El hospital en peligro

Otra lectura veraniega: L'Hôpital en danger, de la Dra. Véronique Vasseur.

La Dra. Vasseur se dió a conocer con un libro sobre su experiencia como médico responsable de la salud en la prisión de La Santé. El libro sobre los hospitales explica su experiencia, al dejar el servicio médico penitenciario, e integrarse a un hospital. No se trata de un libro excepcional (y por lo tanto no me atrevo a recomendarlo). Sin embargo, permite detectar algunos puntos coincidentes entre los hospitales franceses y los de nuestro país.

• La poca cooperación entre la "puerta" (urgencias) y el resto del hospital.
• El elevado porcentaje de pacientes de edad avanzada en los servicios de Medicina interna.
• La necesidad de mejorar los cuidados paliativos y las atenciones al final de la vida (más del 75% de los franceses fallecen en el medio hospitalario).
• El problema de los ancianos que viven solos.
• El impacto de los problemas sociales dificulta el alta de los pacientes.
• La actitud de los médicos en formación en la relación con los pacientes (problemas a la hora de comunicar malas noticias, exceso de análisi y exploraciones...)
• La desproporción en la distribución de las cargas asistenciales.
• El imapcto en Francia de la ley de las 35 horas semanales.

Quizás esto (el hospital) no tiene arreglo, tal como lo entendemos ahora. En el post del mes de mayo comentaba el artículo de Don Berwick en el que, al referirse al sistema sanitario actual, diagnosticaba que el "chasis estaba roto"... esto significa algo parecido al "plan renove".

Por cierto, desde unas posiciones más o menos de izquierdas, la Dra. Vasseur ha dado soporte a Nicolas Sarkozy, en el marco de lo que algunos llaman "sarkozystas de izquierdas". Abandonó la política tras una derrota electoral.

¿Qué viene el lobo...!

El tema sanitario del verano creo que es la gripe A. Se han seguido las defunciones con una minuciosidad que no deja de sorprender. Las noticias de otros países han llegado (parcialmente) aliñando una ensalada informativa en la que, a veces, los ingredientes son difíciles de identificar.

Me han sorprendido las declaraciones de algunos miembros de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades coronarias. En la carta de su presidente accesible en la página web se habla de un “plan de contingencia” ante la pandemia de gripe (no he conseguido leer el citado plan). En relación con este tema, en un artículo publicado en el diario Avui, se hacen tres afirmaciones, por parte de intensivistas, muy sorprendentes:

• Habrá que duplicar o triplicar el número de camas de UCI.
• Francia ha comprado más de 4.000 ventiladores.
• El número de casos graves será de 375 por 100.000 habitantes.

Estas afirmaciones se parecen mucho a la amenaza “¡qué viene el lobo...!”. Los problemas sin soluciones no producen ningún beneficio y simplemente generan miedo. Esto no es serio. Vayamos por partes.

Habrá que duplicar o triplicar el número de camas de UCI.

Si esa es la solución al problema de la gripe, sencillamente es imposible de resolver. En un mes o dos no se pueden incrementar las camas de UCI en este orden de magnitudes (y los médicos intensivistas lo saben perfectamente).

• No hay profesionales (médicos y enfermeras) para dar respuesta asistencial y, muy especialmente, para cubrir las guardias.
• En muchos casos se requieren obras que no pueden hacerse de hoy para mañana.

En Chile, el gobierno incrmento un 9% el número de camas de críticos (esta sí que es una medida asumible)

Francia ha comprado más de 4.000 ventiladores.

He sido incapaz de contrastar esta noticia en la prensa (y he encontrado referencias sobre la compra de mascarillas),. s posible que haya que comprar algun ventilador más, pero, además del aparato hay que tener claro el lugar donde lo ubicaremos y quien lo hará funcionar. En Chile han comporado 110 ventiladores (casi la mitad de los cuales son aparatos para hacer ventilación no invasiva).

El número de casos graves será de 375 por 100.000 habitantes.

El número de casos graves en Chile ha sido de 7,8 por 100.000 habitantes. En los informes del gobierno consta que los casos graves han ingresado (pero no sé identificar si en UCI o en unidades convencionales). En cualquier caso, suponiendo que todos ingresaran en UCI, las tasas tan distintas son difíciles de explicar.

En Australia han ingresado 3.281 pacientes, lo que representa una tasa de 15,6 pacientes ingresados por 100.000 habitantes. En Australia han ingresado el doble de pacientes que en Chile, pero veinte veces menos de los previstos por nuestros intensivistas.

O nuestros intensivistas “enfocan” mal el problema (lo cual no deja de ser preocupante) o bien tiene intereses más centrados en aumentar las dotaciones de su especialidad (y esto me da miedo porque ahora no tiene solución inmediata y no garantiza una buena respuesta a las necesidades de la pandemia).

Con la información que tenemos hasta ahora podemos afirmar que la pandemia afecta a un porcentaje elevado de población, pero de una manera leve. En unos pocos (muy pocos) pacientes, la gripe provoca complicaciones muy graves, especialmente en obesos y embarazdas (todavía no sabemos la causa de esta susceptibilidad). Las previsiones del impacto de la gripe son inferiores a las proyectadas.

Hay que estar atento, naturalmente, pero la visión del "intensivista" en estos momentos no parece la más centrada.

La mirada retrospectiva

La mirada retrospetiva sobre hechos en los que hemos estado directamente implicados siempre tiene sesgos. A veces, la mirada retrospectiva es una justificación (lícita) más que una recopilación o una síntesis.

Empecé la lectura del libro de Joan Grau Sociats "El negocio sanitario" (Barcelona. Viena Edicions. 2009) con interés, dado que se trata de un testimonio de primera mano de la transformación de la sanidad catalana durante los 80's y los 90's. El balance final de la lectura es un tanto decepcionante.

• Describe a fondo el proceso de transformación del Hospital Clínic, pero habla poco del marco conceptual. Sin este marco conceptual es difícil hacer extrapolaciones.
• La raíz del problema es simplista: da la sensación que la "culpa es de los médicos". Algunos pasajes del libro son especialmente duros con algunos médicos de prestigio en los ámbitos profesionales.
• La relación causal con la mejora del hospital es inexacta. Del libro se desprende que antes de 1983 todo era un desastre (me consta de la profunda transformación del equipo médico del Clínic se inició, impulsada por los propios médicos, a partir de la década de los 70's).
• Hay algunas imprecisiones importantes: la medicina familiar y comunitaria no se creo a partir de los 80's. La primera promoción de residentes de Medicina Familiar y Comunitaria es del año 1979.
• A pesar de la formación técnica del autor en el libro hay muy pocas cifras, muy pocas comparaciones objetivas y las referencias son muy escasas (e imprecisas).

Un par de notas interesantes del libro:

• El planteamiento de la sanidad catalana en 1983 era introducir gerentes (se contrataron 10 gerentes), organizar la atención en base territorial (uniendo atención primaria y hospitalaria) y centralizando el terciarismo. El paso del tiempo muestra lo difícil que es llevar a la práctica plateamientos tan realistas como el de 1983. La división entre atención primaria y hospitalaria (o especializada) sigue siendo un lastre para el sistema.

• La atención sanitaria en las grandes ciudades debe hacerse a través de un modelo que integre todos los dispositivos, especialmente los hospitales. En una gran ciudad todos los hospitales no pueden hacerlo todo. Esta reconversión a veces puede ser muy dura (como en el caso de Copenhague), pero es imprescindible.

Finalmente, el libro no responde a una pregunda interesante: ¿es bueno que un gerente se mantenga en el cargo durante 20 años?

El futuro de los hospitales públicos.

Siempre es un placer encontrar libros sugerentes en lugares insólitos. En un quiosco de un pequeño pueblecito turístico de la costa atlántica francesa, llamado Saint Palais sur Mer, he encontrado un libro muy interesante: Grimaldi, André. L'hôpital malade de rentabilité. Paris. Librairie Arthème Fayard. 2009.



El profesor André Grimaldi es el responsable del Servicio de Diabetología del Hôpital Pitié-Salpêtière, de Paris. Es un activista en favor de los hospitales públicos.

Este es el resumen del libro.

Es interesante constatar que los problemas de los hospitales públicos franceses no son muy distintos a los de nuestro país. Estos problemas los podríamos sintetizar en tres grandes ámbitos:

Relaciones entre gestores y clínicos.

Las relaciones entre gestores y clínicos se centran en los problemas de financiación (de que manera de valora la actividad) y en el papel del jefe de servicio (papel de los "institutos" o de las "direcciones clínicas" que agrupan más de un servicio tradicional).

La manera como se financian los servicios incide directamente en la cartera de servicios y puede provocar sesgos de selección adversa.

Papel de los profesionales (médicos).

El papel de los profesionales se centra en dos grandes tipos de problemas:

• Atenció a los problemas agudos versus atención a los pacientes con enfermedades crónicas.
• Relaciones entre los especialistas y los generalistas

El perfil de profesional que se requiere es muy distinto en cada caso y, según la perspectiva a partir de la que se analiza la realidad, puede generar problemas de competencia o de relación entre profesionales (especialistas vs generalistas, por ejemplo).

Relaciones entre diversas profesiones.

Grimaldi constata un alto grado de corporativismo entre las diferentes profesiones sanitarias. Un tema clave es la manera como se transfieren responsabilidades entre las diferentes profesiones.


Grimaldi analiza razonablemente bien los problemas, aunque quizás es superficial en el análisis económico. Sin embargo, creo que incurre en algunos de los sesgos en los que caen (caemos) los que analizan la realidad sanitaria desde la perspectiva clínica:

• Las críticas al sistema sanitario (y a los hospiales públicos) son muy genéricas: se refiere a la organización, a la burocracia y a los jefes de servicio, pero hace poca autocrítica del conjunto de los profesionales.
• Da por supuesto que todos los profesionales son iguales.
• Da por supuesto que totos los profesionales (y el conjunto de la organización) es sfuerzan al máximo (por lo tanto no es posible incrementar el rendimiento sin incrementar los recursos).
• Las soluciones son muy genéricas y cuesta identifcar el "libro de ruta" para él "día siguiente".

Estos análisis miran la realidad desde un lado de la barrera (de una manera honesta pero parcial) y, en general, no dan respuesta al dilema: más autonomía para los profesionales, pero, ¿hasta que punto se comprometen con los resultado?. El liderazgo clínico debe incluir ambas faces: autonomía y compromiso con los resultados.