Apuntes sobre cronicidad

Para hablar de la vida hay que ir a la calle. Por suerte puedeo ir a la calle a menudo. En las últimas semanas he tenido ocasión de participar en el seguimiento de diversos programas de atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Primera observación: para algunos parece que esto de la "cronicidad" es un problema que se ha descubierto recientemente. Afortunadamente desde hace muchos años muchos profesionales se han ocupado (y bien) de la atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Ahora este problema ha "subido posiciones" en las agendas de los decisores. Perfecto.

Algunos problemas comunes detectados:

• Programas "reactivos" que dan respuesta a los pacientes que acceden al centro (pocos programas "proactivos" que identifican los pacientes candidatos a recibir la atención).
• Atención indegrada: ???
• Programas basados en personas más que en la "organización". Es difícil empezar de otra manera, pero mantener un programa únicamente por el interés de personas lo hace muy vulnerable (fatiga, cambios de lugar de trabajo, aburrimiento... de los profesionales implicados)
• Impacto muy elevado en un grupo pequeño de pacientes, por lo que el impacto en el conjunto del sistema es escaso.
• Evaluación parcial, precaria y más centrada en el proceso (número de visitas, satisfacción...) que en los resultados de salud (leer a Porter es imprescindible).
• Se da papel a enfermería, pero sin "poder" (citar a un paciente sin pedir permiso, cambiar tratamientos protocolizados, pedir interconsultas...)
• Los programas de atención a pacientes crónicos se "incrustan" en el hospital sin cambiar demasiado la organización.
• Poco (o nula) tecnología para gestionar los programas.
• Cobertura de "horario comercial" de manera que las noches y fines de semana quedan bajo la responsabilidad de los dispositivos habituales, generalment no integrados en el programa de atención a los pacientes con enfermedades crónicas.

Algunas soluciones para mejorar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas puede deducirse automáticamente del enunciado de los problemas. Sin embargo, quisiera apuntar un par de temas que implican una transformación del hospital.

1. En algunos hospitales se desarrollan experiencias incipientes para promover la valoración geriátrica en los servicios de urgencias. La estancia en un servicio de urgencias puede echar al traste todo un plan terapéutico: cambios de medicación, estancias prolongadas, exploraciones innecesarias...En el Mount Sinai Hospital de Nueva York han creado un servicio de urgencias especial para personas mayores y con enfermedades crónicas. Puede parecer exagerado, pero apunta una posible dirección. (Un paréntesis... crear demasiadas estructuras "especializadas" tiene muchos riesgos y, en el caso de la atención geriátrica, a mi me preocuparía que se crearan "servicios de urgencias para mayores y crónicos" que fueran "servicios de segunda divisiópn").

2. Hay que cambiar la organización de las unidades de hospitalización que reciben pacientes con enfermedades crónicas. Los pacientes deberían ingresar en un lugar o en otro del hospital en función de sus necesidades, no en función de la especialidad o de la disponibilidad de camas. Esto no es ninguna novedad. En las unidades de cuidados intensivos o en neonatología los pacientes ingresan en función de unas necesidades no de la especialidad o la patología específica. ¿Por que los pacientes con una agudización de su proceso crónico no pueden ingresar en unidades específicas adaptadas a sus necesidades? En la mayor parte de los casos los pacientes necesitan más "cuidados" que "tratamientos" (curar). La responsabilidad de estas unidades en las que se necesitan más cuidados que tratamientos debería secaer en enfermeras preparadas con el soporte de médicos consultores. Esto no es incompatible, en absoluto, con el hecho que los pacientes graves, sin diagnóstico o que requieren intervenciones específicas (por ejemplo, ventilación no invasiva) ingresen en unidades medicalizadas (convencionales). Flexibilidad y adaptación a las necesidades de los pacientes.

Difícilmente se mejorará la atención a los pacientes con enfermedades crónicas si no se producen cambios en profundidad en la organización del hospital.

2010: ¿Retorno a Alma-Ata?

El 24 de noviembre un grupo de médicos de familia de Cataluña manifestaron sus inquietudies sobre sobre los problemas de la Atención Primaria, en el marco del Forum Català d'Atenció Primària (FoCAP). El pasado 24 de diciembre, los miembros de la FoCAP hicieron pública la carta remitida a la Consellera de Salut, en la que concretaban sus inquietudes (esta es la traducción que he hecho de la carta). En resumen, los principales problemas de la Atención Primaria pueden sintetizarse en:

• Reconocimiento de las habilidades y conocimientos específicos de las enfermeras de Atención Primaria en los concursos/oposiciones y en los baremos de las bolsas de trabajo.
• Gestión de la Atención Primaria separada de la gestión hospitalaria.
• Plan de "desburocratización" de la consulta de Atención Primaria.
• Garantizar el acceso a la visita especializada y a las pruebas complementarias solicitadas por los médicos de Atención Primaria en menos de 15 días.
• Suspender la aplicación del plan de cribaje de cáncer colo-rectal de la manera que se ha planteado actualmente en Cataluña (en el que participan activamente los hospitales y las farmacias, además de la Atención Primaria).

Conozco a muchos de los cuatrocientos adheridos a la FoCAP, y los conozco desde hace tiempo, por lo que no tengo ninguna duda de su profesionalidad y competencia. El malestar que traduce el documento no puede banalizarse. Además, tal como me hacía notar una médico de familia, desde el hospital muchos colegas no son nada respetuosos con el trabajo de los profesionales de la Atención Primaria (habría que publicar algunos textos de los mensajes que se reciben en la AP desde el hospital).

Sin embargo, de la lectura de los distintos documentos relacionados con la FoCAP, me han asaltado algunas dudas. Los cinco puntos que señalan en la carta a la Consejera pueden ser (o no) buenos ejemplos de los problemas de la Atención Primaria. Pero la primera duda que se asalta es referente a si la solución de estos problemas tendría un impacto significativo inmediato sobre la atención a los pacientes. No tengo la menor duda que todas las propuestas de la FoCAP están dirigidas a mejorar la atención de los pacientes, pero me da la impresión que se proponen medidas "para los pacientes, pero sin los pacientes". De entrada encuentro a faltar un marco general que defina ¿qué significa en estos momentos "atención centrada en las necesidades de los pacientes"? Me cuesta pensar que, por ejemplo, la "fragmentación" de la atención favorezca el foco de la atención en las necesidades de los pacientes.

En el documento se habla de profesionales y de organización, pero muy poco de los problemas de los pacientes: atención urgente, atención a los pacientes con enfermedades crónicas, circuitos rápidos de diagnóstico del cáncer, atención domiciliaria, rehabilitación, atención a la dependencia, cuidados paliativos y cuidados sociosanitarios, movilidad de la población, internet, exigencia en la calidad de los servicios, valoración del tiempo de espera, tolerancia al error.... Creo que todos estos grupos de problemas han cambiado profundamente en los últimos años y que no pueden resolverse exclusivamente desde la perspectiva de la atención primaria tal como se ha entendido hasta ahora.

Es muy subjetivo, lo reconozco, pero el manifiesto me recuerda el Retorno a Brideshead, basada en la novela homónima de Evelyn Waugh, que fue el origen de una prestigiosa serie televisiva el 1981 (que se ha convertido en una serie de culto para muchos expertos) y posteriormente de una adaptación cinematográfica (menos afortunada). En ocasiones el retorno a los orígenes, aunque contenga una fuerte dosis de nostalgia, puede ser útil para encontrar la respuesta a los problemas. Pero la mirada retrospectiva, a veces, también es muy traidora. Juzgar el pasado con los criterios del presente, dejando de lado que es poco riguroso, es una fuente de sesgos peligrosos.

En definitiva, una posible pregunta en relación al manifuesto se refiere a si la solución está en el retorno a los orígenes. Tengo algunos cuestiones particulares sobre los cinco puntos expuestos, antes de responder a esta cuestión.

• Nadie puede estar en contra de la consideración de papel de enfermería y de la valoración de las habilidades y conocimientos sobre atención primaria (es inaceptable pensar que la actividad en la atención primaria puede ser, sin más, el final del recorrido profesional de las enfemeras del hospital). Pero a mi me cuesta mucho concretar "¿cómo se hace?". Más especialización (más fragmentación) me parece que será difícil de gestionar en la práctica, especialmente en los equipos pequeños. Por otra parte, se debería responder a otra pregunta: ¿hay una sola "¿enfermería de Atención Primaria?", ¿qué pasa con pediatría, geriatría o las matronas?. Me parece que la solución es más compleja que esta simple toma de posición en relación con las oposiciones o a los concursos para obtener una plaza en propiedad (quizás el problema está en las "plazas en propiedad" o en la manera que tienen las organizaciones de facilitar la adaptación de sus profesionales a otras competencias).
• Gestión separada de la hospitalaria. Fragmentar no es eficiente y, además, no necesariamente puede satisfacer a los profesionales. La gestión "separada" consolida una estructura no asistencial sin garantizar el impacto real sobre el paciente. Si el problema es que se necesita más dinero hay que identificar las fuentes: ¿menos dinero para el hospital y más para la AP?, ¿más dinero a partir de una mejora en la eficiencia (aunque separados es difícil ser más eficientes)?, ¿más dinero para sanidad (con el PIB que tenemos y en tiempos de crisis)?. Una cosa es hablar de "gestión separada" y otra cosa es hablar de la gestión autónoma de los equipos de atención primaria (o algo parecido a las direcciones clínicas hospitalarias), pero me da la impresión que la gestión separada se refiere a la fragmentación de los presupuestos y no, necesariamente, a la autonomía de los profesionales.
• Si, sin palitivos, a la "desburocratización", pero hay que definirla. ¿Qué actividades son burocráticas....? ¿...la gestión de las bajas laborales, por ejemplo? En alguna ocasión en los hospitales han considerado erróneamente que el "alta hospitalaria" era un proceso burocrático, cuando es un proceso asistencial clave (el 18% de los errores se produce alrededor del proceso del alta).
• Las derivaciones en menos de 15 días, pero, ¿por qué tanto o tan poco?. Naturalmente es importante la reducción del tiempo de derivación, pero primero hay que plantearlo con espíritu crítico respecto a las derivaciones actuales: por exceso y por defecto... Hay pacientes que se beneficiaría de la valoración por parte de un especialista y no son derivados (quizás porqué no se identifican correctamente?). Por ejemplo, el 23% de los pacientes que ingresaron por agudización de la EPOC manifestaron que ningún médico era el responsable de la atención de la patología respiratoria.
• Suspender el plan de cribaje del cáncer colo-rectal. Me sorprende esta posición tan concreta. Me parece que se confunde el circuito con la toma de decisiones. El circuito puede ser muy diverso, siempre que no excluya de la toma de decisiones al equipo de atención primaria. Quizás, en este caso (como en muchos otros), la opinión del paciente no sería tan reacia a remitir unas muestras de heces a su farmacia más próxima (pero no estoy seguro y reconozco que lo más fácil es preguntarlo).

Naturalmente no voy a proponer ninguna solución al "malestar de la Atención Primaria", pero me da la impresión que en esta posición descrita planea la Declaración de Alma-Ata (que por cierto, hace treinta y un años, fue un revulsivo incuestionable). Es como una especie de Retorno a Alma-Ata. No tengo ni idea por donde circula el futuro de las organizaciones sanitarias: la reforma de Obama, Boston, California, los paises escandinavos... los países emergentes (la India o China). No tengo ni idea, pero me da la impresión que no empezaría a buscar el futuro alrededor de la noble capital del Kazajistán.

¿Cómo pensamos los médicos?

El Dr. Jerome Groopman es autor de dos libros magníficos:














Groopman constata que la manera de pensar de los médicos, especialmente de los médicos en formación, carece de suficiente visión amplia y es poco prounda.

Los médicos piensan y actúan al mismo tiempo por lo que a lo largo de la formación adquieren "patrones" que permiten respuestas rápidas. Los médicos deben tomar decisiones en condiciones en las que hay presión en el tiempo (prisas) e incertidumbre. Esto conduce a errores por tres motivos básicos:

1. Anclaje: centrarse en el primer punto de información sin considerar los datos siguientes. Los médicos intrrumpen al paciente a los 8 segundos que ha empezado a hablar.
2. Disponibilidad: usas lo que tienes más a mano. En el marco de una epidemia de gastroenteritis es fácil que pase desapercibida una apendicitis.
3. Acción: funcionamos por estereotipos.

Algunos puntos interesantes:

• La tecnología s útil si es complementaria y no substitutiva.
• Hay herramientas útiles que pueden tener efectos adversos inesperados: el checklist es muy útil para realizar procedimientos correctamente, pero limita la apertura mental (puede actuar como un anclaje).
• Las enfermeras piensa de una manera distinta a los médico porque dedican más tiempo al contacto directo con el paciente. Cuando las enfermeras están muy ocupadas piensan de una manera muy similar a los médicos.
• Las diferencia culturales pueden tener un impacto importante en la comunicación.

El libro negro de los hospitales...franceses

Hay libros que se leen de un tirón. Esto es lo que me ha ocurrido con el libro titulado Le livre noir des hôpitaux, de tres periodistas franceses del semanario Le point (F. Malye, P. Houdarty J.Vincent). Estos periodistas publican desde 1995 informaciones sanitarias, como el Palmarés anual de los mejores hospitales franceses.

Al analizar la situación de los hospitales franceses destacan estos puntos (según el ordende los capítulos):

1. Precariedad laboral. La distribución de médicos no es homogénea y en muchas zonas deben contratar "interinos" (los autores les llaman "mercenarios") a través de empresas especializadas.


2. Efectos adversos. No hay cultura de la seguridad clínica. Una parte de los efectos adversos se relaciona con problemas organizativos. No se aborda adecuadamente el problema de la infección nosocomial (limpieza, esterilización, prácticas clínicas eficaces como el lavado de manos...)


3. Se presta pooca atención a los médicos enfermos.


4. Poca transperencia en los resultados. No se puede acceder fácilmente a las cifras de mortalidad por centro...


5. Todos los hospitales no pueden hacerlo todo. Se pone en evidencia el impacto del volumen de actividad y los resultados. Los autores ponen de manifiesto que muchos centros tienen una actividad quirúrgica insuficiente para garantizar la calidad. Se da la paradoja del interés por la cirugía (aunque el volumen sea insuficiente) y el poco interés por la geriatria (aunque en la comunidad donde se ubica el centro sea la necesidad más importante).


6. Respuesta a los efectos adversos. La poca cultura sobre la seguridad clínica también se traduce en malas respuestas ante accidentes o errores evidentes.


7. Gestión. Hay un alto grado de recambio de gestores, por lo que hay pocos planes estratégicos a medio/largo plazo, No se aborda el problema de la productividad de los centros. El tiempo de trabajo médico no se refiere únicamente a la presencia, hay que considerar la actividad realizada. La actividad podría ser teóricamente mayor dado que una parte muy importante de los recusos (muy caros) están infrautilizados (quirófanos...). Los autores sostienen que en los hospitales "los médicos hacen lo que quieren".
8. Déficit económico: por mala previsión del desarrollo de la competencia de los hospitales privados, mala gestión de las sustituciones, mala planificación de obras o, directamente, por malversación por parte de los directivos...


9. Enfermería. No se reconoce el trabajo de enfermería. Por otra parte consideran que no es buena la separación de las cadenas de mando entre médicos y enfermeras.


10. Salarios: el poroblema de la actividad privada dentro de los hospitals publicos. Este problema es característico de la organización sanitaria francesa, pero pone de manifiesto el problema de los salarios.

En fin, los autores se refieren a los hospitales franceses...

Fisioterapia Respiratoria Siglo XXI

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha pomovido una jornada de trabajo titulada: FISIOTERAPIA RESPIRATORIA en ESPAÑA: retos para el Siglo XXI. He participado en la mesa redonda inicial:

10:15 a 11:30h Mesa redonda: Fisioterapia Respiratoria: retos
para el siglo XXI
Moderador: Jordi Vilaró
Ponentes: DF. Sonia Souto, DF. Alba Ramírez, DF. Rosa Cabarcos
Dr. Luís Puente Maestu, Dr. Josep Roca, Dr. Joan Escarrabill,

Las exposiciones han sido muy interesantes. Se necesitan fisioterapeutas respiratorios (pero, ¿cuántos?, ¿con qué cartera de servicios?) y queda claro que el futuro de los fisioterapeutas respiratorios no puede desligarse del futuro de otras profesiones sanitarias (neumólogos, enfermeras...) y del desarrollo tecnológico. Mi aportación a la mesa puede descargarse en Slideshare.

Como en muchas otras cosas, al final no encuentro la respuesta para una pregunta clave: Si la rehabilitación respiratoria aporta inumerables beneficios a los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas (y por lo tanto, si el papel del fisioterapeuta es tan importante), ¿por qué no se ha desarrollado de una manera significativa en nuestro país?

Cuatro ideas al respecto:

• Máximos frente a evolución acumulativa

Quizás los planteamientos de los programas de rehabilitación respiratorias se han diseñado desde la perspectiva de "máximos", con unos requisitos que pocos podían alacanzar. Se ha infravalorado el papel de otros profesionales o de actividades físicas realizadas en ámbitos no sanitarios (gimnasios, por ejemplo). En general creo que se ha hecho poco émfasis en el ejercicio físico habitual y relacionado con las actividades de la vida cotidiana.

Tal como sugiere Richard Dawkins en El relojero ciego es mejor ver sombras que ser ciego. Quizás es más realista plantear la evolución acumulativa.

• Dependencia jerárquica del fisioterapeuta

Un tema que plantea conflictos es establcer la dependencia del fisioterapeuta. Los médicos especialistas en Medicina Fíisica y Rehabilitación acaban siendo quienes deciden la derivación al fisioterapeuta de los pacientes con patología respiratòria. Es absurdo que el neumólogo o el cirujano torácico necesiten un intermediario para derivar al paciente al fisioterapeuta.

En los pacientes ingresados en el hospital el problema se plantea cuando otras especialidades (por ejemplo las especialidades quirúrgicas) requieren los servicios del fisioterapeuta. No tengo la solución al problema, pero en los hospitales creo que los pacientes con problemas respiratorios están infravalorados. Quizás podría crearse una especie de "Grupo multidisciplinar de soporte a los pacientes ingresados con problemas respiratorios". El fisioterapeuta haría el triage i decidiría si el paciente requiere valoración por parte del neumólogo o del rehabilitador, o si puede hacerse cargo de sus cuidados directamente el fisioterapeuta (el triage en la puerta de urgencias funciona más o menos así).

Por otra parte, sorprende las reticencias de algunos fisioterapeutas al trabajo en equipo. Trabajo en equipo si, pero con fronteras claras para que no haya intrusos en el trabajo del fisioterapeuta, es lo que parece decir un escrito del Col·legi de Fisioterapeutes de Cataluña.

• Resultados

Uno de los retos de los fisioterapeutas respiratorios es producir resultados basados en evidencias. Pesan muchos las escuelas basadas en la "experiencia".

También es preciso producir resultados sobre el matenimiento de los beneficios de la fisioterapia respiratoria en los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. Este aspecto, junto al diseño de programas simples, tiene que ver son la sostenibilidad.

• Limitaciones en la formación

Hay 43 escuelas de fisioterapia en España. La enseñanza de la fisioterapia respiratoria se inscribe en el conjunto del currículum. Hay limitaciones en el acceso a centros con buenos niveles de fisiotrapia respiratoria para garantizar una buena formación. Terrible. Faltan fisioterapeutas y quizás, aunque exista la voluntad, no se podrán formar muchos más.

Mi opción es la que se relaciona con la evolución acumulativa. Primero que haya fisioterapia respiratoria de calidad en los centros de referencia y a partir de aquí la diseminación.

Triage

El papel de las enfermeras en el triage de los servicios de urgencias parece fuera de dudas. Desde hace años hay estudios que demuestran los buenos resultados de un triage dirigido por enfermeras.

Sin embargo, hay colegas que parece que tienen poco trabajo pues dedican su tiempo a cuestionar lo obvio. Hoy he vuelto a verme implicado en el debate sobre si las enfermeras pueden hacer o no el triage en urgencias. No estoy dispuesto a hacer más debates.

Sólo un ejemplo. Una enfermera trabaja en el turno de noche de un servicio quirúrgico (o médico, da igual). A las cuatro de la madrugada uno de sus pacientes empeora. Tras unas medidas generales la situación no mejora. La enfermera decide avisar al médico de guardia (o, por el contrario, decide que no hace falta avisarle). ¿Esto no es un triage? Es posible que de la decisión de la enfermera dependan muchas cosas para el paciente. Y nadie se cuestiona este triage. ¿No es más fácil el triage en la puerta de urgencias?

¿Título y/o conocimientos?

El concepto de sindicación de contenidos web y herramientas como Google Reader son de gran utilidad. Mediantes estas ayudas ya no hace falta ir a buscar noticias, las noticias de los temas que te interesan llegan a tu ordenador inmediatamente. A través de este mecanismo recibo las noticias sobre salud de cuatro periódicos: La Vanguardia, El Periódico, Avui y El País. . En este video se explica brevemente como pueden hacerse las sucripciones de contenidos (RSS).



Habitualmente leo La Vanguardia y, ocasionalmente, El Periódico o Avui, pero no soy lector habitual de El País. Gracias a las herramientas web 2.0 he recibido esta noticia de El País, que, de otra manera, me hubiera pasado desapercibida con toda seguridad. Se refiere a la sentencia del Tribunal Supremo desestimando un recurso interpuesto por UGT referente a las funciones de les gerocultores. Concretamente el Tribunal Supremo sentencia que no entra dentro de las funciones de los gerocultores la administración de insulina (o de fármacos subcutáneos como la heparina), entendiendo que, en estos casos, no se trata de una distribución mecánica de fármacos sinó que hay una manipulación previa.

Naturalmente, no entraré en el análisis de la sentencia, hay que organizar la atención según la ley. Sin embargo, el problema de la administración de fármacos (insulina o heparina, por ejemplo) o la realización de procedimientos (como la aspiración de secreciones en pacientes traqueotomizados) por parte de personas sin titulación específica es un problema real. Es una realidad la existencia de más personas dependientes que precisan este tipo de ayudas y al analizar quien puede hacer qué se produce una contradicción. En la mayor parte de los casos, cuando el paciente está en su casa, la administración de fármacos o la aspiración de secreciones la realiza un familiar (con un entrenamiento a veces discutible) o el propio paciente. El problema se plantea cuando el paciente ingresa en un centro socio-sanitario o en una residencia asistida. Los profesionales no sanitarios del centro no pueden realizar estas tareas que antes eran responsabilidad de un familiar.

Este es un debate largo y complejo. Los profesionales de enfermería reclaman su espacio. En el blog únicamente quiero apuntar dos ideas: a) ¿No estaremos medicalizando demasiadas cosas?, b) ¿Cómo lo han resuelto en otros países?

A la primera pregunta mi respuesta es afirmativa. Creo que estamos medicalizando demasiadas cosas. La educación diabetológica ha sido fundamental para el buen control de la enfermedad. Enfermería ha jugado un papel decisivo en este campo. Los familiares y los propios pacientes han aprendido, han aprendido bien, el control de la enfermedad. ¿Otras personas no pueden aprender lo mismo? Además, la oferta de profesionales con título: ¿es suficiente? ¿es profesionalmente gratificante simplemente administrar fármacos? ¿es socialmente rentable el hecho que profesionales cualificados hagan este tipo de actividades? Quizás confundimos demostrar conocimientos con títulos.

Hasta la década de los 90 en muchos países (como por ejemplo en el estado de New York que cita John Bach) estaba prohibido que no profesionales aspiraran secreciones a pacientes traqueotomizados en situación estable y en el domicilio. Esta limitación legislativa constrasta con la amplia experiencia en la ventilación mecánica a domicilio en la que los cuidadores entrenados, o los propios pacientes, manejan la aspiración de secreciones sin ningún problema grave. Se trata de evidencias equivalentes a las del impacto positivo de la educación diabetológica: cuidadores entrenados son capaces de realizar procedimientos simples de una manera adecuada.

En Francia también se ha dado este problema y la respuesta ha sido la formación, según los criterios del decreto “Décret réglementaire n° 99-426 du 27 mai 1999 relatif à l'habilitation à effectuer des aspirations endotrachéales pour une trachéotomie, chez des sujets insuffisants respiratoires chroniques en état stable admis dans des structures non médicalisées ou à domicile”.

La ALLP (Association Lyonnaise de Logistique Posthospitalière) propone una formación reglada para las personas que deben realizar aspiraciones traqueales mediante un programa de 12 horas de clases teóricas y 18 horas de prácticas sobre maniquí y a partir de casos clínicos.

Los contenidos teóricos son los siguientes:

• Nociones básicas sobre las enfermedades respiratorias.
• La traqueotomía.
• La cánula de traqueotomía.
• Los cuidados relacionados con la cánula de traqueotomía.
• La aspiración endotraqueal.
• La técnica.
• El equipo y su mantenimiento.

En una primera aproximación al problema, quizás parace más realista apostar por los conocimientos adquiridos a través de formación reglada, pero...