La nube es el único camino

Bill McCracken, CEO de CA Technologies from NetMediaEurope on Vimeo.

Interesantes puntos de vista de Bill McCraken. La clave para el éxito de muchas expresas está en el cloud computing. Trabajar desde la nube permite proporcionar servicios ("una buena experiencia para el cliente") y proporcionarlos en cualquier lugar.

Servicios sanitarios = servicios que den satisfacción a las necesidades de los clientes en cualquier lugar.

Joan Miró (1893-1983)

Joan Miró pintó capítulos importantes de la historia del arte del siglo XX. Hoy he visitado la exposición "L'escala de l'evasió" que permanecerá abierta hasta el 18 de marzo de 2012 en la sede barcelonesa de la Fundació Joan Miró (después de Santa Maria del Mar y la Casa Batlló, es el edificio más sugestivo de Barcelona, desde mi punto de vista claro!).

Es difícil definir las dimensiones de un genio. Mirando Miró pueden encontrarse algunas pistas:

• Los períodos se cierran brillantemente. La Masía (1921-22) es una especie de "inventario sentimental" que cierra el período "detallista".
• Miró no vive ajeno al entorno (compromiso): basta con observar la pintura de los años 30 y 40: "Aidez l'Espagne".  Me ha impresinado la reflexión contenida en Las constelaciones, relacionadas con Bach y Mozart.
• Pintor, escultor, grabador y ceramista: flexible y polivalente.
• Los grandes temas pueden actualizarse: La tête (1940-1974) y el Autoretrato (1937-1960). Reinterpretación.
• Renovación constante y experimentación: las "telas quemadas" (1973).
• Hombre y mujer delante de un montón de excrementos (1936). Miró se refiere con este cuadro a una frase atribuida a Rembrandt: "Yo encuentro rubíes y esmeraldas en un montón de estiércol" (Oportunista).

Detallista, comprometido, flexible y polivalente, que sabe reinterpretarse a si mismo, sin miedo a la experimentación y oportunista (en el sentido de saber aprovechar las circusntancias), capaz de de cerrar períodos y reinventarse... Vaya, si se tratara de una organización sanitaria nadie dudaría en otorgarle el máximo número de estrellas.

Mezclar alcohol y gasolina mata

Mezclar alcohol y gasolina mata - Watch more Videos at Vodpod.

"Mezclar alcohol y gasolina mata": este era el eslogan de una campaña de la Generalitat de Catalunya contra los accidentes de tráfico que se popularizó durante los años 80. Muy a menudo nos enfrentamos a combinaciones de este tipo: parecen absurdas pero se dan cotidianamente.

En Slate se ha publicado recientemente un artículo sobre la secuenciación completa del genoma de una persona (WGS: whole-genome sequencing) a un coste inferior a los 10.000$, pero que en pocos años costará menos de 1.000$. Rápidamente surgen los defensores de este análisis completo del genoma mostrando las vidas (pocas) salvadas gracias a las nuevas herramientas. En el artículo, además del coste, se señalan dos problemas que tienen los médicos ante la secuencia completa del genoma de un paciente:

• Sobrecarga de información: no se conoce el impacto de la mayor parte de anormalidades detectadas y, por lo tanto en USA hay riesgo de demandas por no haber tomado decisiones teniendo a mano la información (este es un caso en el que la información no es conocimiento, es decir, es un caso de infoxicación).
• Responsabilidades éticas: ¿se debe informar a los familiares de una anormalidad que puede afectarles?

Gilbert Welch, en su libro Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health describe con precisión los riesgos de sobrediagnóstico en relación con la secuenciación del genoma. Sintetizo una de las historias que cuenta Welch: una mujer descubre en un análisis genético que tiene más riesgo de cáncer de ovario y no tiene riesgo de cáncer de pulmón. Acepta una extirpación de los ovarios y el incremento del riesgo cardiovascular ante la falta de estrógenos (si recibe estrógenos suplementarios aumenta el riesgo de cáncar de mama). Dado que no tiene riesgo de cáncer de pulmón empieza a fumar... Welch apunta dos hechos singulares relacionados con las decisiones a partir de la secuenciación del genoma: la incertidumbre sobre los beneficios reales y la idea de falsa seguridad (empieza a fumar).

Naturalmente lo que tenga que ser será. Es poco probable que la secuenciación genética no juegue un papel en el marco general de la medicina personalizada (P4). Pero todavía queda camino por recorrer. En un contexto de recursos limitados (y con pocas expectativas de crecimiento), la pregunta es: ¿son compatibles el ahorro y la innovación? ¿en qué modelo sanitario se combinan estos elementos aparentemente tan incompatibles como el alcohol y la gasolina? ¿Tiene futuro esta fragmentación entre ámbitos asistenciales? ¿Y la formación de los profesionales?

ACO

Mis amigos de BSalut  (Red de profesionales unidos para la mejora de la atención sanitaria)  han organizado un interesante debate sobre las ACO (Accountable Care Organizations). Las ACO constituyen una nueva propuesta para incentivar la atención integrada entre los diferentes ámbitos asistenciales. De una manera muy simplista podemos decir que la base teórica de las ACO está en la aportación económica de diversas organizaciones a un fondo "común" para mejorar un proceso asistencial. El ahorro como consecuencia de la atención más eficiente se redistribuyen entre las partas implicadas (incluido el gobierno). Es una especie de "win-win" enorme.

El debate ha sido muy animado. Algunos puntos discutidos:

• El elemento clave, desde AP, se centra en la redistribución de recursos (que es una manera explícita de redistribuir el poder).
• Es imprescindible la transparencia sobre los costes y los recursos disponibles para dar respuesta a las necesidades asistenciales en un proceso concreto.
• En cualquier caso estas alternativas siempre se contemplan desde la perspectiva de dos empresas distintas (AP y hospital).
• El éxito está asegurado, dicen, porque las oportunidades de mejora son enormes.
• La asimetría entre la Atención Primaria y el hospital es tan grande que, en el punto de partida de una teórica ACO en nuestro medio, sería necesario redistribuir los recursos (derivar recursos del hospital hacia AP o incrementar los recursos para AP) para poder crear la "bolsa común".
• El "poder" del hospital dificulta experiencias de este tipo en nuestro medio.
• Posiciones más contemporizadoras sugieren que el punto de partida debería basarse en la aportación por ambas partes (en el caso del hospital cerrando camas, por ejemplo), obviando temporalmente el debate de la redistribución de presupuestos.
• En todo este debate se habla poco de resultados (la pasión por el modelo desdibuja las consecuencias esperables)

El debate intelectual es fructífero. Y la realidad es que las ACO todavía no han pasado del papel. El próximo mes de enero se iniciaran los primeros estudios piloto.



El elemento clave en todo este debate és "llevar los cuidados (el "care") fuera del hospital" (y por lo tanto dejar el "cure" en el hospital - Mintzberg). Insisto en el debate. Se están discutiendo los beneficios y los riesgos de las ACO sin que haya ninguna experiencia práctica. Algunos expertos americanos sugieren que los beneficios de las ACO están precisamente en el debate. Desde el año 2008 se debate alrededor de las ACO, se desarrollarán algunas experiencias piloto y, probablemente, en un par de años se discutirá un nuevo paradigma. Los expertos dicen que los resultados pueden ser escasos, pero en el camino se habrá aprendido mucho.

En la sesión se ha puesto sobre la mesa este aspecto relevante del debate sobre alternativas inexistentes. En ocasiones es fácil ponerse de acuerdo en el "que hay que hacer" pero lo que realmente importa es "cómo hay que hacer las cosas para conseguir el qué". La hoja de ruta es importante. Pero desde la perspectiva de algunos sectores muy serios de AP este abordaje es simplemente una actitud dilatoria ("buenismo" o "kumba"). Se requiere una intervención decisiva que, básicamente se centra en la redistribución de recursos.

Demasiado simple, pero quizás lleven razón. Aunque, me pregunto, estos cambios que afectan sobre todo al hospital, ¿deben hacerse en el contexto de una Atención Primaria como la actual, sin cambios? ¿En un mundo de redes, medicina personalizada, prevención, autocuidado, deslocalización... tienen sentido los silos?

Desengañados

Anteayer participé en una sesión clínica en el Institut Català d'Oncologia (L'Hospitalet). El tema de mi presentación era "El hospital del futuro". Al final, las preguntas. Un médico sensato me preguntó sobre las posibilidades que tenemnos los profesionales de influir sobre los politicos que toman las decisiones. El médico me dijo que los políticos tienen agendas a corto plazo (menos de cuatro años) ligadas a los compromisos electorales y que, en el fondo, no les interesan nuestros problemas. No es fácil responder a esta pregunta. El desengaño, el desencanto, la frustración o la impotencia pueden explicar esta actitud. Los profesionales honestos se sienten desarmados.

Sugerí tres posibles soluciones:

1. Aplicar la teoría de la remota posibilidad que reza más o menos así: "¿Existe la remota posibilidad de que tu (cada profesional) pueda hacer una pequeña acción (muy pequeña) para mejorar un poco (aunque sea muy poco) la situación actual?" En general la respuesta suele ser afirmativa. El corolario es claro: pasa a la acción.
2. Unas gotas de autocrítica. Los problemas del contexto son evidentes (políticos, económicos, sociales...) pero habría que hacer autocrítica (especialmente centrada en la profesión médica). Los intereses no son comunes ni homogéneos (me refiero naturalmente a los intereses lícitos de cada profesional o de cada conjunto de profesionales). La idea de productividad no está compartida ("hago lo que sé o lo que creo" o bien "hago lo que se necesita").
3. ¿Dónde nos sentamos, en el asiento del conductor o en el asiento del acompañante? Esta es una pregunta clave. Si aspiramos al asiento del conducto habrá que conducir el coche por carreteras con muchos baches, curvas peligrosas y condiciones adversas. A lo mejor no podemos cambiar de carretera cuando nos apetezca. Pero, el destino lo decide el conductor. En definitiva, ir en el asiento del conductor es decidir el destino pero asumir las responsabilidades del viaje. Es algo parecido a asumir la "gestión de la clínica" (Moreu, dixit)

No estoy muy seguro del éxito de mis propuestas.

"Prêt-à-porter" con arreglos

Nuevo libro de Jerome Groopman titulado “Your Medical Mind”. Goopman es un oncólogo que trabaja en Boston y ha publicado diversos libros alrededor de la relación médico-paciente y la toma de decisiones. Entre sus obras figuran los siguientes títulos:The Measure of Our Days  (1997),  Second Opinions (2000), Anatomy of Hope (2004) y How doctors Think (2007).

En Your Medical Mind, Groopman analiza las herramientas y estrategias que pueden ayudar al paciente a tomar buenas decisiones. Algunos puntos de interés:

·         Demasiada información no favorece el cumplimiento terapéutico.

·         Una cosa son las recomendaciones para grupos de población (guías de práctica clínica) y otra cosa son los consejos individuales.

·         Existe el riesgo que los médicos proyecten sus preferencias a los pacientes.

·         En todas las decisiones clínicas existe un área gris de incertidumbre (más o menos importante).

·         Las guías de práctica clínica no son estrictamente “científicas” porque, en gran parte, resuelven los problemas por “consenso” (pág. 64).

·         Algunos pacientes prefieren no tomar parte activa en la toma de decisiones (omission bias).

·         Muchas posibilidades de elección acaban paralizando.

·         Los médicos subestimamos la capacidad de adaptación de los pacientes ante circunstancias adversas.

·         La autonomía es un derecho primario de los pacientes, pero se aprecia una gran diversidad en el grado de control que quiere tener el paciente respecto a la toma de decisiones. La verdadera autonomía significa que el paciente decide los límites de su autonomía.

·         Los pacientes no pueden “anticipar” todas las decisiones que habrá que tomar en las fases avanzadas de la enfermedad. Además, dar información a los familiares no es sinónimo de consenso (pág. 179)

Conclusiones

·         Cada uno de nosotros es único en la relación entre la genética y el ambiente.

·         A menudo los expertos quieren estandarizar tratamientos más que ofrecer “tratamientos a medida” según las necesidades del paciente.

El libro es una fuente de reflexiones interesantes tanto sobre la naturaleza humana como sobre la práctica de la medicina. Sin embargo, la última conclusión me ha hecho reflexionar sobre Groopman y su posición.

Esta idea de los “tratamientos a medida” puede hacer pensar en un enfoque de la práctica clínica ajeno a los controles o a las normas. Si las guías de práctica clínica no son “estrictamente científicas” (quizás podría estar de acuerdo, por lo menos en parte) y la estandarización de los tratamientos no es posible, queda simplemente el buen criterio del médico. La eterna discusión entre “ciencia y arte”. En la práctica sería oponer la estandarización (que reduce la variabilidad y los costes) a los “trajes a medida” que se adaptan (teóricamente) a las necesidades del paciente, pero que quizás no son sostenibles (y, sobre todo, esta discrecionalidad hace muy difícil una evaluación de la efectividad y la elaboración de propuestas terapéuticas extrapolables a otros pacientes).

La idea exclusiva de los “trajes a medida” es un opción insolidaria. Es costosa y es poco extrapolable a otros. Los “trajes a medida” me recuerdan a un viejo cirujano (muy hábil) que afirmaba “mi obligación es hacerlo todo por mi paciente… el gerente que busque el dinero”. Hacerlo todo por un paciente aunque no queda nada para otro, por ejemplo.

El dilema entre la estandarización y el “traje a medida” está en el “prêt-à-porter”. Deberíamos ofrecer a los pacientes un “prêt-à-porter” con arreglos. Es decir, una base estándar del tratamiento con las adaptaciones que traten de personalizarlo en todo lo que sea posible. No todo el proceso asistencial se puede estandarizar, pero hay componentes que no deben dejarse al libre albedrío con la mentalidad del “traje a medida”.

No estoy seguro que la idea del “prêt-à-porter” con arreglos encaje con los postulados de Groopman.

Mejorar el "valor" de la atención sanitaria

Robert Kaplan y Michael E Porter publican un interesante artículo en el número de septiembre de la revista Havard Business Review: Three Myths About Health Care Exploded. How to solve the cost crisis in Health Care.  Se trata de un texto complejo que contiene, por lo menos, tres artículos bajo el mismo epígrafe: los mitos, el cálculo de los costes y las oportunidades de mejora.

Empezaré por el final. Las oportunidades de mejora de la atención sanitaria se centran en el incremento del valor. Porter, en un artículo fundamental publicado a finales del 2010 en el NEJM, What is value in Health Care? señalaba la importancia de incrementar el valor de la atención sanitaria:  Achieving high value for patients must become the overarching goal of health care delivery, with value defined as the health outcomes achieved per dollar spent.

Siguiendo esta línea, Estas son las oportuidades para mejorar el valor de la atención sanitaria según Kaplan y Porter.

Oportunidades para mejorar el valor.

1. Eliminar las variaciones innecesarias y  los procesos que no aportan valor.

Se constata una gran variabilidad en la práctica clínica dentro de un mismo hospital. Esto de eliminar variaciones es una de las estrategias clave de las compañías low-cost: todos los aviones son del mismo modelo. Además es conveniente eliminar los pasos (o procesos completos) que no aportan valor: un ejemplo claro es la política de analíticas pre-operatorias.

Un tema a discutir es "¿hasta que punto hay que reducir la variabilidad?". Llevado al extremo, el objetivo podría ser la homogenización de la práctica clínica.... pero la innovación requiere una cierta dosis de variabilidad (transgresión)... pero este es otro tema.

2. Mejorar la utilización de toda la capacidad de recursos.

Cuellos de botella en el proceso que provocan un uso inapropiado de profesionales. Uso apropiado de espacios infrautilizados (especialmente los más caros). En definitiva, no generar "desperdicios" de tiempo, espacio, tecnología o profesionales por una mala organización.

3. Ofrecer la atención adecuada en el lugar adecuado

La atención, a veces, se ofrece en ámbitos pensados para pacientes muy complejos, cuando la mayoría de los que son atendidos no tienen tanta complejidad. En la mayor parte de los casos el lugar más adecuado no es una cama de hospital.

4. Las habilidades y competencias deben ser proporcionales a las necesidades del proceso.

Algunas actividades que las hace el médico las podrían hacer otros profesionales sanitarios sin afectar los resultados. (..y, a veces, pueden mejorar)

5. Acelerar el ritmo del proceso.

Reducir tiempos de espera. El gan valor es el tiempo (Rifkin)

6. Optimizar todo el proceso asistencial.

Eliminar procedimientos administrativos innecesarios y clínicos desde una perspectiva de todo el proceso, no desde la perspectiva de los servicios implicados.

Desde otro punto de vista, Kaplan y Porter proponen algo parecido a la "mejora de todo el servicio". No tiene demasiado sentido intentar mejorar únicamente productos parciales del conjunto del servicio.

Conseguir la mejor marca personal (y mantenerla)

Atul Gawande ha publicado en The New Yorker el artículo titulado "Personal Best". En síntesis: todo profesional aprecia una mejora progresiva en el desempeño de su trabajo hasta que llega a un plateau. La pregunta clave se refiere a si existe la posibilidad de mejorar más todavía, o ¿ésta es la "mejor marca poersonal"? Cita el ejemplo de Rafael Nadal. Incluso las grandes estrellas tienen a alguien (un "coach") que observa atentamente su juego para sugerir posibilidades de mejoría. Los médicos no lo tienen.

Gawande cita un proyecto en el mundo de la enseñanza: Kansas Coaching Project, dirigido por Jim Knight para dar soporte a los maestros. El coach observa el desarrollo de una clase y después comenta con el maestro los aspectos a mejorar. Dos elementos clave: observación y conversación. A partir de esta idea Gawande pidió a un cirujano j de mucho prestigio, ya jubilado, que una vez al mes acudiera al quirófano para observa su práctica clínica. Y mediante la observación y la conversación posterior Gawande mejoró sus resultados. Ante el éxito, Gawande propone una especie de "coaching programmes for clinicians". Hay muchos programas en los que el coachong es el elemento esencial. Algunas propuesta alrededor del papel del menotr ejercido por seniors se han descrito en la literatura. Pero la propuesta de Gawande es sencilla, como suelen ser su sugerencias, y aplicable sin muchas complicaciones. Buscar a algún "senior de confianza" que pase visita un día al mes contigo no debe ser muy complicado.

Este artículo me ha hecho pensar en cuatro figuras: el mentor, el tutor, el maestro y el coach.

El mentor (Méntor era el consejero de Telémaco en la Odeisea), según el diccionario, es el que da consejo y guía. En él se valora su experiencia y sabiduría.

El tutor ejerce la tutula o "protege" al que aprende. El tutor garantiza que se cumple lo estipulado (el programa docente) para avanzar en la formación de un alumno.

El maestro es el que enseña.

El mentor es el modelo, el tutor es el garante y el maestro es el que enseña. Las tres figuras pueden darse en una misma persona, pero lo más frecuente es que a lo largo del tiempo estos roles vayan cambiando. Pero de mentores cada persona suele tener pocos. Mis mentores profesionales, mis modelos, tiene nombre y apellido y no pasan de tres o cuatro (y, además, quizás han ejercido de mentores sin saberlo). El papel del tutor se ha desarrollado intensamente en la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y, poco a poco, sigue el mismo camino en el resto de especialidades. En la práctica, creo que mi generación de residentes (1979) ha carecido de tutores formales. La función de tutor la ejercía (y generalmente mejor que peor) el "R mayor" (el residente más veterano del grupo). Era la época del "do one, see one, teach one". Ahora el "learning by doing" está claro que debe ir precedido de un aprendizaje reglado y complementado con simulaciones, pero a finales del siglo pasado, el "R mayor" era el "R  mayor". A lo largo de la vida profesional, afortunadamente, surgen muchos maestros (las enfermeras, los colegas, los cursos, las lecturas, etc...).

Pero en todo este esquema el papel del coach no encaja (todavía), tal como lo propone Gawande. ¿Tanto cuesta aceptar que, a pesar de ser bueno, se puede llegar a ser algo mejor? Uno de mis mentores siempre decía que en la atención a los pacientes no podemos quedarnos a medias, siempre hay que ir jusqu'au bout, hasta las últimas consecuencias. Esta exigencia requiere unas dosis de humildad para reconocer nuestros límites. Esta aproximación al coach, ¿ puede ayudar a superar nuestras limitaciones?

Procrastinación

La palabra procrastinación procede del latín y expresa el hábito de posponer acciones que deben realizarse. La introducción del libro de Dan Ariely "Las ventajas del deseo" se titula Qué podemos aprender de la procrastinación y de los efectos médicos secundarios. Tanto en este libro como en el precedente ("Las trampas del deseo") Ariely cuenta su experiencia tras las quemaduras que afectaron gran parte de su cuerpo. Unos profesionales que le curaban afirmaban que era menos doloroso un tirón brusco de las gasas. Otros decían que era mejor poco a poco. Retardar la acción no evita los efectos adversos (el autor también se administró durante 18 meses una medicación con efectos secundarios inmediatos, aunque autolimitados, y relata los esfuerzos que tuvo que hacer para no posponer la administración del tratamiento).

Ariely sostiene que los seres humanos somos irracionales porque no tomamos las decisiones adecuadas en el momento adecuado y tenemos una tendencia exagerada a postergarlas (procrastinación). Esta descripción de Ariely me sugiere un paralelismo con la situación actual de la sanidad catalana: da la sensación que se ha considerado menos dolorosa la mutilación progresiva que la amputación radical. Además,  o paralelamente a esta situación, la procrastinación (y en este caso participan íntimamente los profesionales sanitarios) se visualiza en el poco interés por ofrecer alguna pista sobre "el día después".

Esta crisis no la ha provocado el sistema sanitario, pero es una oportunidad para introducir transformaciones relevantes. No a la procrastinación!

¿Qué se puede hacer?

Esta semana he comentado en Twitter @jescarrabill una noticia sorprendente. Los médicos de un hospital "han decidido aplicar a rajatabla los criterios clínicos antes de dar el alta". Mi pregunta era: "¿Y antes qué hacían?" Esta amenaza tiene poco sentido: alarga la estancia media (y por lo tanto los riesgos y las incomodidades para los pacientes que permanecen en el hospital), sirve poco para presionar al gerente (especialmente si los ingresos se obtienen por presupuesto y no por contrato/programa) y únicamente perjudica a los pacientes en lista de espera o a los que están en urgencias pendientes de ingreso.

Al hablar de este tema con una colega trabajadora, seria y responsable me ha dicho: "Y  si estas convencido que se ha traspasado la línea roja, ¿de qué manera se puede protestar o poner de manifiesto la situación de riesgo". Callo. No se que decir. No tengo respuesta. Únicamente puedo ofrecer algunas consideraciones (sin muchas esperanzas de encontrar el camino adecuado):

1. Es preciso defender el criterio clínico. Los criterios económicos deberían pasar a un segundo plano. Pero habría que tener en cuenta que, como en nuestras economías domésticas, no hay dinero para todo. Lo que se gasta en una dirección se sustrae de otra. Y, en cualquier caso, el despilfarro, el derroche o lo supérfluo son inadmisibles.
2. Las intromisiones en el acto médico son inadmisibles. Pero hay que entender que no trabajamos solos, que la libertad clínica no es hacer lo que cada profesional crea conveniente, que hay evidencias contundentes sobre ciertos tratamientos y que la autoridad sanitaria puede dictar normas (sobre temas en los que tiene responsabilidad social) que deben asumirse (por ejemplo, las recomendaciones del calendario vacunal).
3. Es fundamental dedicar el tiempo necesario a cada paciente, pero el día tiene 24 horas y "todo el tiempo a todos" no es posible. Desde Cochrane sabemos que un elemento clave de la práctica clínica es priorizar.
4. La masificación es peligrosa. Pero la priorización debería ayudarnos a identificar el orden y la intensidad de la atención.
5. La presión genera riesgo. Debería evitarse trabajar bajo una presión excesiva, especialmente si esta presión no es puntual y se convierte en sistemática. Pero, por otra parte, la práctica de la medicina sin presión es una fantasía. Hay presión al atender un paciente grave, al comunicarnos en situaciones difíciles, al descubrir nuestros errores. Es crucial aprender a identificar las situaciones de presión y a entrenarnos para minimizar el riesgo y el impacto personal. Pero en el núcleo de la práctica de la medicina hay unas dosis de presión inseparables.
6. Afortunadamente trabajamos en equipo en el que participan diversos profesionales sanitarios cada vez más preparados. Compartir las responsabilidades es imprescindible. De la misma manera que nadie duda del papel del piloto en un avión, no hay ningún motivo para no trabajar como una tripulación.
7. Es fundamental controlar la prescripción. Cuesta entender como es posible no saber qué toma un paciente que nosotros tratamos. Pero la autoridad sanitaria puede establecer límites (que pueden llamarse co-pago, identificación de fármacos con escaso valor o catálogos de prescripción). La libertad de prescripción no significa, exactamente, prescribir sin ningún control, siempre.
8. Es difícil separar lo que es asistencial de lo burocrático. Un informe de alta no es burocracia. Recoger unos determinados indicadores de calidad no es burocracia. Desburocratizar es fundamental, pero sin confundir las cosas.
9. La transparencia sobre las cargas de trabajo de cada profesional es fundamental. En momentos de crisis compartir equitativamente las cargas es imprescindible (hay que insistir en el hecho de que no todo el mundo trabaja igual).
10. Una posición solidaria es que comparte las cargas de los problemas. No es justo sobrecargar un estamento sobre otro. De una manera general, la meritocracia debería ser un criterio superior al del igualitarismo o la antigüedad.
11. En momentos de crisis la austeridad directiva es más exigible que nunca. Hay que "adelgazar" las estructuras directivas. Pero para ello, algunos "clínicos" deben aceptar "multitareas" (algunas de las cuales tienen que ver con la organización del trabajo).
12. En una situación como la actual se hace evidente una frase lapidaria: "nunca volverá a ser como antes". Es urgente empezar a discutir la reordenación en profundidad de las organizaciones sanitarias ("refundación"?). ¿Tienen sentido los servicios hospitalarios tal como están diseñados ahora? ¿Podemos seguir hablando  Atención Primaria y Hospital?...
13. En las conversaciones (o, a veces, más bien "tertulias") deberíamos empezar a hablar de resultados. Basta de opiniones sobre "quien es el mejor"... más datos y menos opiniones.
14. El debate debería cuidar las relaciones personales. Todavía hay heridas abiertas de la huelga de residentes de finales de los 70!
15. Lamentar es lícito, pero poco operativo.
16. Está claro que todo lo que se dice o lo que se hace está enfocado en mantener o mejorar la calidad de la atención al paciente. Pero no deberíamos opinar en lugar del paciente y, mucho menos, utilizar al paciente como "munición".

No creo que haya convencido a mi colega  trabajadora, seria y responsable. Pero por lo menos habrá que reconocer que lo he intentado.


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Los riesgos de las tertulias

Sin la red seguramente no habría tenido la oportunidad de leer un excelente artículo del profesor Quim Brugué (catedrático de CienciaPolítica de la UAB y director del IGOP). El artículo se titula “Tertúlia i democracia” y apareció publicado en la edición del 30 de julio de 2011 del periódico El Punt/Avui (está escrito en catalán y la lectura del original no debería ser un inconveniente para los que tienen una lengua románica como lengua materna y conocen una segunda. Pero, si a pesar de todo, el obstáculo parece insalvable, siempre se puede utilizar el traductor de páginas web de Google).

En síntesis, Brugué critica el papel de los participantes en las tertulias: son capaces de hablar de cualquier tema, de sentar cátedra y criticar ferozmente, pero no tienen ninguna responsabilidad. Los tertulianos degradan la política de la misma manera que lo hacían los demagogos atenienses.

Algunas conversaciones alrededor de los recortes en los presupuestos dedicados a la sanidad me parecen muy similares a las tertulias. Todos opinan (opinamos) de lo que se debe hacer y de la manera mejor de hacerlo. Pero lo hacen (hacemos) sin tener responsabilidades a la hora de tomar decisiones.  En este contexto, también habría que considerar algunos hechos:

• Pocos profesionales dentro del sistema tienen (tenemos) una mínima visión global.
• El conocimiento del sistema sanitario catalán, en muchos casos, es claramente deficiente. Muchos colegas confunden el Servei Català de la Salut (CatSalut) con el Institut Català de la Salut (ICS): El Servei Català de la Salut (CatSalut), es el ente público responsable de garantizar la prestación de los servicios sanitarios de cobertura pública, para toda la ciudadanía de Cataluña, mientras que el Institut Català de la Salut (ICS) és un proveedor público de servicios sanitarios.
• Existe una tendencia a elevar las anécdotas a categorías.
• Se asume que las situaciones locales son generales. Se han cerrado puntos de asistencia urgente, pero paralelamente las urgencias hospitalarias han descendido un 2.5%.
• Pesa mucho (lícitamente) el “síndrome YYCQ” (YYCQ = y yo cómo quedo).
• Cuesta bastante encontrar cuatro gotas de autocrítica (especialmente entre los médicos).

Pero todas estas consideraciones no llegan al núcleo del problema. Los ajustes presupuestarios a corto plazo sólo pueden concretarse centrándose en los salarios de los profesionales. La “reordenación del sistema” requiere más tiempo. Además, los ajustes rápidos se hacen en base al igualitarismo y no a la meritocracia. Es posible que esto de “todos igual” es lo que más duela de todo este proceso. Porque todos los profesionales no son iguales.

Esta situación, desde una perspectiva que podría tacharse de benevolente, podría equipararse a un accidente automovilístico. Ya ha pasado. Ha afectado a todos independientemente de los “méritos”. Podría haberse producido de otra manera. Etcétera. Pero una manera de mitigar el dolor agudo es conocer las expectativas de la rehabilitación y la magnitud de las secuelas previsibles. No saberlo duele tanto como el igualitarismo.

Último párrafo. En paralelo a las consecuencias laborales de los ajustes no debemos olvidar a la ciudadanía. La situación repercute directamente en los pacientes de una manera inmediata, como mínimo, en dos aspectos: esperas e incertidumbres. Los profesionales sanitarios debemos minimizar el impacto de la situación sobre los pacientes en la medida de nuestras posibilidades.

¿Alguien piensa en "el día después"?

No soy lector de El País (no soy lector de El País desde 1978, o sea que no hay razones ideológicas"recientes" que justifiquen esta decisión), pero a través de la red he accedido al chiste de El Roto del 10 de septiembre. El texto es el siguiente: "Antes hacíamos medicina, ahora gestionamos el gasto sanitario".  Este tipo de frases, desde un punto de vista universitario o intelectual, me parecen de "vuelo gallináceo", es decir, de vuelo corto. Gestionar el gasto ha formado parte, siempre, de la práctica de la medicina. La medicina de la opulencia es pornográfica e injusta. Un médico que no "gestiona el gasto" es un empleado o un inconsciente.

Ahora debemos poner más énfasis en la gestión del gasto porque nos hemos dado cuenta que hemos diseñado un sistema sanitario "perfecto" pero que tiene un pequeño inconveniente, no podemos pagarlo. Resolver este dilema requiere asumir el significado de ciertas palabras. Hay palabras que asustan y una de ellas es "priorizar". Priorizar ha formado parte de la esencia de la práctica clínica. Pero ahora parece que nos asusta tener que tomar decisiones.

La segunda palabra clave es "sacrificio". En situaciones difíciles las sociedades deben hacer sacrificios para superar estos escollos. Thomas Friedman lo explica muy bien en un artículo en NY Times del pasado 6 de septiembre. Los políticos evitan la palabra "sacrificio" cuando exponen sus soluciones a la crisis.

El problema de los "sacrificios" es que, a veces, tienen nombres de personas. Eufemísticamente estos "sacrificios humanos" se conocen con el nombre de "efectos colaterales". Es cierto, habrá efectos colaterales que se identificarán con nombres. Habrá que ayudarles (no todo el mundo está de acuerdo, pero yo creo que hay que ayudar al que ha perdido el paso). Pero, hay que pensar en "el día después". ¿Qué haremos mientras dure esta situación de crisis? ¿En qué situación estaremos cuando salgamos del túnel (siempre se ha salido de todos los túneles!!!!!)?

El problema más grave creo que reside en el hecho de que hay pocas evidencias de núcleos de pensamiento alrededor del "día después".

De la situación actual saldremos con más o menos cicatrices. Pero, ¿qué haremos el día después?

Hay que hablar de terciarismo, de urgencias, de enfermedades crónicas, del futuro de la atención primaria, de la relación entre la atención primaria y la atención especializada (¿tiene sentido esta división?)... y hay que hablar de estos temas con mentalidad de "el día después" no con mentalidad del siglo pasado.

Ya está bien discutir el presente.... pero ¿ alguien se ocupa del día después?

Pacientes en la red

La empresa Rusell Herder, dedicada a la prospectiva de mercados ha publicado un breve informe sobre el uso de internet que hacen los ciudadanos en temas relacionados con la salud: Seeking Social Solace. How Patients Use Social Media to Disclose Medical Diagnoses Online.  Algunos de los puntos que me han interesado son los siguientes:

• El 80% de los usuarios de internet realizan búsquedas relacionadas con la salud.
• El 51% de los comentarios se hacen en blogs
• Se hacen más comentarios en días laborables (se supone que los comentarios se hacen inmediatamente después del diagnóstico.
• Los temas que se comparten con más frecuencia son los relacionados con el impacto de la enfermedad (o simplemente la necesidad de expresarse) que los que se refieren a aspectos técnicos.

Los temas más frecuentes son:

• Cáncer (40%)
• Diabetes (16%)
• Fatiga crónica (10%)
• Artritis (7%)
• Déficit de atención e hiperactividad (7%)
• Asma (5%)
• SIDA (5%)
• Enfermedades de transmisión sexual (5%)
• Enfermedades cardíacas (2%)
• Epilepsia (2%)
• Alzheimer (1%)

La frecuencia de consultas no se relaciona exactamente con la frecuencia de las enfermedades. Tema para darle un par de vueltas.

¿Qué deben hacer las organizaciones sanitarias?

Las organizaciones sanitarias deben plantearse los contenidos que ofrecen en la red y la accesibilidad a los mismos. La pregunta importante es "ofrezco lo que tengo" o "ofrezco lo que se necesita"

• Proveer el tipo de contenidos que se solicitan (por si el paciente desea utilizarlos)
• Garantizar el acceso cuando se necesita (inmediatamente después del diagnóstico)
• Reforzar y capacitar las redes de soporte.
• Cuidar lo que se dice y, sobre todo, la manera como se dice.
• Ocuparse de proveer contenidos sobre problemas clínicos muy frecuentes pero con poco impacto relativo en la red (como por ejemplo el cáncer de próstata o el cáncer de pulmón).
• Tener claros los límites en la relación entre pacientes y profesionales en la red.

Los dos últimos puntos me parece interesantes. Las organizaciones sanitarias sensibles a los problemas de los pacientes podrían generar contenidos en temas relevantes y pobremente tratados en la red. Esta es una forma de centrar la atención en las necesidades de los pacientes.

Por otra parte, un tema que debe pensarse con calma es el grado de relación en la red de los pacientes con los médicos y los profesionales sanitarios que les atienden. Aquí pueden plantearse problemas éticos alrededor de la confidencialidad o de sesgos en el abordaje de los problemas clínicos. 

La Dra. Keely Kolmes es una psicóloga de San Francisco que trabaja intensamente en los aspectos éticos de la relación a través de internet entre los pacientes y los profesionales que les atienden. En este documento dirigido a los pacientes deja clara su posición al respecto: My Private Practice Social Media Policy. Además, ofrece una buena recopilación de artículos sobre el tema.

Producto vs Servicio (2) :las anulaciones

A primeros de agosto, en un gran hospital metropolitano. Asisto como espectador a una conversación telefónica. Una secretaria habla con un paciente.
- Tiene cita para el 10 de agosto para hacerse pruebas. Pero no le pueden hacer la prueba ese día.
- ,,,
- ¿Le va bien venir mañana a primera hora?
- ...
- Bien, pues le daré cita para el 31 de agosto, a la misma hora que tenía.
- ...

Naturalmente no tuve acceso a las respuestas del paciente ni ha su reacción ante la noticia del cambio de día. Muy a menudo estos cambios se realizan de una manera inconsciente. Cambiar una día de visita puede tener mucha consecuencias.

1. Alteración de la organización personal y familiar. Para acompañar a un paciente alguien de la familia debe pedir permiso para ausentarse del trabajo o algún familiar debe desplazarse para cuidar al miembro de la familia que se queda en casa, o el propio paciente ha pedido un día festivo, o alguien ha cambiado la fecha de un viaje.... Una visita es muy importante, pero no es la única actividad que debe realizar el paciente (y quizás no es la más prioritaria). Además demuestra por enésima vez que pensamos poco en el tiempo del paciente.
2. Impacto asistencial. En algunos casos se programa un bloque de exploraciones en un mismo día con el fin de tener los resultados en la visita inmediatamente posterior. No es infrecuente que se anule una de las pruebas sin tener en cuenta el conjunto de exploraciones. Pueden ocurrir diversas cosas: que el paciente tenga que ir al hospital dos o tres veces, que al final quede pendiente una de las pruebas (y por lo tanto si no se cambia la visita posterior, ésta no servirá para nada) o, incluso, que alguna no sirva si no se relaciona con las anteriores. Una organización adecuada debería evitar estas situaciones, pero los silos tienen estos inconvenientes.
3. Riesgo para el paciente. No es infrecuente que tras una anulación al paciente se le vuelva a citar en el próximo "hueco", que puede ser semanas o meses después. Esta decisión la toma el personal administrativo, obviamente sin ningún criterio clínico. Una "máquina" le dice al paciente, sin escuchar sus razones, que la visita prevista se retrasa unos meses. En caso de anulación se debería proponer una fecha n los próximos días, no en las próximas semanas o meses.

Las anulaciones no se consideran un ejemplo de mala calidad asistencial. Anular una visita programada, en el fondo, es mantener la asimetría en la relación con el paciente. Hay alguien que tiene la sartén por el mango y decide unilateralmente.

Nuevamente confundimos el producto con el servicio. El producto son las pruebas, pero lo que quiere el paciente es el servicio (es decir, el impacto de los resultados de las pruebas en las decisiones que tomará su médico).

Desde la primera línea: ¿zugzwang?

En el post del 1 de abril apostaba por una alternativa entre zugzwang ni estajanovismo. Hoy he visitado un gran hospital. estas son algunas reflexiones desde la primera línea.

• Los médicos aceptan que, quizás, se estiró más el brazo que la manga. Por lo tanto, parecen justificados los "recortes", la única duda es si es posible hacerlo en tan corto espacio de tiempo.
• Se da la paradoja que se ahorra cerrando camas y quirófanos, pero una parte de los profesionales (especialmente los relacionados con la actividad quirúrgica), se ven obligados a mantenerse inactivos.
• No hay que hablar de listas de espera en general, hay que hablar principalmente de listas de espera para pacientes oncológicos (las listas de espera no oncológicas se alargarán...)
• Atención a las listas de espera para procesos diagnósticos.
• Desde el hospital se vive con escepticismo el impacto de tratar de mejorar la capacidad resolutiva de la atención primaria, especialmente en lo que se refiere a la atención de pacientes con enfermedades crónicas.
• La protesta organizada genera mensajes muy peligrosos "Han cerrado camas, no te pongas enfermo" (como si la enfermedad fuera un decisión voluntaria, por lo menos en el sentido de programarla según las conveniencias).
• La sensación es que se ha vuelto a situaciones de hace diez años (la memoria a veces traiciona, quizás no es tanto, pero la sensación de retroceso existe realmente).
• Agosto y septiembre serán duros, pero octubre lo será más si se mantienen restricciones importantes. O quizás, lo que es peor, es que se saldrá adelante con tensión y esfuerzo pero sin soluciones efectivas ni planes a medio-largo plazo.
• En este contexto es difícil hablar de productividad.

Todos esto es inquietante, pero a mi me ha preocupado más la sensación de "zugzwang", como si cualquier solución fuera mala. Y quizás el pero enemigo no es la restricción en sí misma, sinó la necesidad de jugar a contra-reloj.

A favor de la frugalidad

Los congresos médicos, tal como los conocemos actualmente,  cada vez se parecen más a especies en peligro de extinción. Pero, en este caso, estoy seguro que no es necesario promover campañas de conservación. El Dr. Antonio Sitges Serra es el autor de un libro interesante sobre los congresos “clásicos” titulado El perímetro del congreso. Comparto muchas de su ideas (no todas).

Aunque este apunte va de congresos no escribiré sobre el papel de la industria farmacéutica y su relación con lo que alguien llama “formación continuada”. Sobre este tema es interesante el editorial que escribió R. Smith hace unos años (No more free lunches) o el artículo de Ray Moynihan. En este apunte escribiré sobre austeridad, Concretamente me centraré en la segunda acepción del diccionario de la Real Academia de la Lengua , que define austero como “Sobrio, morigerado, sencillo, sin ninguna clase de alardes”.

El derroche y la opulencia, especialmente en tiempos de crisis, además de irritantes rozan la injusticia.  Los congresos médicos, en épocas de crisis, siguen manteniendo en muchos casos una imagen opulenta que no se corresponde con la situación social. En plena crisis es impresentable realizar reuniones médicas (con voluntad científica) que, a veces, parecen encuentros de nuevos ricos mal educados (y para ser sinceros no hay especialidad o ámbito clínico que esté totalmente limpio de culpa, y reconozco que algunos de estos “pecados” los he experimentado de una manera muy directa). Las reuniones médicas, incluso en la era de “red” tienen sentido. O por lo menos tiene algún sentido. Es preciso centrarnos en lo que realmente es importante de un congreso: el intercambio de ideas, el debate y el contacto personal para facilitar proyectos innovadores.

Algunas ideas sencillas y de aplicación inmediata para aplicar a los congresos médicos en tiempos de crisis:

1. Concentrar las actividades del congreso. En muchos casos, con un par de días es suficiente.
2. No hacer actos inaugurales barrocos (y mucho menos con actividades sociales... actuaciones musicales a cargo del presupuesto del congreso, por ejemplo, y que, además, tributarán a la SGAE). 
3. A los congresos no se debería ir a comer (en todo caso el control de la hipoglicemia es un asunto personal). Por lo tanto, no se organizan comidas de trabajo multitudinarias (la mayoría de congresos europeos no contemplan esta prestación)
4. Las cenas de gala quedan inmediatamente borradas del programa. En algunas sociedades científicas las cenas de gala las paga directamente el interesado en asistir (al margen de la inscripción del congreso). Para evitar los riesgos de picarescas (pedir que te lo pague otro, ya se entiende) mejor ni plantear la cena.
5. Los ahorros que generan estas acciones debería dedicarse (por ejemplo)  a:
• Disminuir significativamente el precio de las inscripciones, especialmente de las inscripciones para residentes, enfermeras y fisioterapeutas.
• Inscripciones gratuitas para los médicos que han finalizado la residencia y no tiene trabajo.
• Más becas de investigación.

Volviendo al diccionario. Mi apuesta es por la frugalidad (parco en comer y beber) no por la miseria y mucho menos por la indigencia intelectual.

Producto vs Servicio (1)

Servicio de Urgencias de un hospital. Mediodía de un día laborable. Acude un paciente por un problema facial que se resume en: perdida de las arrugas de la mitad de la frente izquierda, no puede cerrar totalmente el ojo izquierdo y desvía la comisura bucal a la derecha. En menos de un par de horas le realizan una analítica básica y un médico le explica con precisión que padece una parálisis facial periférica. Muy buenas explicaciones según reconoce el propio paciente. Inicia tratamiento y le dan hora para una visita de control en consultas externas.

Sale del hospital casi a las cinco de la tarde!!!

Después de la visita ha estado pendiente del informe de alta. Diversas excusas: cambio de turno de enfermería, el médico ha ido a comer...

Buen producto, mal servicio! Un buen producto (el diagnóstico y la explicación9 con un mal servicio (el tiempo de espera). Buen producto con un mal envoltorio y lo grave es que el envoltorio tiene un coste mínimo.
.

Listas de espera

Jamás debe olvidarse un principio básico: "los actos tienen consecuencias". Así, las reformas sanitarias que se dan en muchos países occidentales, y que en la mayor parte de los casos se refieren a la contención del gasto, tienen consecuencias. A largo plazo es de esperar que garanticen la sostenibilidad del sistema. Sin embargo no hay que olvidar los posibles efectos a corto plazo.


El King's Fund acaba de publicar el The NHS health check: Our quarterly monitoring report en el que se pone de manifiesto una tendencia al incremento de las listas de espera.  La proporción de espera más de seis semanas para el diagnóstico aumenta ligeramente: el 2.7% de pacientes esperan más de seis semanas para el diagnóstico (esto significa que hay más de 16.000 pacientes esperando). esta cifra es relativamente baja si tenemos en cuenta que en el 2007 esperaban más de 6 semanas el 35% de los pacientes.

A pesar de todo, las autoridades sanitarias esperan poder cumplir el compromiso de mantener un plazo máximo de 18 semanas desde la derivación al inicio del tratamiento (que según sea la patología no deja de ser un plazo "generoso" de más de tres meses).

Sin embargo, Chris Ham, al comentar estas cifras, pone sobre la mesa el problema que representará la creciente lista de espera (que todavía es muy pequeña) cuando se deba hacer frente al habitual incremento de la demanda durante el invierno.

Cuando se somete al sistema sanitario a presión disminuye la flexibilidad. La disponibilidad de camas es limitada en un contexto de alta rotación y estancia media cada vez más pequeña. Cuando aumenta la presión de urgencias la única herramienta de gestión inmediata es la reducción de ingresos programados (con el consiguiente impacto en las listas de espera). Por otra parte, cuanta más lista de espera más probable es que se utilice el servicio de urgencias como puerta de entrada.

Las listas de espera son un problema social general pero con un impacto desigual. Cuando hay listas de espera empiezan las llamadas de amigos, conocidos o saludados (como decía Josep Pla). Los contactos son importantes en estos casos. Las listas de espera generan desiguladades porque los menos informados, los menos conectados, los más solos o los más pobres (o una combinación de estas situaciones) tienen más probabilidades de quedarse rezagados.

Los actos tiene consecuencias. En este contexto quizás el mensaje debe centrarse en un abordaje distinto de las listas de espera. La lista de espera debería dejar de ser un problema que aborda el hospital aislado para ser un problema que se aborda desde una perspectiva poblacional (territorial).

Innovación

La idea clave del libro de Henry Chesbourgh (el padre del término "open innovation") es la necesidad de pasar de los productos a los servicios. Centrarse en los productos conduce a la indiferenciación (cualquiera puede llegar a hacerlo igual o mejor y a un precio más bajo).


Peter Drucker: "Lo que el cliente compra y considera valioso nunca es un producto. Es la utilidad, es decir, aquello que el aporta el producto" (p. 71). Un supermercado vende todos los ingredientes para hacer la comida, pero el restaurante te ofrece un servicio (que incluye la comida).

Los elementos importantes de esta orientación a los sercicios son:

• Cocreación (el cliente participa)
• Amplia gama de elección (a través de la especialización)
• Nuevos modelos de negocio.
• Apertura: La apertura se refiere a modos de compartir con los demás e invitarles a participar (p. 149)
• Capacidad de adaptación: Las grandes empresas no suelen poder tomar decisiones tan rápidos como las más pequeñas (p. 177)
• Manejo de la información tácita: Una gran parte de la información más relevante de cada proceso está en poder de los ejecutivos intermedios... y el director ejecutivo no puede saber cuál es la mejor estrategia para mejorar el modelo de negocio... además, el director ejecutivo asumió el cargo con el modelo de negocio en vigor, un modelo que le resulta profundamente familiar...el director ejecutivo puede retrasar el proceso de innovación en vez de liderarlo (p. 179).
• Creación de una plataforma: La información tácita, derivada de la experiencia, es muy importante... es una información que requiere su tiempo, conversación y cierto nivel de confianza (p. 225)

La innovación abierta desde el mundo sanitario.

En el mundo sanitario pensamos que ofrecemos servicios, pero en realidad ofrecemos una sucesión de productos: visitas, análisis, intervenciones, radiografías.... pero quien lo integra todo todavía es el paciente. Como sugiere Paul Horn (antiguo directivo de IBM) no superamos la organización basada en silos: Debemos superar los silos de los departamentos y disciplinas si queremos generar la innovación necesaria en una economía de servicios (p. 345)

Además, en el mundo sanitario nos centramos en el "producto principal" y le damos poca importancia al producto "secundario" y menos al servicio global. Ante una intervención quirúrgica importante, se considera poco el control de la glucemia o de la hipertensión. Lo importante es lo importante. Pero a veces lo supuestamente "secundario" es lo que deteriora el servicio (solo faltaría que la intervención no se realizara correctamente).

En definitiva, hablar de servicio es centrarse en la perspectiva de paciente para identificar lo que es crucial y lo que aporta valor a lo que es crucial.

TIC's y nuevas organizaciones

Más apuntes sobre la "Jornada de verano de la profesión médica" celebrada en Puigcerdà el pasado 15 de julio de 2011 #Puigcerda11.


El Dr. Josep Picas (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona) habló sobre el papel de las TIC's y el cambio en las organizaciones. Dos ideas interesantes: los elementos clave que definiràn las nuevas organizaciones y el papel de los sistemas de financiación

Las nuevas organizaciones se caracterizarán por:

• Deberán estar más integradas.
• Tendrán la necesidad de asumir más riesgos.
• Más rendimiento de cuentas (accountability).

Las organizaciones basadas en la fragmentación, con un salario fijo para los profesionales (y con una escasa o nula parte variable) y translúcidas (si no opacas), deberían tener poco futuro.

El segundo aspecto interesante es el de la forma de financiación. Picas omenta el posible impacto de nuevas formas de financiación como las denominadas ACO: Accountable care organization.

Las ACO se definen en un documento de la Medicare Payment Advisory Commision (MedPAC).  Las ACO constituyen un nuevo modelo de financiación que vincula el pago al proveedor a los resultados objetivos de calidad y al uso eficiente de recursos, en el contexto de una población determinada. Las ACO incluyen a todos los implicados en el proceso asistencial y el mecanismo es muy simple: si mantienen (o mejoran la calidad) y contienen los costes: todos ganan. Si no conisguen los objetivos se reduce el pago a todos los proveedores.

La revista Harvard Business Review identifica las ACO como una de las diez innovaciones que transformarán profundamente la medicina.
 
Es muy interesante esta discusión sobre el sistema de financiación. Es imprescindible buscar alternativas imaginativas que permitan la sostenibilidad del sistema. Sin embargo, un pequeño matiz. El sistema de financiación será (o podrá ser)  la palanca del cambio, pero el motor del cambio (la fuerza que mueve las palancas) es la actitud de los profesionales.

Las TIC's y la relación médico-paciente

En el marco de las actividades de verano de la Universitat Ramon Llull se ha celebrado la "Jornada de verano de la profesión médica" co-patrocinada por el Col·legi Oficial de Metges de Barcelona COMB. En el programa pueden verse los contenidos. Se pueden seguir los comentarios en Twitter a través de #Puigcerda11.

Algunas ideas de la primera mesa.

El Dr. Frederic Llordachs (@fllordachs), de Doctoralia, pone de manifiesto el cambio de actitud de los pacientes: más formados, más exigentes y menos tolerantes con los inconvenientes del entorno. El uso de Internet ha evolucionado en tres fases: en un primera fase internet era una herramienta de consulta, luego ha permitido la participación, pero ahora es transaccional. En general, en en interner la oferta es superior a la demanda y las relaciones se establecen sin intermediarios. En el ámbito sanitario la oferta todavía es inferior a la demanda y se tiene una visión defensiva respecto a las redes sociales.

Un apunte importante: no todos los pacientes aceptan las nuevas formas de relacionarse con el médico. Habrá que pensar en un abanico de alternativas en las relaciones médico (sistema sanitario) / Paciente.

El Dr. Santiago Garía-Tornel (blog), del Hospital de Sant Joan de Déu, de Esplugues de Llobregat (Barcelona) ha hecho aportaciones muy interesantes sobre el uso de internet en la educación para la salud de niños y adolescentes. Un ejemplo de los intrumentos que ofrece la web del HSJD es la Guía metabólica, sobre enfermedades minoritarias. Me ha interesado especialmente sus consideraciones sobre la adolescencia. He tenido la oportunidad de hablar con el Dr. Santi (tal como se identifica en su blog y en la relación con sus pacientes) después de su presentación y estas son algunas ideas interesantes:

• La adolescencia es una fase de la vida a la que los médicos le prestamos poca atención dado que la mayor parte de los individuos están sanos.
• Existe la Sociedad española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)
• Pero muchas enfermedades crónicas se inician en la adolescencia: tabaco, alcohol, hábitos alimentarios....
• Las redes sociales tienen un gran impacto sobre el adolescente: ser rechazado en una red social puede provocar una profunda depresión. El epaciente y las redes sociales (pdf)
• Se han generado riesgos nuevos alrededor de internet: hay adolescentes que realizan apuestas a través de internet. La generación interactiva en España (pdf)
• El entorno familiar ha cambiado profundamente y, a veces, cuesta identificar los referentes. L'adolescent i el seu entorn en el segle XXI (pdf).

Las redes sociales NO son seguras, pero los adolescentes están en ellas. Habrá que pensar en algunas alternativas. Qoolife podría ser una herramienta segura de relación entre médicos y pacientes.

La frase final del Dra García-Tornel: "Usa siempre la herramienta adecuada. Si no lo haces, romperás la pieza y estropearás la herramienta".

El Dr. Jaume Sellarés, del EAP Sardenya, presenta interesantes reflexiones sobre la relación médico-paciente (Wirtz 2006). Algunos aspectos prácticos: el teléfono móvil será una herramienta básica de comunicación incluso para las personas mayores.

El moderador, Dr Joan Guanyabens, insiste en la tendencia irreversible hacia la "salud personalizada" en la que los datos de los pacientes deberán considerarse desde una perspectiva muy distinta. Evidentemente nos enfrentamos a diversos problemas como la confidencialidad, la calidad de la información o la cantidad de información. Todos estos problemas deberán gestionarse de una manera adecuada. Y, desde la perspectiva del paciente, debemos pensar que el paciente debe tener acceso a la información que le concierne, debe tener derecho a oponerse a que figure alguna información y debe tener el derecho a cancelarla.

Técnicamente competentes pero socialmente ineptos

Hace años, un médico "veterano" tuvo que dar explicaciones a un grupo de familiares por el fallecimiento inesperado e inexplicable de una joven de la familia. Supongo que la situación debió ser muy tensa. La cuestión es que la familia puso una reclamación y el núcleo de la misma se centraba en "la desaparición del médico en el curso de la conversación". Cuando le pregunté al médico por su actitud, simplemente dijo "..es que estaban muy alterados, y ante la mala educación...me marché" (sin comentarios). Técnicamente era (es) muy bueno, pero socialmente es claramente un inepto.
 ¿Es posible identificar a los futuros profesionales que tienen riesgo de ser "socialmente ineptos"? ¿Es importante o preferimos el modelo House: una especie de impresentable altamente eficaz?


El New York Times (gracias Albert por la referencia) se hacía eco de la importancia de identificar las habilidades comunicativas de los aspirantes a médico.  Los estudiantes que se desenvuelven mejor en las entrevistas cortas son los que obtienen mejores resutados en su período de formación. Parece claro que las habilidades en el trabajo colaborativo y la capacidad de establecer relaciones de confianza con los pacientes son muy importantes. Esta tipo de competencias con significativas en un momento que se pasa de la práctica individual de la medicina al trabajo en equipo.


La identificación de estas competencias puede hacerse mediante un test muy sencillo basado en entrevistas cortas: multiple mini-interview (MMI)que trata de evaluar las habilidades sociales de los futuros médicos. Este test también puede servir para seleccionar personal auxiliar (physician assistant), residentes o líderes clínicos.


Está claro que la alternativa no está entre un inepto amable o un genio desagradable. No es posible separar el aprendizaje de las habilidades técnicas del de las habilidades sociales. Con el MMI se puede identificar a los que tendrán más dificil alcanzar la aaptitud social (o los que tienen más "oportunidad de mejora", dicho de un manera positiva, aunque a veces un poco ridícula).