La palabra procrastinación procede del latín y expresa el hábito de posponer acciones que deben realizarse. La introducción del libro de Dan Ariely "Las ventajas del deseo" se titula Qué podemos aprender de la procrastinación y de los efectos médicos secundarios. Tanto en este libro como en el precedente ("Las trampas del deseo") Ariely cuenta su experiencia tras las quemaduras que afectaron gran parte de su cuerpo. Unos profesionales que le curaban afirmaban que era menos doloroso un tirón brusco de las gasas. Otros decían que era mejor poco a poco. Retardar la acción no evita los efectos adversos (el autor también se administró durante 18 meses una medicación con efectos secundarios inmediatos, aunque autolimitados, y relata los esfuerzos que tuvo que hacer para no posponer la administración del tratamiento).
Ariely sostiene que los seres humanos somos irracionales porque no tomamos las decisiones adecuadas en el momento adecuado y tenemos una tendencia exagerada a postergarlas (procrastinación). Esta descripción de Ariely me sugiere un paralelismo con la situación actual de la sanidad catalana: da la sensación que se ha considerado menos dolorosa la mutilación progresiva que la amputación radical. Además, o paralelamente a esta situación, la procrastinación (y en este caso participan íntimamente los profesionales sanitarios) se visualiza en el poco interés por ofrecer alguna pista sobre "el día después".
Esta crisis no la ha provocado el sistema sanitario, pero es una oportunidad para introducir transformaciones relevantes. No a la procrastinación!
martes, 27 de septiembre de 2011
viernes, 23 de septiembre de 2011
¿Qué se puede hacer?
Esta semana he comentado en Twitter @jescarrabill una noticia sorprendente. Los médicos de un hospital "han decidido aplicar a rajatabla los criterios clínicos antes de dar el alta". Mi pregunta era: "¿Y antes qué hacían?" Esta amenaza tiene poco sentido: alarga la estancia media (y por lo tanto los riesgos y las incomodidades para los pacientes que permanecen en el hospital), sirve poco para presionar al gerente (especialmente si los ingresos se obtienen por presupuesto y no por contrato/programa) y únicamente perjudica a los pacientes en lista de espera o a los que están en urgencias pendientes de ingreso.
Al hablar de este tema con una colega trabajadora, seria y responsable me ha dicho: "Y si estas convencido que se ha traspasado la línea roja, ¿de qué manera se puede protestar o poner de manifiesto la situación de riesgo". Callo. No se que decir. No tengo respuesta. Únicamente puedo ofrecer algunas consideraciones (sin muchas esperanzas de encontrar el camino adecuado):
1. Es preciso defender el criterio clínico. Los criterios económicos deberían pasar a un segundo plano. Pero habría que tener en cuenta que, como en nuestras economías domésticas, no hay dinero para todo. Lo que se gasta en una dirección se sustrae de otra. Y, en cualquier caso, el despilfarro, el derroche o lo supérfluo son inadmisibles.
2. Las intromisiones en el acto médico son inadmisibles. Pero hay que entender que no trabajamos solos, que la libertad clínica no es hacer lo que cada profesional crea conveniente, que hay evidencias contundentes sobre ciertos tratamientos y que la autoridad sanitaria puede dictar normas (sobre temas en los que tiene responsabilidad social) que deben asumirse (por ejemplo, las recomendaciones del calendario vacunal).
3. Es fundamental dedicar el tiempo necesario a cada paciente, pero el día tiene 24 horas y "todo el tiempo a todos" no es posible. Desde Cochrane sabemos que un elemento clave de la práctica clínica es priorizar.
4. La masificación es peligrosa. Pero la priorización debería ayudarnos a identificar el orden y la intensidad de la atención.
5. La presión genera riesgo. Debería evitarse trabajar bajo una presión excesiva, especialmente si esta presión no es puntual y se convierte en sistemática. Pero, por otra parte, la práctica de la medicina sin presión es una fantasía. Hay presión al atender un paciente grave, al comunicarnos en situaciones difíciles, al descubrir nuestros errores. Es crucial aprender a identificar las situaciones de presión y a entrenarnos para minimizar el riesgo y el impacto personal. Pero en el núcleo de la práctica de la medicina hay unas dosis de presión inseparables.
6. Afortunadamente trabajamos en equipo en el que participan diversos profesionales sanitarios cada vez más preparados. Compartir las responsabilidades es imprescindible. De la misma manera que nadie duda del papel del piloto en un avión, no hay ningún motivo para no trabajar como una tripulación.
7. Es fundamental controlar la prescripción. Cuesta entender como es posible no saber qué toma un paciente que nosotros tratamos. Pero la autoridad sanitaria puede establecer límites (que pueden llamarse co-pago, identificación de fármacos con escaso valor o catálogos de prescripción). La libertad de prescripción no significa, exactamente, prescribir sin ningún control, siempre.
8. Es difícil separar lo que es asistencial de lo burocrático. Un informe de alta no es burocracia. Recoger unos determinados indicadores de calidad no es burocracia. Desburocratizar es fundamental, pero sin confundir las cosas.
9. La transparencia sobre las cargas de trabajo de cada profesional es fundamental. En momentos de crisis compartir equitativamente las cargas es imprescindible (hay que insistir en el hecho de que no todo el mundo trabaja igual).
10. Una posición solidaria es que comparte las cargas de los problemas. No es justo sobrecargar un estamento sobre otro. De una manera general, la meritocracia debería ser un criterio superior al del igualitarismo o la antigüedad.
11. En momentos de crisis la austeridad directiva es más exigible que nunca. Hay que "adelgazar" las estructuras directivas. Pero para ello, algunos "clínicos" deben aceptar "multitareas" (algunas de las cuales tienen que ver con la organización del trabajo).
12. En una situación como la actual se hace evidente una frase lapidaria: "nunca volverá a ser como antes". Es urgente empezar a discutir la reordenación en profundidad de las organizaciones sanitarias ("refundación"?). ¿Tienen sentido los servicios hospitalarios tal como están diseñados ahora? ¿Podemos seguir hablando Atención Primaria y Hospital?...
13. En las conversaciones (o, a veces, más bien "tertulias") deberíamos empezar a hablar de resultados. Basta de opiniones sobre "quien es el mejor"... más datos y menos opiniones.
14. El debate debería cuidar las relaciones personales. Todavía hay heridas abiertas de la huelga de residentes de finales de los 70!
15. Lamentar es lícito, pero poco operativo.
16. Está claro que todo lo que se dice o lo que se hace está enfocado en mantener o mejorar la calidad de la atención al paciente. Pero no deberíamos opinar en lugar del paciente y, mucho menos, utilizar al paciente como "munición".
No creo que haya convencido a mi colega trabajadora, seria y responsable. Pero por lo menos habrá que reconocer que lo he intentado.
.
Al hablar de este tema con una colega trabajadora, seria y responsable me ha dicho: "Y si estas convencido que se ha traspasado la línea roja, ¿de qué manera se puede protestar o poner de manifiesto la situación de riesgo". Callo. No se que decir. No tengo respuesta. Únicamente puedo ofrecer algunas consideraciones (sin muchas esperanzas de encontrar el camino adecuado):
1. Es preciso defender el criterio clínico. Los criterios económicos deberían pasar a un segundo plano. Pero habría que tener en cuenta que, como en nuestras economías domésticas, no hay dinero para todo. Lo que se gasta en una dirección se sustrae de otra. Y, en cualquier caso, el despilfarro, el derroche o lo supérfluo son inadmisibles.
2. Las intromisiones en el acto médico son inadmisibles. Pero hay que entender que no trabajamos solos, que la libertad clínica no es hacer lo que cada profesional crea conveniente, que hay evidencias contundentes sobre ciertos tratamientos y que la autoridad sanitaria puede dictar normas (sobre temas en los que tiene responsabilidad social) que deben asumirse (por ejemplo, las recomendaciones del calendario vacunal).
3. Es fundamental dedicar el tiempo necesario a cada paciente, pero el día tiene 24 horas y "todo el tiempo a todos" no es posible. Desde Cochrane sabemos que un elemento clave de la práctica clínica es priorizar.
4. La masificación es peligrosa. Pero la priorización debería ayudarnos a identificar el orden y la intensidad de la atención.
5. La presión genera riesgo. Debería evitarse trabajar bajo una presión excesiva, especialmente si esta presión no es puntual y se convierte en sistemática. Pero, por otra parte, la práctica de la medicina sin presión es una fantasía. Hay presión al atender un paciente grave, al comunicarnos en situaciones difíciles, al descubrir nuestros errores. Es crucial aprender a identificar las situaciones de presión y a entrenarnos para minimizar el riesgo y el impacto personal. Pero en el núcleo de la práctica de la medicina hay unas dosis de presión inseparables.
6. Afortunadamente trabajamos en equipo en el que participan diversos profesionales sanitarios cada vez más preparados. Compartir las responsabilidades es imprescindible. De la misma manera que nadie duda del papel del piloto en un avión, no hay ningún motivo para no trabajar como una tripulación.
7. Es fundamental controlar la prescripción. Cuesta entender como es posible no saber qué toma un paciente que nosotros tratamos. Pero la autoridad sanitaria puede establecer límites (que pueden llamarse co-pago, identificación de fármacos con escaso valor o catálogos de prescripción). La libertad de prescripción no significa, exactamente, prescribir sin ningún control, siempre.
8. Es difícil separar lo que es asistencial de lo burocrático. Un informe de alta no es burocracia. Recoger unos determinados indicadores de calidad no es burocracia. Desburocratizar es fundamental, pero sin confundir las cosas.
9. La transparencia sobre las cargas de trabajo de cada profesional es fundamental. En momentos de crisis compartir equitativamente las cargas es imprescindible (hay que insistir en el hecho de que no todo el mundo trabaja igual).
10. Una posición solidaria es que comparte las cargas de los problemas. No es justo sobrecargar un estamento sobre otro. De una manera general, la meritocracia debería ser un criterio superior al del igualitarismo o la antigüedad.
11. En momentos de crisis la austeridad directiva es más exigible que nunca. Hay que "adelgazar" las estructuras directivas. Pero para ello, algunos "clínicos" deben aceptar "multitareas" (algunas de las cuales tienen que ver con la organización del trabajo).
12. En una situación como la actual se hace evidente una frase lapidaria: "nunca volverá a ser como antes". Es urgente empezar a discutir la reordenación en profundidad de las organizaciones sanitarias ("refundación"?). ¿Tienen sentido los servicios hospitalarios tal como están diseñados ahora? ¿Podemos seguir hablando Atención Primaria y Hospital?...
13. En las conversaciones (o, a veces, más bien "tertulias") deberíamos empezar a hablar de resultados. Basta de opiniones sobre "quien es el mejor"... más datos y menos opiniones.
14. El debate debería cuidar las relaciones personales. Todavía hay heridas abiertas de la huelga de residentes de finales de los 70!
15. Lamentar es lícito, pero poco operativo.
16. Está claro que todo lo que se dice o lo que se hace está enfocado en mantener o mejorar la calidad de la atención al paciente. Pero no deberíamos opinar en lugar del paciente y, mucho menos, utilizar al paciente como "munición".
No creo que haya convencido a mi colega trabajadora, seria y responsable. Pero por lo menos habrá que reconocer que lo he intentado.
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miércoles, 21 de septiembre de 2011
Los riesgos de las tertulias
Sin la red seguramente no habría tenido la oportunidad de
leer un excelente artículo del profesor Quim Brugué (catedrático de CienciaPolítica de la UAB y director del IGOP). El artículo se titula “Tertúlia i
democracia” y apareció publicado en la edición del 30 de julio de 2011 del
periódico El Punt/Avui (está escrito en catalán y la lectura del original no
debería ser un inconveniente para los que tienen una lengua románica como
lengua materna y conocen una segunda. Pero, si a pesar de todo, el obstáculo
parece insalvable, siempre se puede utilizar el traductor de páginas web de
Google).
En síntesis, Brugué critica el papel de los participantes en
las tertulias: son capaces de hablar de cualquier tema, de sentar cátedra y
criticar ferozmente, pero no tienen ninguna responsabilidad. Los tertulianos
degradan la política de la misma manera que lo hacían los demagogos atenienses.
Algunas conversaciones alrededor de los recortes en los
presupuestos dedicados a la sanidad me parecen muy similares a las tertulias.
Todos opinan (opinamos) de lo que se debe hacer y de la manera mejor de hacerlo.
Pero lo hacen (hacemos) sin tener responsabilidades a la hora de tomar
decisiones. En este contexto, también
habría que considerar algunos hechos:
- Pocos profesionales dentro del sistema tienen (tenemos) una mínima visión global.
- El conocimiento del sistema sanitario catalán, en muchos casos, es claramente deficiente. Muchos colegas confunden el Servei Català de la Salut (CatSalut) con el Institut Català de la Salut (ICS): El Servei Català de la Salut (CatSalut), es el ente público responsable de garantizar la prestación de los servicios sanitarios de cobertura pública, para toda la ciudadanía de Cataluña, mientras que el Institut Català de la Salut (ICS) és un proveedor público de servicios sanitarios.
- Existe una tendencia a elevar las anécdotas a categorías.
- Se asume que las situaciones locales son generales. Se han cerrado puntos de asistencia urgente, pero paralelamente las urgencias hospitalarias han descendido un 2.5%.
- Pesa mucho (lícitamente) el “síndrome YYCQ” (YYCQ = y yo cómo quedo).
- Cuesta bastante encontrar cuatro gotas de autocrítica (especialmente entre los médicos).
Pero todas estas consideraciones no llegan al núcleo del
problema. Los ajustes presupuestarios a corto plazo sólo pueden concretarse
centrándose en los salarios de los profesionales. La “reordenación del sistema”
requiere más tiempo. Además, los ajustes rápidos se hacen en base al
igualitarismo y no a la meritocracia. Es posible que esto de “todos igual” es
lo que más duela de todo este proceso. Porque todos los profesionales no son
iguales.
Esta situación, desde una perspectiva que podría tacharse de
benevolente, podría equipararse a un accidente automovilístico. Ya ha pasado.
Ha afectado a todos independientemente de los “méritos”. Podría haberse
producido de otra manera. Etcétera. Pero una manera de mitigar el dolor agudo
es conocer las expectativas de la rehabilitación y la magnitud de las secuelas previsibles.
No saberlo duele tanto como el igualitarismo.
Último párrafo. En paralelo a las consecuencias laborales de
los ajustes no debemos olvidar a la ciudadanía. La situación repercute
directamente en los pacientes de una manera inmediata, como mínimo, en dos aspectos: esperas e
incertidumbres. Los profesionales sanitarios debemos minimizar el impacto de la
situación sobre los pacientes en la medida de nuestras posibilidades.
domingo, 11 de septiembre de 2011
¿Alguien piensa en "el día después"?
No soy lector de El País (no soy lector de El País desde 1978, o sea que no hay razones ideológicas"recientes" que justifiquen esta decisión), pero a través de la red he accedido al chiste de El Roto del 10 de septiembre. El texto es el siguiente: "Antes hacíamos medicina, ahora gestionamos el gasto sanitario". Este tipo de frases, desde un punto de vista universitario o intelectual, me parecen de "vuelo gallináceo", es decir, de vuelo corto. Gestionar el gasto ha formado parte, siempre, de la práctica de la medicina. La medicina de la opulencia es pornográfica e injusta. Un médico que no "gestiona el gasto" es un empleado o un inconsciente.
Ahora debemos poner más énfasis en la gestión del gasto porque nos hemos dado cuenta que hemos diseñado un sistema sanitario "perfecto" pero que tiene un pequeño inconveniente, no podemos pagarlo. Resolver este dilema requiere asumir el significado de ciertas palabras. Hay palabras que asustan y una de ellas es "priorizar". Priorizar ha formado parte de la esencia de la práctica clínica. Pero ahora parece que nos asusta tener que tomar decisiones.
La segunda palabra clave es "sacrificio". En situaciones difíciles las sociedades deben hacer sacrificios para superar estos escollos. Thomas Friedman lo explica muy bien en un artículo en NY Times del pasado 6 de septiembre. Los políticos evitan la palabra "sacrificio" cuando exponen sus soluciones a la crisis.
El problema de los "sacrificios" es que, a veces, tienen nombres de personas. Eufemísticamente estos "sacrificios humanos" se conocen con el nombre de "efectos colaterales". Es cierto, habrá efectos colaterales que se identificarán con nombres. Habrá que ayudarles (no todo el mundo está de acuerdo, pero yo creo que hay que ayudar al que ha perdido el paso). Pero, hay que pensar en "el día después". ¿Qué haremos mientras dure esta situación de crisis? ¿En qué situación estaremos cuando salgamos del túnel (siempre se ha salido de todos los túneles!!!!!)?
El problema más grave creo que reside en el hecho de que hay pocas evidencias de núcleos de pensamiento alrededor del "día después".
De la situación actual saldremos con más o menos cicatrices. Pero, ¿qué haremos el día después?
Hay que hablar de terciarismo, de urgencias, de enfermedades crónicas, del futuro de la atención primaria, de la relación entre la atención primaria y la atención especializada (¿tiene sentido esta división?)... y hay que hablar de estos temas con mentalidad de "el día después" no con mentalidad del siglo pasado.
Ya está bien discutir el presente.... pero ¿ alguien se ocupa del día después?
Ahora debemos poner más énfasis en la gestión del gasto porque nos hemos dado cuenta que hemos diseñado un sistema sanitario "perfecto" pero que tiene un pequeño inconveniente, no podemos pagarlo. Resolver este dilema requiere asumir el significado de ciertas palabras. Hay palabras que asustan y una de ellas es "priorizar". Priorizar ha formado parte de la esencia de la práctica clínica. Pero ahora parece que nos asusta tener que tomar decisiones.
La segunda palabra clave es "sacrificio". En situaciones difíciles las sociedades deben hacer sacrificios para superar estos escollos. Thomas Friedman lo explica muy bien en un artículo en NY Times del pasado 6 de septiembre. Los políticos evitan la palabra "sacrificio" cuando exponen sus soluciones a la crisis.
El problema de los "sacrificios" es que, a veces, tienen nombres de personas. Eufemísticamente estos "sacrificios humanos" se conocen con el nombre de "efectos colaterales". Es cierto, habrá efectos colaterales que se identificarán con nombres. Habrá que ayudarles (no todo el mundo está de acuerdo, pero yo creo que hay que ayudar al que ha perdido el paso). Pero, hay que pensar en "el día después". ¿Qué haremos mientras dure esta situación de crisis? ¿En qué situación estaremos cuando salgamos del túnel (siempre se ha salido de todos los túneles!!!!!)?
El problema más grave creo que reside en el hecho de que hay pocas evidencias de núcleos de pensamiento alrededor del "día después".
De la situación actual saldremos con más o menos cicatrices. Pero, ¿qué haremos el día después?
Hay que hablar de terciarismo, de urgencias, de enfermedades crónicas, del futuro de la atención primaria, de la relación entre la atención primaria y la atención especializada (¿tiene sentido esta división?)... y hay que hablar de estos temas con mentalidad de "el día después" no con mentalidad del siglo pasado.
Ya está bien discutir el presente.... pero ¿ alguien se ocupa del día después?
lunes, 5 de septiembre de 2011
Pacientes en la red
La empresa Rusell Herder, dedicada a la prospectiva de mercados ha publicado un breve informe sobre el uso de internet que hacen los ciudadanos en temas relacionados con la salud: Seeking Social Solace. How Patients Use Social Media to Disclose Medical Diagnoses Online. Algunos de los puntos que me han interesado son los siguientes:
- El 80% de los usuarios de internet realizan búsquedas relacionadas con la salud.
- El 51% de los comentarios se hacen en blogs
- Se hacen más comentarios en días laborables (se supone que los comentarios se hacen inmediatamente después del diagnóstico.
- Los temas que se comparten con más frecuencia son los relacionados con el impacto de la enfermedad (o simplemente la necesidad de expresarse) que los que se refieren a aspectos técnicos.
Los temas más frecuentes son:
- Cáncer (40%)
- Diabetes (16%)
- Fatiga crónica (10%)
- Artritis (7%)
- Déficit de atención e hiperactividad (7%)
- Asma (5%)
- SIDA (5%)
- Enfermedades de transmisión sexual (5%)
- Enfermedades cardíacas (2%)
- Epilepsia (2%)
- Alzheimer (1%)
La frecuencia de consultas no se relaciona exactamente con la frecuencia de las enfermedades. Tema para darle un par de vueltas.
¿Qué deben hacer las organizaciones sanitarias?
Las organizaciones sanitarias deben plantearse los contenidos que ofrecen en la red y la accesibilidad a los mismos. La pregunta importante es "ofrezco lo que tengo" o "ofrezco lo que se necesita"
- Proveer el tipo de contenidos que se solicitan (por si el paciente desea utilizarlos)
- Garantizar el acceso cuando se necesita (inmediatamente después del diagnóstico)
- Reforzar y capacitar las redes de soporte.
- Cuidar lo que se dice y, sobre todo, la manera como se dice.
- Ocuparse de proveer contenidos sobre problemas clínicos muy frecuentes pero con poco impacto relativo en la red (como por ejemplo el cáncer de próstata o el cáncer de pulmón).
- Tener claros los límites en la relación entre pacientes y profesionales en la red.
Los dos últimos puntos me parece interesantes. Las organizaciones sanitarias sensibles a los problemas de los pacientes podrían generar contenidos en temas relevantes y pobremente tratados en la red. Esta es una forma de centrar la atención en las necesidades de los pacientes.
Por otra parte, un tema que debe pensarse con calma es el grado de relación en la red de los pacientes con los médicos y los profesionales sanitarios que les atienden. Aquí pueden plantearse problemas éticos alrededor de la confidencialidad o de sesgos en el abordaje de los problemas clínicos.
La Dra. Keely Kolmes es una psicóloga de San Francisco que trabaja intensamente en los aspectos éticos de la relación a través de internet entre los pacientes y los profesionales que les atienden. En este documento dirigido a los pacientes deja clara su posición al respecto: My Private Practice Social Media Policy. Además, ofrece una buena recopilación de artículos sobre el tema.
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