viernes, 31 de diciembre de 2010

"Con menos debemos hacer más y mejor"

Este es el mensaje del nuevo President de la Generalitat de Catalunya, el Molt Honorable senyor Artur Mas.

Seguro que no lo ha copidado de "El forastero...", aunque desde hace tiempo una frase parecida se ha repetido en el blog. En épocas de crisis parece razonable apelar al esfuerzo, a la frugalidad y a la actitud que trata de obtener el máximo valor de lo que se tiene a mano.

La pregunta clave se centra en aquellas acciones que los médicos podemos llevar a la práctica para hacer "más con menos". Obviamente no tengo la solución mágica, pero es posible hacer algunas cosas muy concretas para mejorar la "eficiencia":
  1. Renunciar formalmente a los 9 días de "fiesta" que tenemos los estatutarios, además de las vacaciones reglamentarias.
  2. No deberían hacerse substituciones de médicos relacionadas con enfermedades o con bajas por materinidad.
  3. Las vacaciones deberían ajustarse a las necesidades. Por ejemplo, en las fiestas navideñas los servicios médicos están desborados (esepcialmente a partir del 1 de enero). No tiene sentido que el inicio del año (con las salas llenas de pacientes) coincida con las vacaciones de más de la mitad de la plantilla de los servicios médicos. Yo mismo he vivio inicios del año con sólo dos médicos de plantilla para atender a más de cuarenta enfermos.
  4. Los servicios médicos, en invierno, deberían trabajr sabados y domingos (no tiene sentido tener enfermos ingresados a los que no se visitará "formalmente" desde el viernes hasta el lunes). La compensación de este esfuerzo debería relacionarse con el salario, los incentivos o las vacaciones, pero no deberñia plantearse como una actividad "extraordinaria". Los bomberos acucden cuando hay un incencio y los médicos deberíamos acudir cuando hay enfermos. El objetivo final es reducir la estancia media. La reducción de la estancia media es la major garantia de disponibilidad de camas paras los pacientes que esperan en urgencias.
  5. La organizáción de los servicios debería hacerse de tal manera que los médicos dieran soporte a los servicios de urgencias cuando hay muchos pacientes (por ejemplo a primera hora de la tarde) o cuando hay listas de espera muy largas (en las consultas ambulatorias o en las consultas de especialistas en la Atención Primaria). No tiene sentido organizar el trabajo en base a funciones, debería organizarse en base a necesidades y problemas.
Muchas de estas soluciones no son individuales, son soluciones de servicios o de equipos, pero lo que debería valorarse son los resultados.

Al final, este esfuerzo debería servir para valorar el papel del médico. Asumir responsabilidades, dar soluciones y comprometerse con los resultados refuerza el papel del profesional (médico) no del empleado (que únicamente cumple órdenes o responde a incentivos).

Es complicado. Pero...

Feliz 2011.

martes, 28 de diciembre de 2010

Los "top 10" del 2010

Al final del año siempre se generan listas de lo mejor y lo peor, o de lo que ha tenido más impacto. La revista Time propone The Top 10 Everything of 2010. Estas son sus propuestas en el campo de la salud:

1. El uso de tratamientos farmacológicos preventivos reduce el riesgo de contraer la infección por virus VIH en pacientes con conductas de riesgo (es lo que se conoce con el nombre de “profilaxis pre-exposición”). Esta información ¿bajará la guerdia respecto a las medidas preventivas de barrera.

2. Generación de células sintéticas. El Dr. J. Craig Venter es su creador y propone usos tan diversos como la producción de bio-fuel o la creación rápida de vacunes contra la gripe.

3. Análisis de sangre para identificar la enfermedad de Alzheimer (¿el diagnóstico precoz, realmente enlentece la evolución de la enfermedad?)

4. El Botox mejora las migrañas (ojo, en un periódico lo han traducido al revés, diciendo que “Botox provoca migrañas)

5. Cambios en las recomendaciones sobre resucitación cardiopulmonar: primero la compresión del tórax (hasta 30 veces) que el boca a boca.

6. Restricción del uso de rosiglitazone (un antidiabético oral) por el incremento del riesgo de eventos cardiovasculares, limitando su uso a pacientes que no pueden tratarse con otros fármacos

7. Predicción del riesgo de ataques cardíacos a través de un análisis de sangre. Teóricamente los pacientes con riesgo podrían adoptar precozmente hábitos saludables.

8. Predicción del éxito de la fertilización in vitro (actualmente el éxito se cifra en el 30% de los casos y filmando las primeras fases del proceso se puede predecir con más precisión los embriones viables).

9. Ovario artificial (mejora las técnicas de fertilización in vitro)

10. Creación de células madre pluripotenciales (iPS) de una manera más rápida y segura.

Es muy difícil pronosticar qué novedades realmente tendrán impacto real sobre la salud de los ciudadanos. No sé si conocer situaciones no tratables mejora la calidad de vida de los afectados. Algunas porpuestas,como la resucitación cardiopulmonar, no sé si únicamente traducen una realidad (en muchos casos hay reticencias para hacer el boca a boca). Stephen L Hauser (experto en esclerosis múltiple), ayer, en "la contra" de La Vanguardia sugería que "estamos medicalizando la vida en exceso".
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jueves, 23 de diciembre de 2010

Productividad

Una conversación con una colega que trabaja en uno de los hospitales más grandes del país me ha hecho pensar. Desde hace tiempo llevo sosteniendo que la productividad de los médicos (me refiero concretamente a los médicos que trabajan en hospitales) es baja. Por lo tanto, me cuesta hablar de "sobrecarga asistencial". Lo que si que acepto es que los médicos cuando trabajan lo hace intensamente y, muy especialmente, que el peso de la actividad asistencial está repartido muy irregularmente (de manera que unos llevan mucho, mucho, más "peso" que otros). También me parece razonable sostener que en hospitales medianos o pequeños la distribución irregular de las cargas de trabajo no es tan llamativa como en los hospitales grandes.

Como decía, la colega me sugiere que en pocos años la presión asistencial se ha acentuado y que mi discurso no es del todo cierto. Naturalmente no creo que toda la productividad deba centrarse en actividad asistencial, ni mucho menos: aquí rápidamente algunos introducirían "docencia" e "investigación" pero creo que la "docencia" atrae a pocos y la "investigación" (la de verdad) solo debería ser para una minoría (es curioso que al hacer referencia a otros elementos de la productividad pocos hablen de continuidad asistencial, de actividades grupales con pacientes, de formación continuada evaluable...)

Volviedo al la productividad, en la Memoria 2009 del CatSalut hay un par de datos llamativos (referidos al período 2003-2009): la actividad hospitalaria (altas) ha descendido un 11% y las plantillas de los hospitales han aumentado un 25% (pág. 31).

Me parece que hay que seguir dándole vueltas al tema de la productividad.
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lunes, 20 de diciembre de 2010

Mejor o distinto (II)

Una de las ventajas de la democracia está en el hecho que marca hitos insoslayables. Forma gobierno quién tiene suficiente apoyo (en forma de escaños). Podríamos discutir muchos aspectos de la democracia parlamentaria basada en las mayorías. Respetando este principio, el de las mayorías, no habría que olvidar que en la esencia de la democracia también está el respeto a las minorías y la garantía de no interferencia (la democracia debería garantizar que no se comenten arbitrariedades sobre la minoría, ni siquiera apelando al peso de la mayoría). Pero esta es otra discusión.

Ahora viene el cambio y en las conversaciones entre profesionales del sector es inevitable preguntarse sobre ¿quién será la máxima autoridad sanitaria? No tengo la respuesta, pero se me ocurren cuatro perfiles de autoridad sanitaria:
  • Perfil profesional. La máxima autoridad sanitaria sería un médico de reconocido prestigio. El motor de su propuesta quizás sería la eficacia.
  • Perfil gerencial. Un profesional con experiencia en la gestión de centros y/o organizaciones sanitarias. La palabra clave sería la eficiencia. 
  • Perfil técnico. Un profesional del ámbito de los servicios sanitarios (planificación, evaluación e investigación en servicios sanitarios) sin que necesariamente haya tenido experiencia de gestión directa. Quizás la palabra clave sea la efectividad.
  • Perfil político. Profesional con o sin experiencia en el ámbito sanitario que, en momentos de crisis le preocupa la sostenibilidad y la equidad.
Naturalmente, no hay “razas puras” y, por lo tanto, la autoridad sanitaria puede ser una mezcla de perfiles (pero siempre habrá algún predominio). Pero como ya apuntaba en el post del 30 de julio, en el contexto de la crisis económica, el tema clave es si la nueva autoridad sanitaria se propone hacerlo mejor o bien quiere hacerlo distinto.

Pero, ¿qué significa hacerlo distinto? Las medidas a corto plazo ya se han llevado a la práctica (p. ej. los descuentos salariales y los ajustes presupuestarios). A medio y largo plazo las medidas deben relacionarse necesariamente con los cambios en el modelo sanitario. Estas son algunas de mis sugerencias:

1. Llevar a la práctica el principio de “atención centrada en el paciente” (un principio casi gastado antes de aplicarlo de una manera real y consistente).

o Transparencia en lo que se refiere a los datos del proceso asistencial con informaciones relevantes para el paciente: listas de espera, resultados, infección nosocomial, seguridad clínica…

o Respeto escrupuloso al tiempo del paciente

o Considerar las opiniones de los pacientes en la organización y diseño del proceso asistencial.

o Promoción seria y sistemática del autocuidado (co-responsabilidad).

2.  Dejar de hablar de Atención Primaria y hospitales. Hay distintos ámbitos asistenciales y profesionales con perfil diverso. La organización sanitaria debe enfocarse a resolver las necesidades de los pacientes, no a fragmentar el proceso en función de los perfiles profesionales (y sin olvidar los dispositivos sociosanitarios). Además, la transformación no afecta únicamente a los médicos. Sin ánimo de hacer predicciones frívolas me atrevería a decir que el cambio será más profundo en otras profesiones sanitarias, como enfermería.

3. El diseño del proceso asistencial es crucial, pero no debería desligarse de los resultados. Al final, al ciudadano le importa relativamente poco cómo nos organizamos, lo que le importa es la garantía sobre los resultados, el riesgo que debe asumir para conseguirlos y las incomodidades que le generará la organización sanitaria de la que nos dotamos (es lo que se conoce como rersponsividad)

4. En momentos de crisis la sostenibilidad es crucial, especialmente para mantener los aspectos esenciales del estado del bienestar. Por este motivo se necesitan gestores eficientes (y valientes) que apuesten por la solvencia de las instituciones sanitarias y que tomen decisiones que deben tender a la concentración de servicios (y si sobran camas hay que cerrarlas), identificar las poblaciones más vulnerables que a su vez tienen un gran impacto sobre el sistema (enfermos crónicos graves, la atención de los cuales quizás debe confiarse a equipos multidisciplinarios cuyo perfil no es ni el del equipo de atención primaria ni el equipo especializado hospitalario) y diseñar dispositivos asistenciales flexibles, escalables y próximos a la comunidad. Habrá que hacer más (y mejor) con menos y este mantra no lo sostiene cualquiera.

5. La inversión en sistemas de información debe ser uno de los pilares de esta manera de “hacerlo distinto”. Las TIC’s deben incluir internet y herramientas 2.0: algunos gerentes todavía bloquean los puertos USB de los ordenadores de los profesionales (para evitar fugas de información, dicen) y no creen en el poder de las redes sociales.

Me parece que de algunas de estas consideraciones puede deducirse con facilidad que el reto, desde mi punto de vista, no está en hacerlo mejor sino de una manera distinta.

domingo, 19 de diciembre de 2010

Serenidad

Acabo de leer el último libro del professor Ramon Bayés. Es una especie de "síntesis" de una vida profesional. Es excelente e imprescindible! El tema central es sobre la importancia del tiempo. El tiempo del paciente, naturalmente. En definitiva, la espera a la que sometemos al paciente es una de las fuentes de sugrimiento más importantes (y parcialmente evitable).


Al final del libro, la bibliografía recoge los artículos y libros básicos para todo profesional sanitario.

martes, 23 de noviembre de 2010

El valor del tiempo... para el paciente.

El 14 de noviembre de este año, Joan de Sagarra escribía un magnífico artículo (no es ninguna novedad) en La Vanguardia sobre el tratamiento y el trato que recibe en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. El artículo se titulaba: "Cinco semanas en Sant Pau" y esta es la frase de la entradilla: El hospital, con más de seis siglos de historia, sigue ahí, acogedor, para tranquilidad de quienes lo usamos. El autor se siente muy satisfescho del tratamiento y del trato. Al final del artículo un comentario sobre el tiempo: la visita dura quince minutos (tiempo que al autor le parece suficiente), pero constata que ha esperado una hora para esta visita y debe esparer un tiempo similar para pogramar la próxima.

Evidentemente este problema no es ni local ni excepcional, esta pincelada es extrapolable al conjunto del sistema. El tiempo se está convirtiendo en el elemento clave en la relación del paciente con el sistema sanitario.

La semana pasada, en TV3 emitieron el programa Banda Ampla dedicado a la "sanidad catalana". Opiniones para todos los gustos, pero estos tres aspectos surgieron con especial relevancia:
  • Los ciudadanos no se quejan de aspectos técnicos.
  • Los elementos más importantes son la confianza, el tiempo y la comunicación.
  • El problema no es el “tiempo de visita” (en el sentido de la duración de la visita), el problema es el “tiempo de espera”.

sábado, 20 de noviembre de 2010

Palabras clave

Se han iniciado las sesiones de un curso deliderazgo clínico organizado por la Universitat de Vic, el Consorci Hospitalari de Vic y el PDMAR (Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio) del Departament de Salut.

Uno de los primeros temas que se han tratado se refería a la medida del producto sanitario, tanto en el hospital como en la Atención Primaria. Se trataba de una primera aproximación más cuantitativa que qualitativa (no se ha hablado de GRD por ejemplo...).Pero en el debate con los alumnos se palpaba una cierta insistencia en los diferentes que són los centros, la imprevisibilidad de la demanda y la rotundidad de algunas opiniones. Este debate me ha sugeriod tres palabras clave:

Diferencia. Es cierto que cada centro (hospital, centro de atención primaria...) tiene su historia y sus características, pero "lo que más de parece a un hospital es otro hospital" (o "lo que más se parece a un centro de atención primaria es otro centro de atención primaria"). Los mecanismos íntimos de funcionamiento son muy parecidos en la mayoría de centros sanitarios...

Opinión. Existe una tendencia innata entre los profesionales sanitarios a opinar basados en nuestra experiencia. YTener opinión sobre las cosas es bueno (y deseable), pero es fundamental tener claro en qué se sustenta esta opinión. La opinión "clínica" se sustenta en el estudio (y menos de lo que parece en la experiencia... pero este es otro tema). La opinión "organizativa" debería sustentarse en datos.

Una cosa es el impacto personal de un hecho o de una actividad. Otra cosa es la magnitud de la actividad. Una guardia puede haberr sido muy "dura" para un médico o una enfermera (un paciente muy complejo, una muerte ineserada, muchas visitas en poco tiempo...) pero esta dureza no se relaciona necesariamente con el impacto sobre la organización. El númro de visitas realizadas durante una guardia no es un tema opinable, se trata de datos. El número de ingresos o el número de pacientes pendientes de ingreso es otro dato. O la estancia media, o la complejidad.... La vivencia personal es una opinión, pero el análisi del producto sanitario se hace a partir de datos.

Azar. Quizás lo que cuesta más de aceptar es que la causa de la imprevisibilidad de la actividad sanitaria se relaciona más con la arbitrariedad en la distribución del trabajo que hacemos los profesionales sanitarios que en la decisión del paciente. El número de visitas que se realizan en urgencias es absolutamente previsible conociento la evolución histórica de cada centro. La mayoría de pacientes acuden a urgencias entre las 12-13 h., con un segundo pico alrededor de las 16 h. y otra pequeña punta alrededor de las 20 h. Los pacientes acuden a urgencias en "horario comercial". Algunos hospitales que disponen de datos desde 1990 han constatado que esta distribución es extraordinariamente estable a lo largo del tiempo. Los centros de Atención Primaria conocen perfectamente cuantos pacientes acuden los lunes o los viernes y cuales son las características de la variabilidad estacional.

Lo que cuesta de preveer es cuando un médico tomará vacaciones, irá a un congreso o decidirá concentrar las visitas o las intervenciones por cualquier motivo (razonable, naturalmente). La imprevisibilidad no está en el "cliente".

Quizás es problema está en el pánico que produce la palabra "estandarización".

domingo, 14 de noviembre de 2010

¿Es evitable el naufragio?

Ya nadie duda de la crisis. Algo impensable en nuestro medio: algunos ya piensan que cerar un hospital (o una parte de un hospital) no es una posbilidad tan remota como podría parecer hace unos meses. Richard Smith hace una buena descripción de la manera como unos hospitales bostonianos han hecho frente a la crisis (y, seguramente, han conseguido evitar el naufragio).

El Hospital Beth Israel y el Hospital Deaconess, de Boston, se fusionan (transformándose en el Beth Israel Deaconess Medical Center para evitar la desaparición y hacer frente a los "grandes": el Massachusetts General Hospital y el Brigham and Women’s Hospital.

La fusión del Beth Israel y el Deaconess ruvo un impacto negativo, especialmente en la cultura profesional de ambos hospitales. Muchos profesionales de calidad dejaron ambos hospitales. Paul Levy se hizo cargo del poryecto de "salvación". Los elementos básicos de este "proyecto de salvación" fueron:
  • Exponer públicamente la situación finanaciera (desastrosa), los riesgos y las alternativas.
  • Grupos de trabajo para hace propuestas e identificar objetivos (en los que participan todos los estamenos, no sólo los seniror).
  • Exponer mensualmente los avances respecto a los objetivos propuestos.
  • Conseguir la transición entre la concepción individual de calidad (todos los profesionales, especialmente los médicos, son sensibles a la mejora de la calidad) a la mejora global de la calidad.
  • Buscar complicidades entre clínicos respetados (en este caso el jefe de Medicina).
  • Proponer objetivos ambiciosos ("cero infecciones de catéter").
  • Publicar los avances hacia los objetivos propuestos.
Paul Levy publica un blog en relación con este proceso. La gestión de Levy no está exenta de controversias (aucsaciones de tratos de favor), pero unánimente se le reconoce como uno de los gestores de más prestigio del país.

Quizás esta actitud se podría extrapolar más allá de las circunstancias de un hospital concreto:
  • Decir la verdad sobre la situación.
  • Centrarse en la calidad (entendiendo que en muchos casos la calidad no depende del dinero)
  • Implicar a los profesionales (a los de "prestigio" y a los jóvenes)
  • Transparencia informativa sobre el proceso de mejora.

martes, 2 de noviembre de 2010

La(s) reforma(s)

He asistido en Vancouver a un a conferencia sobre los cambios en el sistema sanitario americano. Es muy complejo el sistema sanitario americano. Los defensores de la reforma dicen que, a pesar de  la escasa visibilidad, se producirán cambios en profundidad. Las reformas que propone David Cameron en el Reino Unido nos parecen más inteligibles, aunque probablemente son igual de complejas.

Después de la conferencia pienso que ambas reformas, la americana y la brítánica, tiene muchos puntos en común:
  • Interés por la calidad: implica innovación, eficiencia,
  • Reconocimiento de la necesidad de actuar a nivel poblacional: prevención, promoción del autocuidado.
  • Contención de costes (ahorro, directamente)
Hay algunas estrategias que pueden implantarse para dirigir al sistema sanitàrio en este sentido:
  • La calidad se basa en la combinación de diversos elementos:
    • Innovación.
    • Eficiencia.
    • Seguridad.
  • Promoción de la Atención Primaria.
  • Reducción de costes:
    • Value-based purchasing
        • Transparencia en la oferta informativa.
        • Evitar los reingresos
        • Evitar las enfermedades adquirides a l'hospital.
  • CMS Innovation Center.
  • Patient-centered Medical Home.
Estas propuestas no difieren significativamente de las que presenta Cameron: compromiso con los resultados.

viernes, 29 de octubre de 2010

Cambios en profundidad

Reiteradamente se habla de la necesidad de promover cambios en profundidad en el sistema sanitario. Se repite priódicamente y siempre se habla de "situación crítica", "necesidad imperiosa de cambios", "esto no puede durar"... y, paralelamente, muchos dicen que esto suena desde hace años y no pasa nada. No es exacto, han pasado muchas cosas... y ahora la crisis económica puede acelrar muchos de estos cambios que se están produciendo. Ahora las palabras clave son sostenibilidad, supervivencia... o solvencia.

Los cambios habría que concretarlos. Propongo una lista provisional (parcial e insuficiente) de algunos ámbitos en los que deben producirse cambios:

1. Atención centrada en el paciente. Significa información relevante para el paciente: resultados, tiempos de espera, seguridad (complicaciones, mortalidad...), experiencia del centro en los procesos que ofrece (número de casos/año...).

2. Proceso + Outcomes: Ya no vale contar como se hacen las cosas, habrá que empezar a considerar los resultados (y pagar por resultados aceptables, no por la simple realización de la actividad). Está bien saber como se hacen las cosas (si se hacen mal es poco probable que se obtengan buenos resultados), pero, al final, lo que importa son los resultados relevantes.

3. Cambios en el modelo asistencial. El modelo asistencial desarrollado alrededor de la atención a procesos agudos no es sostenible y no puede dar respuesta a todas las necesidades de los pacientes. Habría que actuar a tres niveles:
  • Reorganización del modelo de atención urgente. Las comunicaciones han camgbiado significativamente y, por lo tanto, es posible desplazar pacientes graves a centros con más capacidad de respuesta (la proximidad la da una ambulancia o un helicóptero más que un pequeño centro con dotación limitada).
  • Modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas. La división entre atención primaria y atención especializada no sirve para dar atender pacientes con enfermedades crónicas.
  • Terciarismo. El terciarismo debe replantearse en función de criterios de eficiencia y accesibilidad.
4. Eficiencia: O quizás, es mejor hablar de incremento de la productividad. Un par de líneas:
  • Aplanar los organigramas y dar autonomía de gestión a los equipos en la primera línea asistencial.
  • Concentración de servicios, esto implica trabajo en red, son los profesionales los que se mueven.
5. Uso intensivo de las TIC's. Todo esto no será posible sin un uso intensivo de las TIC's. Este uso intensivo requiere inversiones (algunas), pero sobre todo requiere cambio de mentalidad. Las TIC's no son un gadget, las TIC's implican un cambio en la manera de trabajar.

Et la nave va....

miércoles, 27 de octubre de 2010

Trabajo en equipo

La última entrada del blog del Dr. Wachter habla del trabajo en equipo: Teamwork Training in Healthcare: More Than Just Kumbaya. Wachter se hace eco de los beneficios de los programas de entrenamiento para trabajar en equipo y se pregunta si estos programas deben ser obligatorios y si, además, deben tenerse en cuenta a la hora de acreditar los centros.

Realmente el trabajo que comenta Wachter  (Neily et al, JAMA 2010) muestra que el declive de la mortalidad en pacientes del área quirúrgica es un 50% superior en el grupo que recibe entrenamiento para mejorar el trabajo en comparación con el control.

Los programas de entrenamiento deberían cumplir estos requisitos:
  • Identificar especírficamente el grupo que debe entrenarse.
  • Debe quedar claro que este entrenamiento es un objetivo de la Institución.
  • Deben participar todos los profesionales implicados.
  • El entrenamiento debe ser multidisciplinar.
  • La simulación puede ayudar (pero no es imprescindible)
  • Es esencial el liderazgo y el programa de entrenamiento debe ofrecerse, por lo menos en parte, a través de staff del propio centro y que tengan un prestigio reconocido.
  • Los programas de entrenamiento deben mantenerse a lo largo del tiempo.
  • Los programas deben basarse en una combinación de estrategias.
  • Los resultados de estos programas deben evaluarse desde diversos puntos de vista: outcomes relacionados con el paciente (mortalidad, complicaciones, reducción de tiempos de espera....), mejoras que tienen impacto en la organización (eficiencia, coordinación, ...) e impacto sobre los propios profesionales.
Los programas de entrenamiento en relación con el trabajo en equipo suelen incluirse en el campo de las llamadas habilidades no-técnicas. Hay programas de entrenamiento sobre trabajo en equipo (Medical Team Training MTT) del Veteran's Affairs, con materiales didácticos accessibles. En la Universidad de Aberdeen, el Industrial Psychology Research Centre ha desarollado el NOTSS (Non-Technical Skills for Surgeons) y el ANTS (A Behavioural Marker System for Rating Anaesthetists' Non-Technical Skills).

En cualquier caso, las actividades alrededor de las mejoras del trabajo en equipo constituirán un área emergente. La mayor parte de las experiencias se centran en el paciente quirúrgico, o en equipos quirúrgicos o de críticos (pacientes agudos con intervenciones intensas pero limitadas en el tiempo y que siempre se dan ens instalaciones sanitarias). Sin embargo, el reto más importante es introducir el aprendizaje del trabajo en equipo en la atención de pacientes con enfermedades crónicas (intervenciones de intensidad variables, mantenidas a lo largo del tiempo y en las que el contacto con el paciente se produce en distintos dispositivos sanitarios y en el domicilio).

El primer paso es no confundir el equipo con la "pandilla".
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miércoles, 20 de octubre de 2010

La pureza es peligrosa

La crisis afecta a todo y a todos. Hay gente que no parece darse cuenta. Són los "puros", los "inmaculados", los que creen que todo lo hacen bien. Precisamente por este motivo, los esfuerzos que hay que hacer en tiempos de turbulencias no les deberían afectar a ellos (que ya lo hacen tan bien).

En estas ocasiones siempre releo un libro de Pere Saborit (Manlleu, 1961) que compré hace casi veinte años, titulado Introducció al desconcert. Traduzco literalmente:

"Ya se sabe que el afán de pureza es el peor vicio de todos porqué se alimenta y se embriaga de si mismo y de la condena a las conductas que juzga inapropiadas".

La pureza es peligrosa.
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domingo, 17 de octubre de 2010

Retos

La Fundació Josep Irla ha publicado el documento "Dotze reptes per al progrés socioeconòmic de Catalunya" (Doce retos para el progreso socioeconómico de Cataluña). El Profesor Guillem López-Casasnovas y la Dra. Alicia Granados, recogen los retos relacionados con la sanidad y el bienestar de las personas.

Me ha interesado especialmente el concepto de desinversión (dejar de hacer lo que es obsoleto). El mes de marzo de 2010 el BMJ se hacía eco del tema de la desinversión. La deinversión puede conseguirse de diversas maneras:
  • Mejorar la toma de decisiones (basadas en evidencias)
  • Mejorar la alineación de los servicios de salud entre los proveedores de atención primaria y secundaria;
  • Una mejor integración del sistema de salud con el sistema de asistencia social y atención comunitaria.
  • Las nuevas tecnologías.
  • Una cultura de colaboración y no la competencia.
  • Un mejor sistema de gestión para el desarrollo de habilidades 
  • Cambios en la manera de trabajar.
  • Mejorar la capacitación de los pacientes.
  • Reducir los costes administrativos.
Al final, se identifican cuatro elementos clave para dar respuesta a los retos de la sanidad y el bienestar:
  1. Exigencia de responsabilidad social.
  2. Importancia de la eficiencia.
  3. Necesidad de cooperación entre el sector público y el privado.
  4. Gobernanza versus gerencialismo.
Con matices, pero todo apunta hacia la necesidad de cambiar en profundidad el modelo asistencial.

sábado, 9 de octubre de 2010

Un neumólogo inglés y los cambios de Cameron

Pregunto a un neumólogo inglés sobre el impacto del documento de David Cameron que anuncia cambios en produndidad en el sistema sanitario británico. Se encoge de hombros y permanece en silencio durante unos instantes. Escéptico. Tras el silencio de unos segundos sostiene que no está seguro del alcance del plan del gobierno, pero cree que hay que hacer algo por estas razones:
  • Se desperdicia mucho dinero en proyectos que es muy dudoso que aporten beneficios a los pacientes. Habla además de duplicaciones (me suena). Quizás en nuestro sistema sanitario también podríamos encontrar "desperdicios": ¿todos los programas de trasplantes que funcionan simultáneamente para el mismo órgano son eficientes, aunque el número anual dde cada grupo sea bajo? ¿El papel de los pediatras en la cumunidad es el adecuado?´.
  • La coordinación entre la atención primaria y la atención especializada es francamente mejorable (en el NHS se refiere mi amigo inglés). Dice que a menudo se entrtienen demasiado discutiendo de quien es la "culpa" (si de los especialistas o los generalists) pero nadie se preocupa de analizar y reorganizar el sistema, es decir, de como se comparte aquello que se hace conjuntamente. También me suena.
Comento el tema de los outcomes y mi amigo inglés me replica que a veces es difícil medirlos. Y yo añado que cuando se miden quizás es demasiado tarde. Pero en cualquier caso coincidimos en la necesidad de medir cosas que afecten positivamente al paciente (cuantificar las listas de espera tiene menos impacto que reducirlas).

En cualquier caso mi amigo se debate entre el escepticismo y la necesidad.
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martes, 5 de octubre de 2010

Visita en día de huelga

C. 55 años, con cáncer de mama operado hace más de un año y ahora libre de enfermedad. Está muy contenta con la atención que recibe en un gran hospital metropolitano. El día 29, a primera hora de la mañana, acude puntual a la cita que ha recibido para una extracción de sangre rutinaria.

Todo parece normal. La persona que debe realizarle la extracción le pregunta ¿por qué viene al hospital el día de huelga? Antes de que C. pueda responder, la persona que debe realizar la extracción insiste: ¿Y si algún piquete le pierde la muestra de sangre?

C. va al hospital porqué tiene una cita con el laboratorio y nadie le ha dicho que la cita se anulaba. Pero C., sobre todo, va al hospital para estar segura que sigue libre de enfermedad. Los resultados del análisis son imprescindibles para confirmar, en la próxima visita, que la evolución es favorable. En cualquier caso, la persona que debe realizar la extracción ha adoptado una conducta inaceptable: los pacientes que siguen control en un hospital suelen acudir a las citas porqué algún profesional se las ha programado. Nadie se levanta un día y decide por su cuenta solicitar una extracción de sangre.

A menudo se somete a los pacientes a preguntas estúpidas: ¿Por qué su médico le ha recetado esto? ¿Por qué viene al especialista si este problema lo puede resolver el médico de cabecera? ¿Cómo es que no le han pedido ninguna radiografía?

El tema de los piquetes no me atrevo a comentarlo (por el tono de amenaza sobre la paciente y por pensar que existe la posibilidad que alguien pueda “perder” una muestra biológica como forma de protesta). Pero esta situación me sugiere alguna pregunta colateral. Suponiendo que C. hubiera puesto una reclamación, ¿qué resultado práctico se habría derivado para la persona que debe realizar la extracción? ¿A lo sumo una reprimenda verbal? ¿Constaría un hecho de este tipo conste en el expediente laboral de esta persona (sería importante que constara por si se dan repeticiones)?

El problema de los servicios, como los servicios sanitarios, es que cuentan los resultados, naturalmente. Pero también cuenta mucho los "costes" para el paciente que permiten conseguir estos resultados Y no me refiero a costes económicos, me refiero a tiempo, trato confort, información, empatía, acompañamiento... La calidad es la efectividad (no faltaría más!), pero acompañada inseparablemente de seguridad clínica y una percepción favorable del trato recibido por parte del paciente y de su entorno. Los tres elementos no pueden separarse y deben darse simultáneamente en todos los elementos del proceso asistencial.

La persona que el día 29 hizo la extracción de sangre a C. ha empañado un proceso satisfactorio y lo ha hecho de una manera inexplicable, innecesaria, inaceptable y desconsiderada para la paciente. Pero, sobre todo en lo que se refiere a la prestación de servicios, lo ha hecho de una manera irreversible. La prestación de un servicio no permite el recambio, como en el caso de un electrodoméstico defectuoso, o rebobinar para volver a repetir el proceso. El reto es hacerlo bien, siempre, a la primera. Y si se falla, por lo menos, pedir excusas.

domingo, 3 de octubre de 2010

Web 2.0: enhebrar la aguja

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El pasado viernes se celebró la IV Jornada de formación sanitaria especializada del Institut Català de la Salut. Los asistentes eran mayoritariamente tutores de residentes y, además, tuve el placer de conversar con dos tutores que fueron mis “residentes mayores”. Ignoro si se mantiene el respeto por el “residente mayor” pero en mi caso lo mantengo y lo hago público porque algunos de ellos fueron casi los únicos mentores que me acompañaron durante mi formación. Durante mi etapa de residente jamás nadie me evaluó formalmente y no tuve que rendir cuentas ante nadie. Fatal. Sin embargo esta reunión de tutores pone de manifiesto algunas de las mejoras sustanciales del sistema formativo (y seguramente son los médicos de atención primaria los que han avanzado más en este sentido).

Participo en un mesa sobre web 2.0 junto a Tino Martí y Genís Roca. Ambos precisos y convincentes. En la ronda de preguntas surgen dos temas: ¿Cómo introducirse en los temas web 2.0 cuando se anda escaso de tiempo? Respuesta inmediata de Genís: “Precisamente para ganar tiempo”.

Buena respuesta, que me recuerda el caso de Dinamarca. Dinamarca es uno de los países más avanzados en la introducción de la digitalización en la atención sanitaria . Tras la introducción de la historia clínica informatizada se estima que los médicos ahorran cada día unos 50 minutos que se dedicaban a trabajos administrativos. El reto, en todo caso, se centra en la utilización de este tiempo disponible. En nuestro medio, me atrevería a recomendar que este tiempo se dedicase a hablar sobre pacientes concretos con otros colegas que intervienen en su cuidado (en definitiva a consolidar la red de profesionales). Pero hay otras opciones, naturalmente.

El segundo tema se refiere a la hoja de ruta para iniciarse en la aplicación de “web 2.0” en la práctica cotidiana. Genís es muy pragmático:
  • Busca alguien que te enseñe.
  • Interésate únicamente por lo que vas a utilizar (es decir, por aquellas cosas que te van a resolver problemas).
  • La primera herramienta que debes conocer es el RSS.




Ya está. Una vez enhebrada la aguja, el RSS puede ser el primer punto.
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lunes, 20 de septiembre de 2010

Sostenibilidad financiera

Antares Consulting ha hecho público un interesante documento en el que define diez estrategias para superar la crisis: Sostenibilidad financiera del sistema sanitario.

El punto de partida es la crítica a las soluciones gubernamentales que únicamente se basan en el “recorte” (fármacos, sueldos…) y no en la “reforma” en profundidad del sistema sanitario. Las soluciones no deben ser inespefícas, sugiere el informe de Antares. Muy al contrario, las soluciones deben relacionarse directamente con las causas del incremento del gasto. Los autores del estudio identifican cuatro grandes causas:


  1. Incremento del gasto relacionado con las tecnologías médicas médicas [TM] (las TM pueden explicar entre un 33 y un 50% del gasto sanitario).
  2. Incremento de la inflación sanitaria.
  3. Incremento de la utilización de servicios.
  4. Ineficiencias del sistema

Está claro que la primera medida propuesta se relaciona con la racionalización de las tecnologías médicas. Las nuevas indicaciones (con una eficacia a veces basadas en pruebas poco concluyentes) amplía la población potencialmente beneficiaria y muchas veces es más adictiva que sustitutiva. No veo resistencias formales a este proceso (aunque seguramente en la práctica puede ser más difícil de implementar de lo que parece, tanto por la presión de la industria como por la fuente de incremento del ego que representa “ser el primero en…”).

El segundo grupo de propuestas es más difícil de asumir. Racionalizar el co-pago de los fármacos no parece imposible (es decir, no parece imposible eliminar uno de los últimos vestigios del sistema de seguridad social que diferencia a los que trabajan de los que no, sin tener en cuenta la renta). Pero “aumentar la productividad” es otro tema. Puede hacerse de dos maneras:

  • Hacer más con los mismos (trabajar más horas).
  • Hacer lo mismo con menos (es decir, reducir personal).
Aunque los retos del futuro nos llevarán inexorablemente a ” hacer más con menos”. Este es uno de los núcleos duros del problema. Y el informe lo explica ampliamente.

Las soluciones para reducir la utilización de servicios quizás minimizan un poco el uso intensivo de TIC’s. Aunque hablan de las TIC’s en las soluciones relacionadas con la cuarta causa, quizás habría que insistir en un concepto básico: “el objetivo es reducir visitas (presenciales) y aumentar los contactos (virtuales)”.

Finalmente la respuesta a las ineficiencias del sistema pasa por la concentración de servicios, la reordenación del terciarismo, las intervenciones para mejorar la seguridad clínica y las TIC’s. Pero el elemento clave es la concentración de servicios, no sólo de los servicios “centrales” sino de todos los servicios clínicos que no sean “generales”. El número de actos y la distancia al centro de referencia nos indicaran el camino a seguir en la línea de la concentración. La concentración de servicios clínicos (por ejemplo, el servicio de urgencias o las endoscopias) tiene un impacto inmediato sobre la organización del conjunto del hospital. La atención urgente, por poner un ejemplo, no se debe ofrecer en su totalidad necesariamente en el mismo sitio. Algún servicio de urgencias puede cerrar a las 22 h. (por lo menos parcialmente) y, a partir de esa hora, la atención urgente puede asumirse en otro centro. Las necesidades de médicos de guardia (y la composición de los equipos asistenciales en hospitales medios y pequeños) cambian significativamente bajo el paraguas de la concentración. Algunos servicios especializados no tienen sentido si no es desde la perspectiva territorial (que es otra manera de concentrar). Además, con este tipo de acciones no se recorta la oferta (la atención urgente o la atención especializada) simplemente se redirigen los flujos.

No es fácil, pero algunos escollos como la productividad o la concentración no deben rodearse, es preciso hacerles frente directamente y con decisión.

El “recorte” duele e irrita y, además, resuelve poco (o casi nada a largo plazo). La reforma puede ser dolorosa, pero seguramente es la única posibilidad de supervivencia a medio y largo plazo.

sábado, 18 de septiembre de 2010

¿Tienen sentido las sesiones clínicas generales de los hospitales?

Una colega, responsable de docencia de un hospital comarcal (ella es sensata, reflexiva y trabajadora) mes comenta que cuesta conseguir que los residentes vayan a las sesiones. A veces, dice, para contactar con un residente es más fácil ir al Facebook. Un comentario aparentemente inocente. pero me  sugiere dos reflexiones: ¿Tienen sentido las sesiones clínicas? ¿Por qué los residentes no van a las sesiones?

Creo que las sesiones clínicas "generales" tienen sentido precisamente por el tsunami digital en el que estamos sumidos (afortunadamente inundados, naturalmente). Lo digital no debe ser "en lugar de" sinó "además de". Lo que parece claro es que el formato de las sesiones debe cambiar. No tiene sentido la "sesión" como un acto puntual pasivo sinó un que debería ser un proceso en el que los contactos son el elemento más importante.

Los residentes no van a las sesiones porqué sus "jefes" no están en la primera final. Está claro que si los"jefes" estuvieran en la primera final (y se giraran dos o tres veces a lo largo de la sesión para escrutar a los asistentes) las sesiones estarían a rebosar. Por cierto, el máximo responsable asistencial (y el gerente) también deberían dejarse ver asiduamente por las sesiones.

Y como me decía mi colega, que además es muy pragmática: "tendremos que usar el Facebook para convocar las sesiones". Y, ¿por qué no?

Epocrates es un sitio web dedicado a ofrecer herramientas digitales de soporte a la toma de decisiones. Realizan encuestas anuales sobre los perfiles de los médicos del futuro. En la encuesta del año 2009 preguntan a los estudiantes de medicina sobre las redes sociales en las que participan.

12% de los estudiantes no están en Facebook.
51% están conectados a Facebook más de 1 hora al día.

Quizás la heramienta es facebook!
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domingo, 12 de septiembre de 2010

Competencia y amabilidad

El Periódico del sábado 11 de septiembre publica una entrevista muy interesante. La Dra. Rosa Subirats nos cuenta su manera de ejercer la medicina en el Centro de Atención Primaria de Falset (capital del Priorato, en la demarcación de Tarragona, con casi tres mil habitantes). Disponibilidad y accesibilidad, proximidad, empatía, saber escuchar, comprensión del contexto, reconocimiento de las limitaciones...y, a veces, el silencio.

Como escribía en la entrada "Medicina basada en los buenos modales", los pacientes esperan de sus médicos competencia y amabilidad. Tampoco es tan difícil.
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miércoles, 8 de septiembre de 2010

En busca de la excelencia, ¿todavía?

En la posición del gobierno británico sobre sanidad, resumida en el documento "Equity and excellence. Liberating the NHS" figura la palabra excelencia. Hay palabras irrenunciables. Es muy difícil que alguien prefiera algo distinto a la excelencia. A mi la palabra excelencia me sugiere "lo mejor". Pero esta aproximación no sirve para definir la excelencia en el campo sanitario. Siguiendo con el ejemplo británico, Lord Darzi, sugiere que la "calidad" se relaciona con la experiencia del paciente, la seguridad clínica y la efectividad. Pero sigo sin definir la excelencia.

Si la excelencia en sanidad es "lo mejor", compararse con "lo mejor" puede ser dramático. Malcom Gladwell, en su libro Outliers, describe un ejemplo muy interesante. En una universidad americana analizan el impacto de su programa de promoción de estudiantes de minorías étinicas. Resumiendo mucho, los estudiantes de origen anglosajón tienen más exito profesional que los estudiantes de las minorías étnicas. Podríamos decir que son "mejores". Sin embargo, los estudiantes de minorías éticas, cuando entran en el mercado de trabajo están por encima de la media. Quizás no son los "mejores", pero son lo "suficientemente buenos" como para destacar por encima de la media. Es posible que una buena definición de excelencia no se deba referenciar en "lo mejor" sinó en los "suficientemente bueno" (good enough) . Esto no quiere decir que estar en la media es la excelencia. La excelencia sería la zona por encima de la media a partir de la cual los grados de mejora no cambien significativamente el producto final.

Este video ilustra un poco el "estilo Gladwell"



Pero, todavía podemos acercarnos un poco más a la definición de excelencia. En 1982 Tom Peters y Robert H. Waterman publicaron un libro que se ha covertido en un clásico: En busca de la excelencia. Veinte años después, el propio Tom Peters revisa los principios básicos de la excelencia y pueden resumirse (a mi manera) así:
  1. Predisposición a la acción... con rapidez.
  2. Cercanía al cliente... de una manera inseparable (como el concepto de "prosumer" de Wikinomics)
  3. Espíritu emprendedor... si puedes acceder no poseas. Esta es la manera de superar la transitoriedad.
  4. Productividad... a partir de la responsabilidad personal.... los trabajos rutinarios desaparecerán (los harán mejor los ordenadores o los robots)
  5. El valor dirige... hay que reinventar contínuamente el "negocio".
  6. Pegarse a la propia labor...concentrarse en las cosas que haces realmente bien (y subcontratar el resto).
  7. Simplicidad... estructura mínima, poco staff, mucha automatización.
  8. Sin estrategia... "hacerlo mientras caminamos".. abiertos a todo.
En definitiva, Peters dice que nos enfrentamos a "un mundo en el que definir la "excelencia" -y mucho más "buscarla" (y mucho más "conseguirla")- será cada vez más evasivo y más y más emocionante".

Tampoco me atrevo a aplicar esta receta a la "excelencia sanitaria", pero la mayor parte de estos ingredientes deben tenerse en cuenta. Y como mínimo, es imprescindible alejarse de la media y pensar en estar por encima del good enough.

domingo, 5 de septiembre de 2010

Profesiones sanitarias del futuro (inmediato)

Ya son bastantes los profesionales sanitarios (entre lo que me incluyo) que piensan (pensamos) que esta división entre Atención Primaria y atención especializada (hospitales, para simplficar, pero no únicamente hospitales) es una división obsoleta y que no da respuesta a los problemas reales de los pacientes. Los pefiles profesionales van a cambiar profundamente, aunque de momento se fundamenten a partir de las especialidades tradicionales.

Estos cambios pueden ser espectaculares. La Vanguardia de ayer publica un sugerente artículo titulado ¿De qué trabajaremos en el futuro? Este artículo se pregutna sobre las nuevas profesiones de los próximos 15-20 aós y se basa en un trabajo del gobierno británico The shape of jobs to come (2010), elaborado por Rohit Talwar, de Fast Future, y en una resolución de la Comisión Europea sobre la modernización de las universidades (2008).

En el informe de la Comisión Europea se hace émfasis en la formación. En las conclusiones, en el apartado Nuevas habilidades para nuevos empleos se hace un émfasis especial "a la reflexión de cómo pueden las universidades proporcionar el equilibrio justo entre habilidades y competencias para el mercado laboral". Tal como señala Lorenzo di Pietro, de Porta 22, en el futuro los estudios no se relacionaran directamente con el trabajo que se realiza, por lo que la formación permanente és imprescindible.

Pero, quizás lo más soprendente de este artículo es la definición que Fast Future hace de 21 nuevas profesiones sanitarias (algunas se definen por el títilo y en otras añado un breve comentario)

  1. Genomics Developer / Architect / Baby Designer.
  2. Body Part Maker (combina robótico, nuevos tejidos y plásticos para substituir partes del cuerpo dañadas).
  3. Personal Enhancement Advisors. Profesionales que hacen una valoración global de las personas para aprovechar al máximo todos los elementos tecnológicos disponibles (mejorar la memoria o la performance física).
  4. Nano-Medic.
  5. Synthetic Life Designer / Scientist / Engineer. Reparación de tejidos, uso de bacterias para eliminar material orgánico o producir energía...
  6. Chief In-Company Health Enhancement Officer. Diseñar programas para mejorar la salud de los empleados, para conseguir un mejor rendimiento y mejoras salariales (este trabajo me da un poco de miedo)
  7. Telemedicine Technician.
  8. Pharmer of Genetically Engineered Crops and Livestock. Los "neo-granjeros" producirán nuevas proteinas terapéuticas...
  9. In-Company Gene Screener. Este trabajo todavía me da más miedo: se trata de identificar a los empleados que tienen riesgo de consumir drogas o que pueden tener algún problema que interfiera con el rendimiento.
  10. Biometric Identification Specialist. Identificación de personas a través de las manos, los ojos o la voz (para controlar naturalmente)
  11. Bioinformationists. Manejo de grandes volúmenes de información genética.
  12. Geomicrobiologists. Uso de microorganismos para mejorar el medio ambiente.
  13. Experimental Therapy Experts.
  14. Old Age Wellness Manager / Consultant Specialists. Una especie de geriatras modernos que, además de la salud, se ocupan de la vida cotidiana.
  15. Personal Body Weight / Obesity Consultant.
  16. Memory Augmentation Surgeon.
  17. ‘New Science’ Ethicist. Va a tener mucho trabajo, lo que no sé es si se le va a hacer suficiente caso (especialmente los profesionales del grupo 6, 9 y 10).
  18. Genetic Hacker. Buscan DNA para crear nuevos virus que mejoren alguna situación (cosechas...)
  19. Longevity Providers. Especialistas que aconsejan, en función del genoma, la manera de incrementar la longevidad (!)
  20. Cryonics Technicians. Se refieren a la hibernación.
  21. End-of-Life Planner.
Esta es la propuesta de los futuristas. Algunos reconocen un cierto escepticismo hacía muchas de estas nuevas profesiones. Pero quizás no es tan absurdo que en una sociedad compleja alguien se encargue de orientar con visión global y con un alto grado de conocimiento de las alternativas tecnológicas disponibles. Y esto no es necesario hacerlo siempre desde una perspectiva exclusivamente sanitaria.

No me atrevo a concretar más. Pero tras la lectura de estos documentos, me reafirmo en mi idea incial: esto de la división de los ámbitos asistenciales entre "primaria y especializada" es del siglo pasado.
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jueves, 2 de septiembre de 2010

Aspectos positivos de la sensación de derrota

Richard Smith, el editor del BMJ hasta 2004, publica en su blog una entrada muy interesante. Sugiere que en los ambientes sanitarios hay una sensación de derrota. Y afirma que alrededor de la sensación de derrota hay algunos aspectos positivos: es un buen momento para pensar de nuevo los "fines de la medicina".

Alrededor de esta reflexión sugiere algunas preguntas:
  • ¿Por qué estamos utilizando cada vez más recursos para lograr cada vez menos?
  • ¿Hemos ido más allá de "la zona plana de la curva de la medicina" hasta el punto que más inversiones producen más daño que beneficio?
  • ¿Es razonable nuestra relación con la muerte?
  • ¿Cuáles deben ser nuestros objetivos y prioridades?
  • ¿Cómo nos sentimos con la medicina que practicamos cuando se recursos para mantener vivos a los bebés de bajo peso mientras millones de niños mueren por falta de agua potable?
  • ¿Hemos medicalizado demasiado la vida?
  • ¿Es mala nuestra relación con los pacientes, infantilizándola?
  • ¿Hemos prometido demasiado?

Las respuestas deben originarse en la propia profesión...
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domingo, 29 de agosto de 2010

Transparencia

Una de las consecuencias del documento Equity and excellence: Liberating the NHS es el trabajo iniciado en el campo de la transparencia. El Departament de Salut británico ha abierto unas consultas sobre el significado de la transparencia y los indicadores más adecuados para valorarla. El punto de partida de esta consulta es el documento Transparency in outcomes – a framework for the NHS.

El documento sobre transparencia asume la definición de calidad del documento de Lord Darzi:  High Quality Care for All (2008), con tres elementos:

1. La calidad depende de la eficacia (efectividad) del tratamiento y de la atención prestada a los pacientes.
2. La seguridad clínica.
3. La experiencia positiva que los pacientes y cuidadores tienen del tratamiento y la atención que reciben.

Las palabras clave son efectividad, experiencia del paciente y seguridad.

La propuesta británica se concreta en el trabajo para desarrollar el NHS Outcomes Framework. Los indicadores deben definirse a partir de estos criterios:
  • Que permitan la rendición de cuentas y la transparencia.
  • Equilibrados.
  • Enfocados a lo que importa a los pacientes y a los profesionales de la salud.
  • Promover la excelencia y la igualdad.
  • Enfocado a resultados que el NHS puede influir, en colaboración con otros servicios públicos cuando sea necesario.
  • Comparables a nivel internacional.
  • Que evolucionen a lo largo del tiempo.
NHS Outcomes Framework se estructurarán en cinco ámbitos que tengan en cuenta la efectividad (los 3 primeros), la experiencia del paciente (cuarto) y la seguridad (quinto):


Ámbito 1: Evitar la muerte prematura.

Ámbito 2: Mejora de la calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas.

Ámbito 3: Ayudar a las personas a recuperarse de episodios agudos.

Ámbito 4: Garantizar la gente tenga una experiencia positiva de la atención.

Ámbito 5: Promover el tratamiento y la atención a las personas en un ambiente seguro y protegerlos de los efectos adversos evitables.

Las primeras propuestas en otoño.
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viernes, 27 de agosto de 2010

Más sobre "Liberating the NHS"

El NEJM analiza la propuesta de reformas británicas a través de un artículo de Nick Black. El análisis parte de una paradoja: el NHS ha mejorado significativamente en los últimos años y, el gobierno actual se ha propuesto invertir más en sanidad: ¿por qué una reforma en profundidad? Se esgrimen dos motivos básicos:

1. Mejorar la calidad:
  • Durante demasiado tiempo se ha forzado a los clínicos a tener en cuenta el proceso (tiempos de espera, p. ej) y no el resultado.
  • Peso de los intereses de la atención secundaria.
  • Poca implicación de los clínicos en la gestión.
2. Mejorar la productividad.
  • Demasida centralización y burocracia.
  • Poco uso de las fuerzas del mercado
  • Estrategias de compra inefectivas.
El cambio realmente importante, en la propuesta del gobierno británico, es transferir la capacidad de decisión desde los equipos generenciales a los médicos de cabecera y a las autoridades sanitarias locales (y, por lo tanto, a ámbitos más cercanos al paciente).

No decidirán los gerentes sinó los médicos de familia (es decir, ...los médicos de familia como "caballeros" que pueden hacer frente a la tiranía de los especialistas)

Una entrevista interesante con Sir David Nicholson, NHS Chief Executive, en Healthexectv (es muy fácil tener acceso a todas las entrevistas de este canal de tv on-line mediante una subscripción gratuita).

A pesar de que el artículo de Black identifica críticos y opiniones favorables reconoce que, al final, los cambios quizás serán menos importantes de lo que puede desprenderse de la lectura del documento.

(Gracias a mi amigo  Felip Burgos por llamarme la atención sobre la publicación del NEJM a la velocidad del rayo).
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jueves, 26 de agosto de 2010

Cuando te cambian las ruedas no se fijan en los bajos del coche

Una historia de verano. Cuando se aflojan las tuercas de de la protección de plástico de los bajos de mi coche se oye un ruido cuando trato de sortear algunos baches. Diagnóstico confirmado por impresión visual. Nada grave, pero habrá que ir al mecánico.

Pero, de repente el ruido cambia de características, se hace más contínuo y más sordo... además, da la impresión que cuesta más dominar el coche. Me detengo y el resultado puede verse en la foto adjunta: la rueda destrozada. Afortunadamente sin más consecuencias. El Reial Automòbil Club de Catalunya RACC (un ejemplo de organización eficaz centrada en las necesidades del usuario) me ayuda a reemprender la marcha en menos de una hora.



Al día siguiente (en pleno mes de agosto) busco un taller para reponer la rueda averiada. Se trata de un taller especializado (es la primera vez que contcato con ellos pero la impresión es de una gran profesionalidad). Además de cambiar los neumáticos ¿mirarán los bajos del coche? respuesta: NO (naturalmente). Al primer bache confirmo el ruido inicial (el de antes del pinchazo).

Un establecimiento superespecializado ha hecho (bien) su trabajo (cambiar la rueda y alinear la dirección) pero, a pesar de que han ubicado el coche en un elevador, no han hecho el más mínimo comentario sobre los bajos del coche: Cuando cambio la rueda no me fijo en los bajos.

La acusación de fragmentación se aplica a la mayoría de ámbitos sanitarios. La especialización se identifica como una de las causas. Pero a la vista de mi contacto con el mundo de la mecánica automovilística me pregunto si la fragmentación tiene una dimensión que supera el mundo sanitario. Ingenuidades de verano.

La transdisciplinaridad (entendida como la articulación de diferentes formas de conocimiento) es un concepto atractivo, pero poco arraigado en todas partes. Da la impresión.

El próximo lunes iré a mi mecánico de "cabecera".

lunes, 16 de agosto de 2010

¿Por qué hay que recortar el presupuesto saniario?

Las cenas de verano con amigos son fuente de placer...y de debates inesperados. Me piden pronósticos sobre el impacto de la crisis en el mundo sanitario y simplemento digo lo que sugiere el informe del Royal College of Physicians titulado Future Physician: habrá que hacer más con menos. Naturalmente no convenzo a la audiencia (entre ellos hay profesionales sanitarios).

Personas sensatas insisten en mantener en presupuesto sanitario por dos razones que, por lo menos formalmente, comparto:
  1. La atención sanitaria no ha generado la actual crisis económica.
  2. Los recortes pueden afectar principalmente a los más vulnerables (personas con problemas económicos, ancianos, pacientes con enfermedades crónicas, inmigrantes...).
Sin embargo, también deberíamos preguntarnos sobre la "solvencia" del sistema sanitario (o la sostenibilidad según otros). ¿Podemos mantener el ritmo de crecimiento del gasto sanitario?

A partir de aquí, busco algunos datos económicos:
  • Durante el período 2004-2008 el PIB en España ha aumentado a un ritmo anual superior al 3% (excepto en 2008 que presentó un incremento del 0,9%).
  • El presupuesto sanitario del Departament de Salut (Cataluña) creció un 37% entre 2004 y 2008. Es decir, el ritmo de crecimiento anual fue más de tres veces superior al crecimiento anual del PIB (y el año 2008 el crecimiento del presupuesto sanitario fue seis veces superior al del PIB). Durante este período de tiempo la població catalana aumento un 12% por lo que el gasto anual per cápita pasó de 860€ hab/año (2003) a 1261€ hab/año (2008).
  • Según datos del CatSalut referentes a la actividad asistencial durante el período 2003-2009, las visitas en Atención Primaria aumentaron un 22% (y las peticiones de analíticas un 59% y las exploraciones radiológicas un 29%), la actividad hospitalaria (altas + cirugía mayor ambulatoria) disminuyó un 11% y las visitas a urgencias aumentaron un 6%.
Un incremento muy importante en el presupuesto sanitario no se ha tenido un impacto equiparable en la actividad asistencial. Es razonable pensar que una parte importante de este incremento presupuestario se ha destinado a salarios y a infraestructuras y/o inversiones. Con estos antecedentes se deberá hacer frente al 2011. Y es en este contexto en el que, para ser solventes, "habrá que hacer más con menos".

domingo, 15 de agosto de 2010

Cambios en el NHS, según el BMJ y The Lancet

The Lancet publicó el 24 de julio un Editorial muy contundente. Una sola pregunta en el Editorial: ¿cómo se explica que el gobierno quiera potenciar los servicios de primera línea y actualmente se produzcan recortes en estos servicios, precisamente? El Editorial finaliza así: And this is why we ask: Mr Lansley, will you tell us the truth about NHS cuts? Because the reality seems very different from your promise.

El BMJ recoge diversas opiniones sobre el documento dde gobierno bajo el título More brickbats tha bouquets? Los diversos puntos de vista y poniones los resumo así:

  • ¿Estas reformas serán coste-efectivas?
  • Es poco probable que los GP consortiums sean más eficaces que los Primary Care Trust, por lo que es poco probable que se contenga el gasto con esta reforma.
  • Desde hace 20 años se ha visto que el "mercado interno" no ha funcionado. El professor Peter Davis dice que se cambió el modelo sanitario del tipo de "servicio de incendios" por el de "supermercado" y esto ha producido más ineficiencia y desperdicio de recursos.
  • Los cambios acelerarán la privatización y, además, dividirán a la profesión.
  • Estos cambios no estaban previstos en el programa electoral, no hay evidencias de su eficacia, no se ha consultado y no se preparan programas piloto.
  • Al haber más interlocutores (se preveen más de 500 GP consortiums) aumentarán los costes de transacción.
  • El sistema no podrá monitorizar los resultados.
  • El documento tiene aspectos positivos (centralismo del paciente, papel del GP...) pero la rápida implantación tiene riesgos elevados.
  • Reforzar el papel del mercado (con la participación de intereses privados) puede prejudicar al paciente en la forma que se describe en la llamada "inverse care law", descrita por Julian Tudor Hart en 1971: la disponibilidad de buenos servicios sanitarios en el mercado no garantiza que los utilicen los que más los necesitan.
  • Muchos GP Consortiums necesitarán ayuda externa para desarrollar sus actividades (¿empresas privadas para dar soporte?)
  • Es muy positivo que el documento gaa énfasis en los resultados (outcomes) más que en los objetivos de proceso, pero el documento no define el papel de los especialistas ni el modelo de atención integrada.
  • Se introducen elementos de "beneficio" (for profit) en la atención sanitaria.
  • El concepto de "poder elegir" quizás no es la máxima prioridad de los pacientes. La mayor parte de los pacientes quieren una atención de calidad lo más cerca de casa posible.
Da la impresión que estas reformas conducen a la privatización (es decir, al mercado). Esta discusión es cíclica. En 1997, Chris Ham se preguntaba como podría garantizarse la calidad si se eliminaba el mercado (según podía desprenderse de las propuestas laboristas de reforma del NHS de hace más de 10 años).

El Editorial del BMJ pone encima de la mesa tres argumentos:

  • No hay evidencias que justifiquen que los cambios estructurales en profundidad mejorarán el rendimiento.
  • Los costes de transición serán muy elevados.
  • Durante el período de reformas se resentirá la calidad del servicio.
Para dar soporte a los cambios, dice el Editorial, es necesario producir empíricas, no basarse posiciones ideológicas.

No tengo criterio para definirme con rotundidad. Comparto las reticencias negativas sobre el papel del mercado (es decir, del for profit) en la atención sanitaria. Me da la impresión que la reforma propuesta es de tal magnitud que, si se produce, el horizonte no será a tres años. Sin embargo, en muchos otros países va a ser muy difícil que se planteen cambios en las organizaciones sanitarias que no tengan ene cuenta algunos de los conceptos planteados por el documento en cuestión:

  1. Papel central del paciente: capacidad de elección, recursos asistenciales en la comunidad.
  2. Organizaciones orientadas a los resultados (outcomes) no a los procesos o a la actividad.
  3. Papel clave del liderazgo clínico, es decir, de los profesionales de primera línea (especialmente en la comunidad).
  4. Transparencia y acceso a la información.
  5. "Aplanamiento" de las estructuras organizativas (desburocratización)
  6. Incentivos económicos según los resultados.
  7. Mejor integración de las organizaciones sanitarias, sociales y de salud pública.
  8. Papel del "tercer sector" en la provisión de servicios sanitarios.

Por cierto, todos estos cambios habrá que hacerlos sin esperar grandes inversiones (si no es precisamente todo lo contrario, con recortes presupuestarios).

Habrá que seguir este proceso...
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sábado, 14 de agosto de 2010

La opinión pública y los cambios en el NHS

El impacto en la prensa del nuevo plan de reordenación del NHS ha sido muy importante. A modo de ejemplo he resumido algunos aspectos que ha tratado básicamente el periódico The Guardian (creo que no es especialmente pro-gubrnamental).

El lema de a presentación del documento gira alrededor de la “revolución informativa” que debe permitir el acceso de paciente a múltiples datos sobre hospitales y médicos. Uno de los retos de esta reforma es definir la manera de tratar los datos clínicos de los ciudadanos. El núcleo de la reforma está en dar más poder de decisión al paciente (tal como sugerían encuestas previas) y, por lo tanto, la información es crucial. Una de las paradojas respecto al tema de la mejor información es que los propios médicos no conocen los datos sobre la variabilidad de la práctica clínica.

El profesor Chris Ham sostiene que esta nueva estrategia acelerará los cambios en el NHS para acercarlo a una “economía mixta”: conversión de los trusts en empresas sociales, participación de empresas privadas para dar soporte a los consorcios de médicos de família, y nuevas oportunidades para diversificar los proveedores. Otros expertos también señalan los elevados costes de esta transformación y el ritmo de los cambios, dadas las profundas transformaciones que se proponen. Además, más de 30.000 cargos intermedios de los 152 Pirmary Care Trust y de las 10 Strategic Health Authorities pueden perder sus puestos de trabajo (estos recortes pueden implicar qe el NHS pierda al staff mejor preparado).

The Guardian hace un amplio seguimiento de las opiniones de los divesos implicados, así como el Health Service Journal.

Seumas Milne, columnista de The Guardian habla directamente de privatizción y sostiene que del NHS únicamente quedará el nombre. Denis Campbell, en The Observer, alerta sobre el riesgo de que con estas reformas el gobierno pierda el control de una de las instituciones más apreciadas, a national treasure.

Se ha iniciado un gran controversia que habrá que seguir. El Royal College of General Pratitioners ha hecho un llamamiento a sus asociados para que emitan opiniones respecto al documento. Para el próximo apunte guardo las opiniones de The Lancet y el BMJ.