domingo, 29 de enero de 2012

¿El "Pay for performance" es una buena alternativa?

Desde hace años se discuten las ventajas e inconvenientes del "pay for performance". De entrada parece razonable pagar "por lo que haces" (o menor aún, pagar "por lo que haces bien"). Pero no todo el mundo lo ve de la misma manera.

El el número de enero-febrero de la revista Harvard Business Review, Bruno S. Frey y Margit Osterloh cuestionan los beneficios del "pay for performance": "Stop Tying Pay to Performance". Estos son algunos de sus motivos:
  1. Las situaciones cambian muy deprisa, por lo que se hace difícil fijar objetivos "rígidos".
  2. Los profesionales pierden mucho tiempo para "adpatar" sus resultados a los objetivos.
  3. Los profesionales se fijan únicamente en los objetivos (esto pasa cuando se identifican, por ejemplo, intervenciones quirúrgicas "preferentes" en lo que se refiere al tiempo de garantía para la realización de la operación: las patologías que´no están en la lista puede que se resientan y que acumulen retrasos).
  4. El "pay for performance" desplaza la motivación intrínseca.
Las personas no trabajamos únicamente por dinero. Los retos o los trabajos que merecen la pena son buenos estímulos. La clave está en la selección del personal (hay que evitar a los que sólo están dispuestos a trabajr por dinero) y a promover una valoración global del desempeño del profesional. Es dudoso que la retribución variable motive a los empleados públicos.

La motivación intrínseca es necesaria para:
  • Actividades creativas.
  • Problemas que implican múltiples actvidades.
  • Transferencia del conocimiento tácito.
Esta visión no es contradictoria con la de Porter cuando habla de resultados (en el sentido de incrementar valor) o de la necesidad de interesarnos por los servicios más que por los productos.

domingo, 22 de enero de 2012

Más "p" para la Medicina 4P

Hace dos o tres años se hablaba con interés de la "medicina 4P" para definir los rasgos de la medicina del futuro: predictiva, personalizada, preventiva y participativa. El European Institute for System Biology & Medicine  (EISBM) se interesa por estos temas.

En aquel momento, en una entrada del blog, propuse dos nuevas P: política y productividad. Las dos nuevas "p" se referían a la dimensión comunitaria y a la sostenibilidad.

En el NEJM de esta semana aparece una nueva P: precisión (Preparing for Precision Medicine). La biologia molucular cambiará la clasificación de las enfermedades y las estrategias de tratamiento. La precisión del tratamiento va más allá de la personalización, en el sentido de más profundización en las características de la enfermedad y, por lo tanto, en el diseño del tratamiento.

Nadie va a poder negar que estamos ante cambios profundos en los contenidos de las profesiones sanitarias y las relaciones y dependencias entre ellas, las relaciones con los pacientes y la imperiosa necesidad de adaptar las instituciones sanitarias para dar respuesta a estos cambios (especialmente en lo que se refiere a la sostenibilidad). ¿Aparecerán más "p"? ¿"Privada", por ejemplo?

jueves, 12 de enero de 2012

Prof. Albert Oriol Bosch


Ayer asistí a la entrega de los premios a la calidad en sanidad que anualmente organiza la Fundación Abedís Donabedian.

El premio "Homenot" se concedió al profesor Albert Oriol Bosch y a la Dra Angela Coulter. Tal como señala la FAD en su pàgina web: "El calificativo de HOMENOT lo utiliza el insigne escritor Josep Pla (1897-1981) para significar a una persona de carácter especial y de marcado carisma". El profesor Albert Oriol ha sido catedrático de Endocrinología experimental, decano, director general y director del Institut d'Estudis de la Salut, entre otros múltiples cargos públicos. Siempre ha mostrado un interés por lo reflexión profunda alrededor del ejercicio profesional y la formación médica (es el Presidente de la Fundación Educación Médica).

Mi primer contacto con el profesor Albert Oriol fue un dia del mes de julio de 1971 cuando asistí a una de sus clases que servía como prueba de selección para acceder a la Facultad de Medicina, de la Universitat Autònoma de Barcelona (aquel año las pruebas de acceso consistían en asistir a cinco clases y resumir sus contenidos, además de responder a un examen test sobre la misma). El Prof. Albert Oriol habló del circuito de retroalimentación negativo (el circuito del water, dijo). Desde entonces he tenido contactos más o menos frecuentes con el prof. Albert Oriol, però nunca he tenido relaciones laborales o académicas formales con él. Sin embargo, cada vez que hablas con él aprendes: un libro, un comentario, una sugerencia... Los maestros de verdad tienen muchos más alumnos de los que ellos se creen.

En estos actos sociales de entrega de premios suelen repetirse discursos rutinarios. Pero en este caso quiero resaltar dos ideas que me interesaron. Albert Oriol, en el discurso de agradecimiento insistió en un hecho fundamental: si alguna persona alcanza méritos que generan reconocimiento debe aceptar que raramente lo ha conseguido solo. Y Albert Oriol reconoció a la família, a los maestros, a los alumnos y a los amigos. El Alcalde de Barcelona, Dr. Xavier Trías, hizo un buen discuros en el que resaltó tres cualidades del Prof. Albert Oriol:
  • Conocimiento (conocimiento científico y humanístico).
  • Actitud
  • Sentido del humor.
Al final el prof. Albert Oriol dijo que aprovechaba el acto para "despedirse de la vida pública". Espero (deseo) que sea unamentira piadosa.


El otro "homenot" fue la profesora Angela Coulter (en este caso la feminización del aprelativo "homenot", en catalán, no es políticamente correcta). La Prof. Coulter hizo un discurso breve, muy centrado en el paciente. Destacó tres titulares:
  1. Los pacientes pueden hacer más para ayudar a los pacientes a "ayudarse a sí mismos".
  2. Los pacientes toman decisiones sobre sí mismos de una manera efectiva.
  3. Los pacientes juegan un papel clave en la mejora de la calidad.
Dos buenos ejemplos.

sábado, 7 de enero de 2012

Nil Nimis

Nil Nimis és un aforismo griego que prodría traducirse por "De nada demasiado". Hacer más no significa (necesariamente) "mejor". El NY Times publica un breve artículo en el que pone de manifiesto que la práctica sistemática del PSA para detectar cáncer de próstata no salva vidas y que los tratamiento agresivos pueden causar efectos secundarios graves (incontinencia, impotencia...). Este es un tema que lleva años debatiéndose. Sin síntomas, sin factores de riesgo familiares... tomé hace años la decisión de no hacerme análisis para medir el PSA.

El PSA puede ser un ejemplo de "buena intención equivocada" (aunque de pequeño me decían que "el infierno está lleno de buenas intenciones"). En NY Times publican otro ejemplo de "buenas intenciones" con resultados nefastos. El gobierno americano deja de subvencionar la producción de combustible a partir de alimentos (etanol a partir de maíz). Una batalla ecologista (la de los biocombustibles) que ha encarecido el precio de alimentos básicos y ha aumentado la hambruna en los países más pobres. Otra vez, Nil Nimis.

Pero volviendo al PSA, es muy interesante la lectura del libro de HG Welch titulado Overdiagnosed. (En el apunte del 8 de diciembre ya hice algunos comentarios sobre este libro)

Algunos puntos interesantes:
  • El diagnóstico precoz (en un paciente asintomáico) es un arma de doble filo.
  • En ocasiones el diagnóstico precoz de basa en cambios en la definición del límite de "normalidad": osteoporosis, colesterol, hipertensión...
  • El incremento en el número de diagnósticos de algún tipo de cáncer (como el cáncer de tiroides) no reduce la mortalidad (que se mantiene estable a pesar del incremento de casos).
  • Al hacer cribaje se maximizan los beneficios y se minimizan los riesgos (o las consecuencias no deseables).
  • Epidemia de "incidentalomas" (= hallazgos casuales a medida que las herramientas exploratorias son más finas y precisas, especialmente en el caso de la TAC torácica).
  • Para descartar cualquier impacto negativo de los "incidentalomas" se inicia una "cascada de exploraciones" que no puede tener fin.
  • No hay denuncias por exceso de exploraciones, en todo caso hay más denuncias por no haber realizado unas determinadas exploraciones que, supuestamente, han llevado al error diagnóstico (o a la falta de diagnóstico precoz).
  • El hecho de no encontrar nada patológico en una exploración puede sugerir al paciente una sensación de falsa inmunidad ante la enfermedad (la ausencia de un determinado gen relacinado con el cáncer de pulmón puede justificar el mantenimiento del hábito tabáquico p. 132)
Nil Nimis. La mirada escéptica de Welch no debe hacernos olvidar que ante la presencia de síntomas, cuanto antes lleguemos al diagnóstico siempre será mejor para el paciente. La prudencia de centrarse en la búsqueda de procesos patológicos en pacientes asintomáticos. Por cierto, el sobrediagnóstico suele llevar al sobretratamiento y a la realización de exploraciones y visitas (y por lo tanto no está exento de intereses económicos). 

jueves, 5 de enero de 2012

Menos camas y más caras

A veces cuesta encontrar la buena información disponible en las págnias web de las administraciones sanitarias (quizás se deba a que hay demasiado 1.0 y poco 2.0 en estos portales). Regularmente el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya publica el EESRI (Información estdística de la asistencia hospitalaria, en esta ocasión con datos correspondientes a 2009).

Algunos datos del estudio comparando la situación 1992-2009 (tablas 7 y 8 del informe EESRI ):
  • El número total de camas no ha cambiado. Se dispone de alredededor de 30.000 camas en total.
  • Han disminuido las camas de agudos: del 66% en 1992 al 57% en 2009 (el incremento se ha centrado en las camas de convalescencia/larga estancia, del ámbito sociosanitario).
  • Los costes han aumentado un 250%
  • La actividad ha aumentado un 25% en los hospitales de agudos.
  • La estancia media ha pasado de 8,1 a 5,46 días.
En la Tabla 10 hay más información que llama la atención:
  • Cataluña dispone de menos camas por 1000 habitantes (2.4 camas/1000 hab) que todos los países europeos excepto Turquía (2,3) y Finlandia (2,9).
  • La estancia media en Cataluña es de 5,5 días (en Finlandia es de 3,9 días).
  • Alemania y Austria disponen de más del doble de camas que Cataluña.
  • En Cataluña se dan 12.347 altas/100.000 hab, pràcticamente la mitad que en Alemania (20.681) o Austria (26.677)
En definitiva, en nuestro medio disponemos de menos camas de agudos (la cifra real debe ser menor de las poco más de 17.000 camas identificadas dado que hay cierres en períodos vacacionales o durante los fines de semana). No hay cifras exactas, pero en estos momentos el número de camas de agudos "utilizadas" realmente podría ser de unas 15.000. En estas camas se hace más actividad, a un coste muy elevado.

La pregunta clave: ¿es sostenible la posición que mantiene que hay que cerrar camas hospitalarias? ¿Cuántas más? ¿Unas cuántas en cada centro?

Quizás el problema no está en el número total de camas sinó en la distribución (se han abierto o ampliado centros en detrimento de otros de mayor volumen). La desconcentración mejora, algo, los servicios, pero seguramente aumenta los costes. Además, esta desconcentración no resuleve las necesidades de servicios complejos, que deben existir igualmente.

En momentos difíciles no es suficiente con reducir el número de camas (en la práctica ya se han reducido significativamente). La mejora de la eficiencia pasa por concentrar servicios y por identificar claramente el nivel de resolución de cada centro (no es sostenible que todos los hospitales "lo hagan todo"). Y los hospitales debe ajustarse a estas circunstancias a través de organizaciones que estén pendientes del servicio que proporcionan y de los resultados.

El problema no está en el número de camas, el problema está en lo que cuestan.