Apuntes sobre cronicidad

Para hablar de la vida hay que ir a la calle. Por suerte puedeo ir a la calle a menudo. En las últimas semanas he tenido ocasión de participar en el seguimiento de diversos programas de atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Primera observación: para algunos parece que esto de la "cronicidad" es un problema que se ha descubierto recientemente. Afortunadamente desde hace muchos años muchos profesionales se han ocupado (y bien) de la atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Ahora este problema ha "subido posiciones" en las agendas de los decisores. Perfecto.

Algunos problemas comunes detectados:

• Programas "reactivos" que dan respuesta a los pacientes que acceden al centro (pocos programas "proactivos" que identifican los pacientes candidatos a recibir la atención).
• Atención indegrada: ???
• Programas basados en personas más que en la "organización". Es difícil empezar de otra manera, pero mantener un programa únicamente por el interés de personas lo hace muy vulnerable (fatiga, cambios de lugar de trabajo, aburrimiento... de los profesionales implicados)
• Impacto muy elevado en un grupo pequeño de pacientes, por lo que el impacto en el conjunto del sistema es escaso.
• Evaluación parcial, precaria y más centrada en el proceso (número de visitas, satisfacción...) que en los resultados de salud (leer a Porter es imprescindible).
• Se da papel a enfermería, pero sin "poder" (citar a un paciente sin pedir permiso, cambiar tratamientos protocolizados, pedir interconsultas...)
• Los programas de atención a pacientes crónicos se "incrustan" en el hospital sin cambiar demasiado la organización.
• Poco (o nula) tecnología para gestionar los programas.
• Cobertura de "horario comercial" de manera que las noches y fines de semana quedan bajo la responsabilidad de los dispositivos habituales, generalment no integrados en el programa de atención a los pacientes con enfermedades crónicas.

Algunas soluciones para mejorar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas puede deducirse automáticamente del enunciado de los problemas. Sin embargo, quisiera apuntar un par de temas que implican una transformación del hospital.

1. En algunos hospitales se desarrollan experiencias incipientes para promover la valoración geriátrica en los servicios de urgencias. La estancia en un servicio de urgencias puede echar al traste todo un plan terapéutico: cambios de medicación, estancias prolongadas, exploraciones innecesarias...En el Mount Sinai Hospital de Nueva York han creado un servicio de urgencias especial para personas mayores y con enfermedades crónicas. Puede parecer exagerado, pero apunta una posible dirección. (Un paréntesis... crear demasiadas estructuras "especializadas" tiene muchos riesgos y, en el caso de la atención geriátrica, a mi me preocuparía que se crearan "servicios de urgencias para mayores y crónicos" que fueran "servicios de segunda divisiópn").

2. Hay que cambiar la organización de las unidades de hospitalización que reciben pacientes con enfermedades crónicas. Los pacientes deberían ingresar en un lugar o en otro del hospital en función de sus necesidades, no en función de la especialidad o de la disponibilidad de camas. Esto no es ninguna novedad. En las unidades de cuidados intensivos o en neonatología los pacientes ingresan en función de unas necesidades no de la especialidad o la patología específica. ¿Por que los pacientes con una agudización de su proceso crónico no pueden ingresar en unidades específicas adaptadas a sus necesidades? En la mayor parte de los casos los pacientes necesitan más "cuidados" que "tratamientos" (curar). La responsabilidad de estas unidades en las que se necesitan más cuidados que tratamientos debería secaer en enfermeras preparadas con el soporte de médicos consultores. Esto no es incompatible, en absoluto, con el hecho que los pacientes graves, sin diagnóstico o que requieren intervenciones específicas (por ejemplo, ventilación no invasiva) ingresen en unidades medicalizadas (convencionales). Flexibilidad y adaptación a las necesidades de los pacientes.

Difícilmente se mejorará la atención a los pacientes con enfermedades crónicas si no se producen cambios en profundidad en la organización del hospital.