Organizaciones tristes

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Este mes de enero, en dos ocasiones, he participado en reuniones con profesionales sanitarios. En ambos casos he tenido la misma impresión: están tristes y trabajan en organizaciones tristes. Tristes con desesperanza. Ven pocas posibilidades de cambio en el sistema.

Uno de los oradores (conocido, lúcido y brillante) ha expuesto sus ideas sobre el cambio. Se ha alzado una mano para pedir la palabra y, con buenas maneras, ha dicho al orador que estaba todo muy bien, que el análisis era certero y las soluciones razonables. El problema es que esto ya lo decía hace años y que nada ha cambiado. Esta es una expresión de lo que llamo la organización triste. En primer lugar no es verdad que no haya cambiado nada. Quizás el problema son las expectativas. El orador (conocido, lúcido y brillante) ha respondido diciendo que el sistema ha madurado y que el souffle está a punto de subir.

Uno de los tópicos más interesantes en la gestión de grupos humano es el de la resistencia al cambio. Quizás lo natural sea la resistencia al cambio, no lo sé. Pero en el caso de las organizaciones sanitarias a mi se me ocurren cuatro reflexiones alrededor del cambio:

1. La evolución no es lineal y progresiva.

Stephen Jay Gould xplica muy bien su hipótesis de los equilibrios puntuados. La evolución se produce muy lentamente, pero durante cortos períodos de tiempo, se acelera enormemente. En las organizaciones pasa lo mismo. Hay períodos de frenesí y otros de calma aparente.

Stephe Jay Gould

2. El muro de Berlin no se desplomó lentamente.

Los historiadores podrán analizar las causas y el proceso que llevó a la caída del muro de Berlín. Pero el muro se desplomó la noche del jueves 9 de noviembre de 1989. Las situaciones insostenibles no se mantienen indeficinidamente. O cambian progresivamente o se produce el fenómeno de la caída del muro (o de la rota de la presa, que es algo parecido).

3. El cambio arrastra.

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Es posible vivier temporalmente al margen del cambio. Pero vivir en solitario en una isla (aunque sea idílica) es una fantasia. El cambio arrastra. Si cambia la sociedad es difícil mantener la "isla sanitaria" con criterios contrarios. El mundo global, las interrelaciones, el papel del consumidor, la abrumadora presencia de innovaciones....

.4. En la espera puede pasar el tren sin verlo.

Una actitud prudente puede ser la de esperar y ver. Cuando los otros muevan ficha ya decidiré. Pero en la espera, sin darnos cuenta, puede pasar el tren. Hay que estar en el cambio no a la espera del cambio.

Al pensar en organizaciones tristes he releído un libro de David Bolchover que leí hace un par de años: Los muertos vivientes. La escandalosa verdad sobre la vida en la oficina. Únicamente voy a comentar una idea del libro.

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La responsabilidad dispersa conduce a la apatía colectiva (p. 73).

El origen de la trsiteza, por lo menos en parte, podría estar en esta dispersión de la responsabilidad que nos lleva a pensar que la solución pasa por lo que deben hacer otros. A lo mejor estaríamos un poco más contentos si pensaramos que una parte de la solución (o, mejor, una gran parte de la solución) la tenemos nosotros.

Medicina basada en los buenos modales

A veces nos complicamos demasiado la vida. Las ansias de perfección, a veces, disimulan la incapacidad o el desinterés. Es un poco aquello de “lo mejor es enemigo de lo bueno”. Perseguir “lo mejor” puede dejar de lado “lo bueno”.

Hace tiempo leí el magnífico libro de Atul Gawande, Complicaciones (este libro ya lo cité en el post del 17 de diciembre). Gawande propone una idea simple, pero de un gran interés. A veces nos complicamos la vida discutiendo sobre lo que esperan los pacientes de los médicos. La autonomía del paciente, la atención centrada en el paciente, compartir decisiones, contra el paternalismo medico, etc... Me parece muy bien y, en la mayor parte de los casos, se trata de discusiones pertinentes. Pero, a lo mejor, el punto e partida es más simple. Atul Gawande dice que los pacientes esperan que sus médicos sean competentes y amables.

El Dr. Michael Kahn es un psiquiatra de Boston, es profesor en el Departamento de Psiquiatria de la Harvard Medical School, y es director médico de Psiquiatria ambulatoria en el Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston. El 8 de mayo de 2008 publicó un artículo en el New England Journal Medicine titulado “Etiquette-based medicine”. Algunas de estas ideas también las expone en un artículo en el The New York Times del 2 de diciembre: The Six Habits of Highly Respectful Physicians . En síntesis Kahn dice que el ideal del médico empático y compasivo requiere un cambio profundo de actitud en muchos profesionales. Dado que es más fácil cambiar de conducta que de actitud, Kahn sugiere un paso intermedio: los buenos modales. El médico puede estar cansado, verse abrumado por otras preocupaciones, sentirse indispuesto, o tener un interés relativo respecto al paciente como persona, pero nada justifica que no tenga una actitud respetuosa hacia el paciente. Kahn propone un simple checklist para verificar la actitud respetuosa de un médico cuando se dirige a un paciente hospitalizado por primera vez:

• Llamar a la puerta antes de entrar, y esperar respuesta.
• Presentarse.
• Dar la mano al paciente.
• Sentarse (y sonreír si procede).
• Explicar el papel que juega en el equipo médico.
• Preguntar como se siente el paciente.

Seguro que más de uno dirá que esto de la “medicina basada en los buenos modales” suena a película de “romanos” y que el informalismo da mucha más confianza. Es posible. Pero lo que propone Kahn tampoco es tan complicado. Entiendo que las nuevas generaciones consideran el tuteo de una manera distinta a la mía. A mi me incomoda mucho cuando un médico (o una enfermera) tutean sistemáticamente a los pacientes, especialmente si son pacientes de más edad y no les conocen.

El respeto cuesta poco y vale mucho.

¿Título y/o conocimientos?

El concepto de sindicación de contenidos web y herramientas como Google Reader son de gran utilidad. Mediantes estas ayudas ya no hace falta ir a buscar noticias, las noticias de los temas que te interesan llegan a tu ordenador inmediatamente. A través de este mecanismo recibo las noticias sobre salud de cuatro periódicos: La Vanguardia, El Periódico, Avui y El País. . En este video se explica brevemente como pueden hacerse las sucripciones de contenidos (RSS).



Habitualmente leo La Vanguardia y, ocasionalmente, El Periódico o Avui, pero no soy lector habitual de El País. Gracias a las herramientas web 2.0 he recibido esta noticia de El País, que, de otra manera, me hubiera pasado desapercibida con toda seguridad. Se refiere a la sentencia del Tribunal Supremo desestimando un recurso interpuesto por UGT referente a las funciones de les gerocultores. Concretamente el Tribunal Supremo sentencia que no entra dentro de las funciones de los gerocultores la administración de insulina (o de fármacos subcutáneos como la heparina), entendiendo que, en estos casos, no se trata de una distribución mecánica de fármacos sinó que hay una manipulación previa.

Naturalmente, no entraré en el análisis de la sentencia, hay que organizar la atención según la ley. Sin embargo, el problema de la administración de fármacos (insulina o heparina, por ejemplo) o la realización de procedimientos (como la aspiración de secreciones en pacientes traqueotomizados) por parte de personas sin titulación específica es un problema real. Es una realidad la existencia de más personas dependientes que precisan este tipo de ayudas y al analizar quien puede hacer qué se produce una contradicción. En la mayor parte de los casos, cuando el paciente está en su casa, la administración de fármacos o la aspiración de secreciones la realiza un familiar (con un entrenamiento a veces discutible) o el propio paciente. El problema se plantea cuando el paciente ingresa en un centro socio-sanitario o en una residencia asistida. Los profesionales no sanitarios del centro no pueden realizar estas tareas que antes eran responsabilidad de un familiar.

Este es un debate largo y complejo. Los profesionales de enfermería reclaman su espacio. En el blog únicamente quiero apuntar dos ideas: a) ¿No estaremos medicalizando demasiadas cosas?, b) ¿Cómo lo han resuelto en otros países?

A la primera pregunta mi respuesta es afirmativa. Creo que estamos medicalizando demasiadas cosas. La educación diabetológica ha sido fundamental para el buen control de la enfermedad. Enfermería ha jugado un papel decisivo en este campo. Los familiares y los propios pacientes han aprendido, han aprendido bien, el control de la enfermedad. ¿Otras personas no pueden aprender lo mismo? Además, la oferta de profesionales con título: ¿es suficiente? ¿es profesionalmente gratificante simplemente administrar fármacos? ¿es socialmente rentable el hecho que profesionales cualificados hagan este tipo de actividades? Quizás confundimos demostrar conocimientos con títulos.

Hasta la década de los 90 en muchos países (como por ejemplo en el estado de New York que cita John Bach) estaba prohibido que no profesionales aspiraran secreciones a pacientes traqueotomizados en situación estable y en el domicilio. Esta limitación legislativa constrasta con la amplia experiencia en la ventilación mecánica a domicilio en la que los cuidadores entrenados, o los propios pacientes, manejan la aspiración de secreciones sin ningún problema grave. Se trata de evidencias equivalentes a las del impacto positivo de la educación diabetológica: cuidadores entrenados son capaces de realizar procedimientos simples de una manera adecuada.

En Francia también se ha dado este problema y la respuesta ha sido la formación, según los criterios del decreto “Décret réglementaire n° 99-426 du 27 mai 1999 relatif à l'habilitation à effectuer des aspirations endotrachéales pour une trachéotomie, chez des sujets insuffisants respiratoires chroniques en état stable admis dans des structures non médicalisées ou à domicile”.

La ALLP (Association Lyonnaise de Logistique Posthospitalière) propone una formación reglada para las personas que deben realizar aspiraciones traqueales mediante un programa de 12 horas de clases teóricas y 18 horas de prácticas sobre maniquí y a partir de casos clínicos.

Los contenidos teóricos son los siguientes:

• Nociones básicas sobre las enfermedades respiratorias.
• La traqueotomía.
• La cánula de traqueotomía.
• Los cuidados relacionados con la cánula de traqueotomía.
• La aspiración endotraqueal.
• La técnica.
• El equipo y su mantenimiento.

En una primera aproximación al problema, quizás parace más realista apostar por los conocimientos adquiridos a través de formación reglada, pero...

Medicina pública vs Medicina privada

Es muy frecuente contraponer la prestación de servicios sanitarios públicos (MP) con los privados (Mpr). En algunos momentos el debate es muy apasionado, pero en la práctica, yo creo que lo público y lo privado, en conjunto, dan respuesta a demandas de poblaciones distintas. Los objetivos de lo público y de lo privado también son distintos. Lo público se ocupa de la equidad y lo privado se ocupa de la satisfacción del cliente (si aporta beneficios). Atención, creo que es lícito buscar beneficios en las actividades humanas (incluso en las actividades sanitarias). Pero es un problema de prioridades: la obtención de beneficios (personales) no tiene nada que ver, necesariamente, con la equidad.

En el caso de enfermedades poco graves o de problemas asistenciales menores, la elección entre público y privado es un problema de recursos y de confianza. Con recursos y en situaciones de poco riesgo es fácil elegir la atención en el ámbito privado (si se puede). Ante situaciones de mucho riesgo, o de tratamientos largos y complejos, suele elegirse el sector público. Y, además, encontraremos todas las excepciones que se quieran. A pesar de todo, el tema de la elección debe ser más complejo porque no todos los que pueden pagar la atención privada la utilizan (en Cataluña menos de una cuarta parte de la población tiene un doble cobertura: cobertura pública más un seguro de cobertura sanitaria privado).

Toda esta introducción viene a cuento de mi contacto con la medicina privada durante estas fiestas navideñas. Dos familiares próximos (y muy queridos) se han visitado y tratado en centros privados por problemas oncológicos graves. Uno de ellos ha permanecido ingresado desde mediados de diciembre. Casi a diario le he visitado (como familiar no como médico).

No voy a entrar sobre los motivos que impulsaron a mis familiares a optar por la atención en un centro privado. En uno de los casos la atención se prolonga desde hace más de siete años. Ahora simplemente quiero compartir algunas reflexiones sobre las diferencias en el modelo asistencial de un centro público y otr privado. Hay algunas dimensiones de la atención sanitària que nos permiten hacer estas comparaciones:

Confort.

Quizás es la dimensión en la que hay más diferencias entre los centros públicos y los privados. La privacidad y el silencio no son las características más destacables de un centro público, especialmente el domingo por la tarde. Y en las consultas de un gran hospital no es ninguna sorpresa que un administrativo pregunte, a voz en grito si las “deposiciones eran negras” (o algo por el estilo).

Rapidez.

Aparentemente la rapidez en la atención es mayor en la medicina privada (especialmente en la primera visita). Pero los tiempos de espera en una consulta privada, en visitas de seguimiento, pueden ser tan largos y arbitrarios como en consultas externas (o “eternas”) de un gran hospital.

Gestión del tiempo.

La gestión del tiempo creo que es igual de mala en ambos ámbitos. El tiempo se gestiona, en general, en función del médico y no del paciente. Y hay médicos en el sector público y en el sector privado, naturalmente.

Algunas veces, el pase de visita rutinario a los pacientes ingresados se hace pasadas las diez de la noche (y conozco algunos cirujanos que visitan a los pacientes ingresados en las clínicas privadas antes de ir al hospital público, es decir, entre seis y media y las siete y media de la mañana).

El familiar que he citado ingresó por urgencias a primera hora de la noche de un día laborable. Al día siguiente, también laborable, recibió la visita de un médico (al que veía por primera vez) a las 22:30 h.

Previsibilidad del producto.

Creo que el producto sanitario es más previsible en la sanidad pública. La asistencia que se ofrece en un centro público es bastante homogénea y previsible. Lo que más se parece a un hospital (público) es otro hospital (público). La medicina “personalizada” (que anuncia algunos centros privados) tiene su atractivo teórico, pero a mi me da una cierta sensación de imprevisibilidad. Tan personalizada es la atención que, quizás, no llegas nunca a saber lo que se puede esperar.

Costes (sorpresa).

Hay que leer la letra pequeña de los contratos (de todos los contratos, inclusive las pólizas de seguros). Muchos familiares se han enterado de la letra pequeña cuando el enfermo está en la unidad de cuidados intensivos y se les anuncia que está a punto de finalizar la cobertura (lo cual significa que deberán pagar la estancia directamente al centro privado). Entonces, con prisas, los familiares solicitan el traslado del paciente un centro público.

Además, las prestaciones que no son rentables (aunque sean muy necesarias para el paciente) es poco probable que interesen a los centros privados.

Coordinación de cuidados.

La coordinación de cuidados es mayor en un centro público. Mayor por decir algo, porqué en la mayoría de centros privados la “enfermera de enlace” es la propia familia. En un centro privado la responsabilidad directa del paciente recae sobre el médico no sobre el centro. Se puede dar la paradoja que el oncólogo no decida sobre el paciente (con cáncer) a la espera de lo que dice otro especialista (no oncólogo). En el centro privado todo gira alrededor de la enfermedad, en los centros públicos hay más probabilidades (digo más probabilidades) que la organización de los cuidados se acerque más a las necesidades de los pacientes.

Cobertura / Accesibilidad.

La cobertura y la accesibilidad en un centro privado es más débil de lo que parece. En parte debido al elemento básico de la relación del paciente con un médico o con un équipo, no con un centro o un dispositivo asistencial. Puede darse el caso que la clínica en la que ha sido visitado regularmente no sepa como puede localizar a su médico (y que no haya nadie del equipo que esté de guardia).

En general, la cobertura de cuidados paliativos en el ámbito privado es escasa.

Seguridad.

No tengo datos, pero el modelo organizativo de las clínicas privadas tiene más puntos vulnerables respecto a la seguridad que el de los hospitales públicos, especialmente en lo que se refiere a la fragmentación de los cuidados.

Calidad.

Hablar de calidad en la asistencia sanitaria no debe hacerse en base a opiniones. No conozco datos comparativos entre los resultados de la atención en el ámbito público comparado con el privado, como por ejemplo: la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama ¿es la misma en un centro público que en uno privado? (a igualdad de complejidad se entiende).

Al final, es muy difícil comparar la calidad de la atención prestada en un centro o en otro. Y, no nos engañemos, los centros públicos también tienen sus puntos débiles (o negros).

He releído uno de los informes de la OMS, concretamente el informe del año 2000, titulado: Health Systems: Improving Performance. La manera como el sistema sanitario responde a las necesidades de salud es lo que se conoce como outcomes (health outcomes). Por lo tanto, a su nivel, los centros sanitarios (públicos y provados) tambièn tienen sus outcomes. Esto sería el “que” de la prestación sanitaria. Pero para hacer una valoración adecuada es preciso reflesionar sobre el “¿cómo?” se obtienen estos resultadso.

O más exactamente, habría que reflexionar sobre de que manera el sistema sanitario (o un centro) trata a los pacientes para conseguir los resultados (outcomes). El “precio” que debe pagar el usuario para conseguir los resultados esperados se engloba en el concepto de “responsividad”. En este informe de la OMS se considera que la “responsividad” tiene dos dimensiones: respeto a la persona y grado de orientación al paciente que tiene la organización que ofrece los cuidados. Cada una de estas dos dimensiones tiene varios elementos:

Respeto a la persona.

• Respeto a la dignidad
• Confidencialidad
• Autonomía

Orientación al paciente.

• Atención rápida
• Calidad del servicio (condiciones ambientales)
• Aceso a redes de suporte social
• Elección del proveedor
  

Para comparar lo público y lo privado deberíamos tener en cuenta los outcomes y la “responsividad”. No me preocuparía mucho pasar la prueba de los outcomes pero, en los centros públicos, ¿tenemos oportunidades de mejora en las diferentes dimensiones de la “responsividad”?

No hay que confundir la técnica (los resultados técnicos) con la organización (la manera como se ofrecen los cuidados).