La excelencia clínica sin práctica es una fantasía. El programa de formación de residentes se propone estructurar la práctica que lleve a la excelencia. El problema clave es el grado de supervisión del residente en formación que garantice la práctica y, a la vez, la seguridad del paciente.
En un excelente artículo del NY Times se hace émfasis en el hecho que la limitación horaria y el descanso obligatorio son importantes, pero no son el elemento clave que garantiza la seguridad. El papel del mentor (o tutor) es imprescindible para mejorar las habilidades y conocimientos del profesional en formación y, a la vez, proteger al paciente.
El Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) propone unos estándares que hacen un émfasis muy claro en la supervisión (física) del residente en formación.
Por si alguién todavía no se ha enterado, es evidente que desde diferentes ámbitos se emiten mensajes claros sobre la necesidad de hacer un cambio en profundidad en la manera de trabajar, tanto en lo que se refiere a la asistencia (cambios en los roles profesionales, trabajo en equipo, transparencia...) como en la formación (supervisión, evaluación, seguridad clínica...)
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lunes, 28 de junio de 2010
domingo, 27 de junio de 2010
Liderazgo y feminización
En algunos círculos se plantea la feminización de la profesión como uno de los retos de las organizaciones sanitarias. Otros puntos de vista señalan que es un hecho, no un problema, y que debe ser abordado como se abordan los cambios que se producen en las organizaciones, sin más connotaciones. El objeto de la sesión es debatir cómo las sociedades científicas y las organizaciones sanitarias se han adaptado a estos cambios e invitar a las profesionales a reflexionar sobre el papel que desean tener en este cambio.
Una de las ponencias ha finalizado con una imagen de un castillo humano como ejemplo de trabajo en equipo con objetivos concretos y en los que debe participar todo el mundo.
Los castillos humanos se desarrollaron en el campo de Tarragona a finales del siglo XVIII a partir de las tradiciones de los llamados Ball de valencians o moixigangues del siglo XV (como la de Algemesí), que eran construcciones humanas que acompañaban a los actos religiosos. En la actualidad los castillos humanos representan una de las tradiciones catalanas más enraizadas. El alma de los castillos humanos se interpreta a partir de cuatro palabras clave: fuerza, equilibrio, valor y seny (que puede traducirse por sentido común, prudencia, sensatez…).
Las cuatro palabras clave pueden reinterpretarse pensando en el liderazgo, la feminización y en el trabajo en equipo. La fuerza es la energía en el trabajo en equipo y en todo proyecto (los iluminados apáticos no van más allá del balancín: se mueven constantemente sin avanzar). El equilibrio solo se consigue a partir de la confianza. El equilibrio de los castillos se consigue si confías en el vecino. Son relglas no escritas. Las reglas no escritas funcionan bien en los equipos, pero son inútiles en un clima de sospecha. El valor se refiere al riesgo, concretamente a no tener miedo a equivocarse. Penalizamos demasiado los errores y somos demasiado condescendientes con la indolencia. Y finalmente el seny: unas gotas de sensatez son imprescindibles (o quizás más que sensatez se trata de espíritu crítico, saber lo que se puede hacer y lo que no se puede hacer, conocer los límites y el margen de transgresión posible). Así, la reformulación del ejemplo de la ponente sobre trabajo en equipo quedaría en cuatro palabras clave: energía, confianza, riesgo y crítica.
Estas ideas en el contexto de la feminización y el liderazgo pueden analizarse desde una perspectiva individual o desde una perspectiva de la organización. La perspectiva individual no es una posición teórica sino una posición ideológica. Me atrevería a resumir esta posición en una pregunta: ¿estás de acuerdo en garantizar la igualdad de oportunidades para todos los profesionales? Esta posición está alejada de las cuotas y de la “discriminación positiva”. En todo caso, cuotas y discriminación son un instrumento y, para ser más precisos, un instrumento temporal.
Esta posición de la igualdad de oportunidades también está alejada del igualitarismo relacionado con los resultados, que pretende que, al final todos iguales. El igualitarismo relacionado con los resultados iguala por la franja inferior, es decir, baja el nivel e impide la excelencia.
La idea de igualdad de oportunidades es la que se preocupa de minimizar las diferencias en el inicio, de manera que algunos corredores no salgan en inferioridad de condiciones. La igualdad de oportunidades trata de compensar a los que, temporalmente, van un poco más rezagados para que no se descuelguen del pelotón de cabeza. La igualdad de oportunidades es un soporte no un rasero.
Pero la actitud individual no es suficiente. Hay que cambiar las organizaciones. Tres ideas que deberían reflejar el cambio en las organizaciones.
1. Flexibilidad. No puede haber igualdad de oportunidades en un marco laboral rígido. La contratación a tiempo parcial, trabajo desde casa, trabajo en horarios no convencionales…
2. Estilo de liderazgo. La igualdad de oportunidades no es posible cuando quien dirige lo hace con mentalidad de capataz o de encargado: preocupado por controlarlo todo (especialmente las relaciones con los “superiores”) o firmar las vacaciones como máximo ejercicio de autoridad. El encargado es el que hace comentarios del tipo “me parece que nos espera una temporada de embarazos”.
3. Valores. La igualdad de oportunidades no es posible si el valor más importante es la presencia más que el resultado de lo que se hace. El “presentismo” es la mejor manera de neutralizar la igualdad de oportunidades. El presentismo llevado al extremo alarga las jornadas laborales hasta límites insostenibles. A ciertas horas el bolígrafo debe caer de las manos y señalar con el dedo a quien sistemáticamente se resista a volver a casa (y reconozco que he hecho jornadas demasiado largas). “Estar más” no significa automáticamente “producir más”. Los “presentistas” militantes son los peores enemigos de la igualdad de oportunidades.
Todo esto hay que hacerlo, en primer lugar, porque es justo. Pero, además, desde una perspectiva darwiniana, para sobrevivir hay que sumar. Para sobrevivir es imprescindible garantizar la variabilidad. En momentos de crisis tiene poco futuro prescindir de la energía, la confiabilidad, la capacidad de arriesgase y el espíritu crítico de la mitad del equipo.
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martes, 22 de junio de 2010
La crisis y el sector sanitario
He asistido a una conferencia del Prof. Albert Serra impartida en ESADE titulada "Crisis, Bienestar Social y Salud". Estas son algunas de las notas (y algunos de mis comentarios) referentes a la conferencia (por lo tanto es lo que yo entendí, no necesariamente lo que dijo el orador).
Así, el objetivo prioritario se centra en el aumento de la productividad, que coincide con el informe Physicians Future que comentaba a finales de mayo: habrá que hacer más con menos.
- La crisis del estado del bienestar no es nueva (algunos sugieren que empieza en 1975) pero en los últimos años todo parece que se ha acelerado extraordinariamente.
- El desarrollo del estado del bienestar en los países occidentales nos ha hecho menos competitivos. Los costes aumentan hasta un 30% respecto a otras economías que no tienen en consideración el bienestar. La única manera de compensar esta situación es aumentando la productividad e innovando.
- Uno de los elementos (entre otros) que explican la crisis en el sector del bienestar social (y sanitario) es el crecimiento de la oferta de una manera espontánea, tanto en lo que se refiere a la cantidad de prestaciones como en la introducción de innovaciones.
- En las crisis profundas (como la actual) ningún sector puede mantenerse al margen alegando excepcionalidades propias.
- La presión fiscal en el estado español es baja y se parece más a la americana que a los países europeos (y está muy lejos de los países nórdicos). Es un poco contradictorio querer servicios de calidad (equiparable a los países con más presión fiscal) pero con una presión fiscal muy baja. La diferencia en la presión fiscal es, aproximadamente, un 8% menor que en la mayoría de países de la UE (y el 15% menor que en Suecia o Dinamarca, por ejemplo).
- Cuando hay que hacer ajustes profundos es preciso actuar sobre sectores de gran volumen (educación, sanidad...)
- Hay que reordenar la oferta (no se puede decir que sí a todo) y segmentar el mercado. Una parte del origen de la oferta se produce en la propia organización sanitaria (y se hace de una manera no ordenada y sin establecer prioridades, de manera que se crean expectativas que acaban en "listas de espera").
- El sistema sanitario ha crecido mucho en los últimos años. El presupuesto sanitario catalán se ha doblado en menos de 10 años, pasando de 4.400€ en el año 2000 a 9.500€ en el 2010 (es preciso señalar que durante este período la población ha aumentado en más de un millón de habitantes).
- El impacto de la crisis será alto en el sector sanitario, por su volumen y por la desproporción con otros sectores relacionados con el estado del bienestar. Las necesidades en temas relacionados con la dependencia, por ejemplo, son muy elevadas (y mucho peor cubiertas que las necesidades sanitarias).
Así, el objetivo prioritario se centra en el aumento de la productividad, que coincide con el informe Physicians Future que comentaba a finales de mayo: habrá que hacer más con menos.
sábado, 19 de junio de 2010
La vuvuzela no es inocua
No sigo el Mundial de Fútbol de Sudáfrica con demasiado interés, pero es casi imposible no entrar en contacto con las vuvuzelas.
La vuvuzela es una especie de trompeta larga, de plástico, que produce un ruido monótono (ritmo sin armonía) parecido a un enorme enjambre de abejas (o al ruido imaginario de “cuando ruge la marabunta”). Algunos se han quejado que este ruido interfiere en la concentración de los futbolistas (vaya, como si el fútbol fuera una actividad predominantemente intelectual!). Hay debate sobre el tema.
Pero ahora sabemos que las vuvuzelas no son inocuas. La prensa se hace eco de las consecuencias que tuvo para Yvonne Mayer el hecho de soplar fuerte una vuvuzela. Meyer, una funcionaria de una mutualidad de Ciudad el Cabo, necesitó tres días para recuperarse del las lesiones en la garganta consecuencia del resoplido desproporcionado a través de una vuvuzela.
El ruido, a veces, no permite apreciar lo esencial. Es posible que el ruido de la vuvuzela no deje apreciar el partido de fútbol (hasta ahora parece que la calidad futbolística brilla por su ausencia y, aunque la vuvuzela pueda ser molesta, parece poco probable que la poca calidad futbolística se deba al ruido). Pero el ruido siempre distrae de la actividad principal.
Creo que la crisis es como la vuvuzela. Es el ruido que nos distrae de la actividad principal: la transformación del sistema sanitario.
La manera de ofrecer los servicios sanitarios no tiene futuro: casi todo basado en la atención cara a cara, con escasa proactividad y ofreciendo servicios poco adaptados a las necesidades de cada persona. Muchos pueden caer en la tentación de la vuvuzela (sindicatos, colegios, sociedades “científicas”, medios de comunicación…) pero el problema (es decir, el partido importante) es la redefinición del sistema sanitarios, los roles de los profesionales, la sostenibilidad del sistema, la transparencia….
Cuidado con la vuvuzela. El ruido, a veces, no es inocuo.
La vuvuzela es una especie de trompeta larga, de plástico, que produce un ruido monótono (ritmo sin armonía) parecido a un enorme enjambre de abejas (o al ruido imaginario de “cuando ruge la marabunta”). Algunos se han quejado que este ruido interfiere en la concentración de los futbolistas (vaya, como si el fútbol fuera una actividad predominantemente intelectual!). Hay debate sobre el tema.
Pero ahora sabemos que las vuvuzelas no son inocuas. La prensa se hace eco de las consecuencias que tuvo para Yvonne Mayer el hecho de soplar fuerte una vuvuzela. Meyer, una funcionaria de una mutualidad de Ciudad el Cabo, necesitó tres días para recuperarse del las lesiones en la garganta consecuencia del resoplido desproporcionado a través de una vuvuzela.
El ruido, a veces, no permite apreciar lo esencial. Es posible que el ruido de la vuvuzela no deje apreciar el partido de fútbol (hasta ahora parece que la calidad futbolística brilla por su ausencia y, aunque la vuvuzela pueda ser molesta, parece poco probable que la poca calidad futbolística se deba al ruido). Pero el ruido siempre distrae de la actividad principal.
Creo que la crisis es como la vuvuzela. Es el ruido que nos distrae de la actividad principal: la transformación del sistema sanitario.
La manera de ofrecer los servicios sanitarios no tiene futuro: casi todo basado en la atención cara a cara, con escasa proactividad y ofreciendo servicios poco adaptados a las necesidades de cada persona. Muchos pueden caer en la tentación de la vuvuzela (sindicatos, colegios, sociedades “científicas”, medios de comunicación…) pero el problema (es decir, el partido importante) es la redefinición del sistema sanitarios, los roles de los profesionales, la sostenibilidad del sistema, la transparencia….
Cuidado con la vuvuzela. El ruido, a veces, no es inocuo.
miércoles, 16 de junio de 2010
Y Google, ¿cómo lo haría?
Jeff Jarvis escribe un blog muy reconocido sobre la red y el periodismo digital. Además es autor de este libro:
Este libro de Jarvis me parece que ofrece mucha luz sobre un tema clave: la atención centrada en el cliente (del paciente en el caso de la atención sanitaria). Nadie está en contra (naturalmente) de defender la "atención centrada en el paciente" pero, a veces, cuesta ver como se impregna la práctica asistencial de esta actitud.Las empresas pueden ser mejores cuando ceden el control a sus clientes y a partir de esta premisa el autor define la...
Primera ley de Jarvis:
- Existe una relación inversa entre el control y la confianza. Entrega el control a las personas y ellas lo utilizarán. No lo hagas y nos perderás.
El paradigma de Jarvis es el “enlace”, el trabajo en red. Nadie lo sabe todo ni lo sabe hacer todo. Hay que dedicarse a lo que sabemos y enlazar el resto. El enlace lleva a valorar el propio trabajo, a la calidad y a la colaboración: “cuantas más conexiones existen más valor tienen” (p. 44). Esta filosofía nos lleva al concepto de plataforma “...si no eres una plataforma, te convertirás en una commodity”(p. 54).
A nadie le gustan los intermediarios, por lo que el enlace y la plataforma son las alternativas. Y detrás los dispositivos asistenciales, por si hace falta. El ciudadano que tiene el poder sobre su salud debe disponer de los elementos para escoger. Todo se basa en la confianza.... “la confianza se gana con dificultad y se pierde con facilidad (p. 118)...
Algunas recomendaciones sencillas referentes a Google, pero que pueden extrapolarse al mundo sanitario:
• La primera respuesta es escuchar antes que hablar.
• Querer equivocarse es la clave de la innovación (p. 129).
• Todo lo que digas puede ser buscado (p. 136): Ética de la transparencia.
• Lo rápido es mejor que lo lento (p. 143)
• Internet ha hecho que pierdas el control de tantas cosas... (p. 148)
• Google es la herramienta más poderosa que pueda ser utilizada por cualquiera sobre la Tierra: información accesible.
• Lo sencillo es poderoso (p. 159)
Repito las palabras clave: escuchar, innovación, transparencia, rapidez, sin control, información accesible y sencillez.
¿Qué más viene de Google?
- Estética de la simplicidad .
- Apertura.
- Más respeto hacia lo pequeño y extraño (long tail).
- Uso sensato del poder.
En muchas circunstancias hay que nadar "contra-corriente" para conseguir innovaciones que cambien de paradigma. Pero en estos momentos cuesta tanto entender el mundo sin tener en cuenta "Google"...
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domingo, 13 de junio de 2010
El discurso del ascensor
Arreglar el mundo es una tarea que nos suele gustar a los mediterráneos. Se trata de una actividad solo superada, en intensidad y pasión, por la confección de la alineación más idónea de nuestro equipo de fútbol favorito. Las soluciones para arreglar el mundo sorprenden por su sencillez (y por su inaplicabilidad, tal como lo demuestran las evidencias empíricas). Se trata de acciones generales (“que paguen los ricos”) que, las más de las veces, presuponen que la “culpa” siempre es de los otros. Al final, como el mundo no tiene arreglo, dejamos la casa sin barrer.
Quizás no lo podemos arreglar todo, pero seguro que merece la pena dedicar algún esfuerzo para arreglar pequeñas cosas. El estilo es importante (técnicamente deberíamos decir la metodología). Con un buen estilo (metodología) podemos arreglar cosas o situaciones inesperadas.
La primera regla de estilo es definir claramente el problema. Solemos generalizar demasiado (“los residentes deberían….”). Hay muchas maneras de abordar los proyectos. Un posible ejercicio para plantear los problemas (y las soluciones) sería adaptar la técnica de “discurso del ascensor” (o the elevador pitch). El discurso del ascensor consiste en una descripción concisa y bien preparada de un proyecto, una propuesta de cambio o de la introducción de una innovación. El objetivo es convencer.
La adaptación al medio sanitario de las seis reglas del discurso del ascensor podría ser esta:
1. ¿De qué se trata? Sin demasiados detalles, se describe un problema concreto.
2. ¿A quién afecta? Pacientes, profesionales, otros centros…
3. ¿Qué beneficios aportará? Económicos, sanitarios….
4. ¿Quién puede liderar el proyecto? No vale el "todos", hay que identificar el miembro del equipo que asume el proyecto.
5. ¿Con quién compite este proyecto? ¿A quién pisamos o quién puede resistirse?
6. ¿Cómo se financia? En estos momentos el punto clave de todo proyecto es la sostenibilidad. Cada vez va a ser más difícil introducir innovaciones si no sustituyen algo "antiguo".
Este último punto sustituye al concepto de “ventaja competitiva” que clásicamente cierra los discursos del ascensor, que se supone son para obtener financiación. Pero el "discurso del ascensor" creo que puede ser útil para abordar problemas en el medio sanitario.
El éxito del discurso depende del “gancho” (el tema realmente atrae a la audiencia o a los directivos), la pasión con la que se expone y la existencia de referencias (y de disponibilidad para ampliar el contenido). Los dos errores más importantes: no controlar el tiempo (el discurso del ascensor debe durar entre 30” y dos minutos dicen los “sabios”) y perderse en detalles.
En la red hay muchos consejos para preparar un buen discurso del ascensor. Pero lo mejor es practicar. Una vez al año cada miembro del equipo prepara un "discurso del ascensor" sobre un problema. Se piensa, se discute, el autor recibe feedback... y luego se pasa a la acción.
Quizás no lo podemos arreglar todo, pero seguro que merece la pena dedicar algún esfuerzo para arreglar pequeñas cosas. El estilo es importante (técnicamente deberíamos decir la metodología). Con un buen estilo (metodología) podemos arreglar cosas o situaciones inesperadas.
La primera regla de estilo es definir claramente el problema. Solemos generalizar demasiado (“los residentes deberían….”). Hay muchas maneras de abordar los proyectos. Un posible ejercicio para plantear los problemas (y las soluciones) sería adaptar la técnica de “discurso del ascensor” (o the elevador pitch). El discurso del ascensor consiste en una descripción concisa y bien preparada de un proyecto, una propuesta de cambio o de la introducción de una innovación. El objetivo es convencer.
La adaptación al medio sanitario de las seis reglas del discurso del ascensor podría ser esta:
1. ¿De qué se trata? Sin demasiados detalles, se describe un problema concreto.
2. ¿A quién afecta? Pacientes, profesionales, otros centros…
3. ¿Qué beneficios aportará? Económicos, sanitarios….
4. ¿Quién puede liderar el proyecto? No vale el "todos", hay que identificar el miembro del equipo que asume el proyecto.
5. ¿Con quién compite este proyecto? ¿A quién pisamos o quién puede resistirse?
6. ¿Cómo se financia? En estos momentos el punto clave de todo proyecto es la sostenibilidad. Cada vez va a ser más difícil introducir innovaciones si no sustituyen algo "antiguo".
Este último punto sustituye al concepto de “ventaja competitiva” que clásicamente cierra los discursos del ascensor, que se supone son para obtener financiación. Pero el "discurso del ascensor" creo que puede ser útil para abordar problemas en el medio sanitario.
El éxito del discurso depende del “gancho” (el tema realmente atrae a la audiencia o a los directivos), la pasión con la que se expone y la existencia de referencias (y de disponibilidad para ampliar el contenido). Los dos errores más importantes: no controlar el tiempo (el discurso del ascensor debe durar entre 30” y dos minutos dicen los “sabios”) y perderse en detalles.
En la red hay muchos consejos para preparar un buen discurso del ascensor. Pero lo mejor es practicar. Una vez al año cada miembro del equipo prepara un "discurso del ascensor" sobre un problema. Se piensa, se discute, el autor recibe feedback... y luego se pasa a la acción.
miércoles, 9 de junio de 2010
Barreras para diseminar los modelos de atención a los pacientes con enfermedades crónicas
Encuentro con diversos profesionales para hablar de enfermedades crónicas. Planteo una pregunta que me parece clave: A pesar de las evidencias de hace más de 12-15 años, ¿por qué no se han diseminado los modelos de atención a los pacientes con enfermedades crónicas?
No sé la respuesta, naturalmente, pero apunto algunos de mis argumentos:
No sé la respuesta, naturalmente, pero apunto algunos de mis argumentos:
- La barrera principal está en los profesionales no en los "políticos". Los profesionales están formados para dar respuesta a contactos puntuales (casi siempre cara a cara) para resolver problemas agudos.
- Los modelos de atención a pacientes con enfermedades crónicas no suelen utilizar simultáneamente diversas estrategias (enfermera de enlace, TIC's...)
- Falta de formación en habilidades no técnicas (trabajo en equipo, comunicación...)
- Modelo asistencial del siglo XX (web 1.0) con poca interactividad profesional-profesional, paciente-profesional (web 2.0).
- Financiación basada en procesos agudos.
- Necesidad de diseminar la formación entre profesionales.
- Actitud heterogénea de los profesionales de Atención Primaria y Hospitales respecto a la atención a los pacientes con enfermedades crónicas.
- Poca cosideración del impacto de la crisis económica sobre los modelos asistenciales a pacientes crónicos.
- Modelos incrementalistas más que substitutorios.
- Papel de los "mandos intermedios" en la gestión de las necesidades asistenciales.
- Poco interés real por poner al paciente en el centro del sistema: hay que dar el poder de decisión al cliente (paciente).
Y, al final, cuando un proyecto no funciona también habría que considerar la posibilidad que quien lo ha planteado no lo ha hecho del todo bien (aunque lo lleve planteando desde hace tiempo). Serí a un ejemplo del "efecto tapón": algunos profesionales (o una generación de profesionales) actúa como un tapón impidiendo el avance y la innovación.
sábado, 5 de junio de 2010
Atención centrada en el pasajero
Muy a menudo se recurre al ejemplo de la aviación para hablar de trabajo en equipo o seguridad. El NY Times ha publicado un artículo sobre la neceidad imperiosa que tienen las compañías aéreas para adaptarse a la era digital.
Las compaías aéreas empresas enormes, que deben coordinar mútliples acciones entre redes múltiples y, además, o quizás por estos motivos, tiene una "naturaleza conservadora". El artículo sugiere que toda la organización se ha centrado en el "vuelo" y no en el pasajero. Las largas colas para reubicar a un pasajero son un ejemplo: a lo mejor el propio pasajero lleva en su bolsillo el instrumento para resolver el problema (su teléfono móvil). Pero no puede llamar porquè el número de la compañía no contesta.
En un futuro inmediato las compañías introducirán cambios notables (de momento ya se puede imprimir nla gtarjeta de embarque desde casa o seguir un vuelo).
Me ha intereresado el comentario sobre el papel de los pasajeros. Los pasajeros serán los que impulsarán estos cambios. Los pasajeros quieren información y consideración.
No costaría mucho substituir ´"compañía aérea" por "organización sanitaria" y el texto sería perfectamente inteligible. En esta toma de posición de las compañías aéreas hay un elemento diferenciador: la posiciópn del clienter (paciente). En estos momentos no puede pensarse en la prestación de un servicio sin que quien lo recibe (cliente/paciente) no sea el que tiene un papel clave en la toma de decisiones y en la orientación del propio servicio.
Las compaías aéreas empresas enormes, que deben coordinar mútliples acciones entre redes múltiples y, además, o quizás por estos motivos, tiene una "naturaleza conservadora". El artículo sugiere que toda la organización se ha centrado en el "vuelo" y no en el pasajero. Las largas colas para reubicar a un pasajero son un ejemplo: a lo mejor el propio pasajero lleva en su bolsillo el instrumento para resolver el problema (su teléfono móvil). Pero no puede llamar porquè el número de la compañía no contesta.
En un futuro inmediato las compañías introducirán cambios notables (de momento ya se puede imprimir nla gtarjeta de embarque desde casa o seguir un vuelo).
Me ha intereresado el comentario sobre el papel de los pasajeros. Los pasajeros serán los que impulsarán estos cambios. Los pasajeros quieren información y consideración.
No costaría mucho substituir ´"compañía aérea" por "organización sanitaria" y el texto sería perfectamente inteligible. En esta toma de posición de las compañías aéreas hay un elemento diferenciador: la posiciópn del clienter (paciente). En estos momentos no puede pensarse en la prestación de un servicio sin que quien lo recibe (cliente/paciente) no sea el que tiene un papel clave en la toma de decisiones y en la orientación del propio servicio.
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