atención (des)centrada en el paciente".
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Grandes intimidadores

Acabo de leer un libro sobre Steve Jobs, el "mago" de Apple.

Hay muchos aspectos interesantes del libro, pero en este comentario me referiré al liderazgo. El liderazgo de Jobs soprende por la contundencia (y en ocasiones la mala educación) que, según el autor, el genio dispensa a sus empleados. Si no fuera porque conocemos los resultados sería difícil comprender como la gente puede permanecer tiempo bajo una autoridad semejante.

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El autor de la biografía define la característica del liderazgo de Jobs: "gran intimidador": una mezacla de despotismo y adulación. El gran intimidador atemoriza a los empleados, pero periódicamente reparte unas dosis de adulación. Interesante el concepto.

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Muchos de los jefes "clásicos" (los "grandes" de cada hospital) tenían alguna de las características del "gran intimidador"... y al final, de vez en cuando, te adulaban.

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Es una mala forma de liderazgo. De hecho, cualquier forma de liderazgo basada en elmiedo no puede ser buena. Aunque los trabajadores de Apple, al no resistir más y huir, reconocían que la experiencia había sido beneficiosa. Pero a veces el precio puede ser muy alto.

Hacer correctamente lo que es correcto

Hace más de diez años leí con interés el libro de JA Muir Gray titulado "Atenció sanitaria basada en la evidencia. Como tomar decisiones en gestión y política sanitaria". La mejor síntesis del libro es la frase que da título a esta entrada: "Hacer correctamente lo que es correcto" (a veces se olvida que no hace falta hacer bien lo que no sirve, sencillamente no hay que hacerlo).

Hacer bien lo que corresponde lleva implícito el concepto de seleccionar (triage).

La respuesta a la pandemia gripal H1N1 requiere análisis poliédricos pero uno de los aspectos con más impacto social ha sido el debate sobre las necesidades de camas de críticos. Algunos intensivistas han lanzado opiniones un tanto alarmistas, que el análisis de los datos en el hemisferio sur han suavizado.

En algunas reuniones que se han producido algunos intensivistas (únicamente algunos) abogaban por unas normas "oficiales" sobre los criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos o sobre los criterios de priorización. Es decir, algunos intensivistas (insisto, únicamente algunos) parecía que renunciaban a uno de los elementos claves de la profesión: la selección (el triage). Hacer correctamente lo que es correcto implica tomar decisiones y esto es una de las esencias de la profesión. Los empleados únicamente siguen normas, los profesionales crean las normas, las justifican, las hacen explícitas y, cuando se saltan las normas, asumen las responsabilidades (si las hay).

El concepto de triage evoca inmediatamente a Archie Cochrane. Alan Williams resume perfectamente esta idea en un artículo titulado: Cochrane Lecture. All cost effective treatments should be free ... or, how Archie Cochrane changed my life! (J Epidemiol Community Health 1997;51;116-120). Atul Gawande también lo explica muy bien en la conferencia en la ceremonia de graduación 2009 en la Harvard School of Public Health.