Cambios en profundidad

Reiteradamente se habla de la necesidad de promover cambios en profundidad en el sistema sanitario. Se repite priódicamente y siempre se habla de "situación crítica", "necesidad imperiosa de cambios", "esto no puede durar"... y, paralelamente, muchos dicen que esto suena desde hace años y no pasa nada. No es exacto, han pasado muchas cosas... y ahora la crisis económica puede acelrar muchos de estos cambios que se están produciendo. Ahora las palabras clave son sostenibilidad, supervivencia... o solvencia.

Los cambios habría que concretarlos. Propongo una lista provisional (parcial e insuficiente) de algunos ámbitos en los que deben producirse cambios:

1. Atención centrada en el paciente. Significa información relevante para el paciente: resultados, tiempos de espera, seguridad (complicaciones, mortalidad...), experiencia del centro en los procesos que ofrece (número de casos/año...).

2. Proceso + Outcomes: Ya no vale contar como se hacen las cosas, habrá que empezar a considerar los resultados (y pagar por resultados aceptables, no por la simple realización de la actividad). Está bien saber como se hacen las cosas (si se hacen mal es poco probable que se obtengan buenos resultados), pero, al final, lo que importa son los resultados relevantes.

3. Cambios en el modelo asistencial. El modelo asistencial desarrollado alrededor de la atención a procesos agudos no es sostenible y no puede dar respuesta a todas las necesidades de los pacientes. Habría que actuar a tres niveles:

• Reorganización del modelo de atención urgente. Las comunicaciones han camgbiado significativamente y, por lo tanto, es posible desplazar pacientes graves a centros con más capacidad de respuesta (la proximidad la da una ambulancia o un helicóptero más que un pequeño centro con dotación limitada).
• Modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas. La división entre atención primaria y atención especializada no sirve para dar atender pacientes con enfermedades crónicas.
• Terciarismo. El terciarismo debe replantearse en función de criterios de eficiencia y accesibilidad.

4. Eficiencia: O quizás, es mejor hablar de incremento de la productividad. Un par de líneas:

• Aplanar los organigramas y dar autonomía de gestión a los equipos en la primera línea asistencial.
• Concentración de servicios, esto implica trabajo en red, son los profesionales los que se mueven.

5. Uso intensivo de las TIC's. Todo esto no será posible sin un uso intensivo de las TIC's. Este uso intensivo requiere inversiones (algunas), pero sobre todo requiere cambio de mentalidad. Las TIC's no son un gadget, las TIC's implican un cambio en la manera de trabajar.

Et la nave va....

Trabajo en equipo

La última entrada del blog del Dr. Wachter habla del trabajo en equipo: Teamwork Training in Healthcare: More Than Just Kumbaya. Wachter se hace eco de los beneficios de los programas de entrenamiento para trabajar en equipo y se pregunta si estos programas deben ser obligatorios y si, además, deben tenerse en cuenta a la hora de acreditar los centros.

Realmente el trabajo que comenta Wachter  (Neily et al, JAMA 2010) muestra que el declive de la mortalidad en pacientes del área quirúrgica es un 50% superior en el grupo que recibe entrenamiento para mejorar el trabajo en comparación con el control.

Los programas de entrenamiento deberían cumplir estos requisitos:

• Identificar especírficamente el grupo que debe entrenarse.
• Debe quedar claro que este entrenamiento es un objetivo de la Institución.
• Deben participar todos los profesionales implicados.
• El entrenamiento debe ser multidisciplinar.
• La simulación puede ayudar (pero no es imprescindible)
• Es esencial el liderazgo y el programa de entrenamiento debe ofrecerse, por lo menos en parte, a través de staff del propio centro y que tengan un prestigio reconocido.
• Los programas de entrenamiento deben mantenerse a lo largo del tiempo.
• Los programas deben basarse en una combinación de estrategias.
• Los resultados de estos programas deben evaluarse desde diversos puntos de vista: outcomes relacionados con el paciente (mortalidad, complicaciones, reducción de tiempos de espera....), mejoras que tienen impacto en la organización (eficiencia, coordinación, ...) e impacto sobre los propios profesionales.

Los programas de entrenamiento en relación con el trabajo en equipo suelen incluirse en el campo de las llamadas habilidades no-técnicas. Hay programas de entrenamiento sobre trabajo en equipo (Medical Team Training MTT) del Veteran's Affairs, con materiales didácticos accessibles. En la Universidad de Aberdeen, el Industrial Psychology Research Centre ha desarollado el NOTSS (Non-Technical Skills for Surgeons) y el ANTS (A Behavioural Marker System for Rating Anaesthetists' Non-Technical Skills).

En cualquier caso, las actividades alrededor de las mejoras del trabajo en equipo constituirán un área emergente. La mayor parte de las experiencias se centran en el paciente quirúrgico, o en equipos quirúrgicos o de críticos (pacientes agudos con intervenciones intensas pero limitadas en el tiempo y que siempre se dan ens instalaciones sanitarias). Sin embargo, el reto más importante es introducir el aprendizaje del trabajo en equipo en la atención de pacientes con enfermedades crónicas (intervenciones de intensidad variables, mantenidas a lo largo del tiempo y en las que el contacto con el paciente se produce en distintos dispositivos sanitarios y en el domicilio).

El primer paso es no confundir el equipo con la "pandilla".
.

La pureza es peligrosa

La crisis afecta a todo y a todos. Hay gente que no parece darse cuenta. Són los "puros", los "inmaculados", los que creen que todo lo hacen bien. Precisamente por este motivo, los esfuerzos que hay que hacer en tiempos de turbulencias no les deberían afectar a ellos (que ya lo hacen tan bien).

En estas ocasiones siempre releo un libro de Pere Saborit (Manlleu, 1961) que compré hace casi veinte años, titulado Introducció al desconcert. Traduzco literalmente:

"Ya se sabe que el afán de pureza es el peor vicio de todos porqué se alimenta y se embriaga de si mismo y de la condena a las conductas que juzga inapropiadas".

La pureza es peligrosa.
.

Retos

La Fundació Josep Irla ha publicado el documento "Dotze reptes per al progrés socioeconòmic de Catalunya" (Doce retos para el progreso socioeconómico de Cataluña). El Profesor Guillem López-Casasnovas y la Dra. Alicia Granados, recogen los retos relacionados con la sanidad y el bienestar de las personas.

Me ha interesado especialmente el concepto de desinversión (dejar de hacer lo que es obsoleto). El mes de marzo de 2010 el BMJ se hacía eco del tema de la desinversión. La deinversión puede conseguirse de diversas maneras:

• Mejorar la toma de decisiones (basadas en evidencias)
• Mejorar la alineación de los servicios de salud entre los proveedores de atención primaria y secundaria;
• Una mejor integración del sistema de salud con el sistema de asistencia social y atención comunitaria.
• Las nuevas tecnologías.
• Una cultura de colaboración y no la competencia.
• Un mejor sistema de gestión para el desarrollo de habilidades 
• Cambios en la manera de trabajar.
• Mejorar la capacitación de los pacientes.
• Reducir los costes administrativos.

Al final, se identifican cuatro elementos clave para dar respuesta a los retos de la sanidad y el bienestar:

1. Exigencia de responsabilidad social.
2. Importancia de la eficiencia.
3. Necesidad de cooperación entre el sector público y el privado.
4. Gobernanza versus gerencialismo.

Con matices, pero todo apunta hacia la necesidad de cambiar en profundidad el modelo asistencial.

Un neumólogo inglés y los cambios de Cameron

Pregunto a un neumólogo inglés sobre el impacto del documento de David Cameron que anuncia cambios en produndidad en el sistema sanitario británico. Se encoge de hombros y permanece en silencio durante unos instantes. Escéptico. Tras el silencio de unos segundos sostiene que no está seguro del alcance del plan del gobierno, pero cree que hay que hacer algo por estas razones:

• Se desperdicia mucho dinero en proyectos que es muy dudoso que aporten beneficios a los pacientes. Habla además de duplicaciones (me suena). Quizás en nuestro sistema sanitario también podríamos encontrar "desperdicios": ¿todos los programas de trasplantes que funcionan simultáneamente para el mismo órgano son eficientes, aunque el número anual dde cada grupo sea bajo? ¿El papel de los pediatras en la cumunidad es el adecuado?´.
  
• La coordinación entre la atención primaria y la atención especializada es francamente mejorable (en el NHS se refiere mi amigo inglés). Dice que a menudo se entrtienen demasiado discutiendo de quien es la "culpa" (si de los especialistas o los generalists) pero nadie se preocupa de analizar y reorganizar el sistema, es decir, de como se comparte aquello que se hace conjuntamente. También me suena.

Comento el tema de los outcomes y mi amigo inglés me replica que a veces es difícil medirlos. Y yo añado que cuando se miden quizás es demasiado tarde. Pero en cualquier caso coincidimos en la necesidad de medir cosas que afecten positivamente al paciente (cuantificar las listas de espera tiene menos impacto que reducirlas).

En cualquier caso mi amigo se debate entre el escepticismo y la necesidad.
.

Visita en día de huelga

C. 55 años, con cáncer de mama operado hace más de un año y ahora libre de enfermedad. Está muy contenta con la atención que recibe en un gran hospital metropolitano. El día 29, a primera hora de la mañana, acude puntual a la cita que ha recibido para una extracción de sangre rutinaria.

Todo parece normal. La persona que debe realizarle la extracción le pregunta ¿por qué viene al hospital el día de huelga? Antes de que C. pueda responder, la persona que debe realizar la extracción insiste: ¿Y si algún piquete le pierde la muestra de sangre?

C. va al hospital porqué tiene una cita con el laboratorio y nadie le ha dicho que la cita se anulaba. Pero C., sobre todo, va al hospital para estar segura que sigue libre de enfermedad. Los resultados del análisis son imprescindibles para confirmar, en la próxima visita, que la evolución es favorable. En cualquier caso, la persona que debe realizar la extracción ha adoptado una conducta inaceptable: los pacientes que siguen control en un hospital suelen acudir a las citas porqué algún profesional se las ha programado. Nadie se levanta un día y decide por su cuenta solicitar una extracción de sangre.

A menudo se somete a los pacientes a preguntas estúpidas: ¿Por qué su médico le ha recetado esto? ¿Por qué viene al especialista si este problema lo puede resolver el médico de cabecera? ¿Cómo es que no le han pedido ninguna radiografía?

El tema de los piquetes no me atrevo a comentarlo (por el tono de amenaza sobre la paciente y por pensar que existe la posibilidad que alguien pueda “perder” una muestra biológica como forma de protesta). Pero esta situación me sugiere alguna pregunta colateral. Suponiendo que C. hubiera puesto una reclamación, ¿qué resultado práctico se habría derivado para la persona que debe realizar la extracción? ¿A lo sumo una reprimenda verbal? ¿Constaría un hecho de este tipo conste en el expediente laboral de esta persona (sería importante que constara por si se dan repeticiones)?

El problema de los servicios, como los servicios sanitarios, es que cuentan los resultados, naturalmente. Pero también cuenta mucho los "costes" para el paciente que permiten conseguir estos resultados Y no me refiero a costes económicos, me refiero a tiempo, trato confort, información, empatía, acompañamiento... La calidad es la efectividad (no faltaría más!), pero acompañada inseparablemente de seguridad clínica y una percepción favorable del trato recibido por parte del paciente y de su entorno. Los tres elementos no pueden separarse y deben darse simultáneamente en todos los elementos del proceso asistencial.

La persona que el día 29 hizo la extracción de sangre a C. ha empañado un proceso satisfactorio y lo ha hecho de una manera inexplicable, innecesaria, inaceptable y desconsiderada para la paciente. Pero, sobre todo en lo que se refiere a la prestación de servicios, lo ha hecho de una manera irreversible. La prestación de un servicio no permite el recambio, como en el caso de un electrodoméstico defectuoso, o rebobinar para volver a repetir el proceso. El reto es hacerlo bien, siempre, a la primera. Y si se falla, por lo menos, pedir excusas.

Web 2.0: enhebrar la aguja

.
El pasado viernes se celebró la IV Jornada de formación sanitaria especializada del Institut Català de la Salut. Los asistentes eran mayoritariamente tutores de residentes y, además, tuve el placer de conversar con dos tutores que fueron mis “residentes mayores”. Ignoro si se mantiene el respeto por el “residente mayor” pero en mi caso lo mantengo y lo hago público porque algunos de ellos fueron casi los únicos mentores que me acompañaron durante mi formación. Durante mi etapa de residente jamás nadie me evaluó formalmente y no tuve que rendir cuentas ante nadie. Fatal. Sin embargo esta reunión de tutores pone de manifiesto algunas de las mejoras sustanciales del sistema formativo (y seguramente son los médicos de atención primaria los que han avanzado más en este sentido).

Participo en un mesa sobre web 2.0 junto a Tino Martí y Genís Roca. Ambos precisos y convincentes. En la ronda de preguntas surgen dos temas: ¿Cómo introducirse en los temas web 2.0 cuando se anda escaso de tiempo? Respuesta inmediata de Genís: “Precisamente para ganar tiempo”.

Buena respuesta, que me recuerda el caso de Dinamarca. Dinamarca es uno de los países más avanzados en la introducción de la digitalización en la atención sanitaria . Tras la introducción de la historia clínica informatizada se estima que los médicos ahorran cada día unos 50 minutos que se dedicaban a trabajos administrativos. El reto, en todo caso, se centra en la utilización de este tiempo disponible. En nuestro medio, me atrevería a recomendar que este tiempo se dedicase a hablar sobre pacientes concretos con otros colegas que intervienen en su cuidado (en definitiva a consolidar la red de profesionales). Pero hay otras opciones, naturalmente.

El segundo tema se refiere a la hoja de ruta para iniciarse en la aplicación de “web 2.0” en la práctica cotidiana. Genís es muy pragmático:

• Busca alguien que te enseñe.
• Interésate únicamente por lo que vas a utilizar (es decir, por aquellas cosas que te van a resolver problemas).
• La primera herramienta que debes conocer es el RSS.

Ya está. Una vez enhebrada la aguja, el RSS puede ser el primer punto.
.