La nube es el único camino

Bill McCracken, CEO de CA Technologies from NetMediaEurope on Vimeo.

Interesantes puntos de vista de Bill McCraken. La clave para el éxito de muchas expresas está en el cloud computing. Trabajar desde la nube permite proporcionar servicios ("una buena experiencia para el cliente") y proporcionarlos en cualquier lugar.

Servicios sanitarios = servicios que den satisfacción a las necesidades de los clientes en cualquier lugar.

Joan Miró (1893-1983)

Joan Miró pintó capítulos importantes de la historia del arte del siglo XX. Hoy he visitado la exposición "L'escala de l'evasió" que permanecerá abierta hasta el 18 de marzo de 2012 en la sede barcelonesa de la Fundació Joan Miró (después de Santa Maria del Mar y la Casa Batlló, es el edificio más sugestivo de Barcelona, desde mi punto de vista claro!).

Es difícil definir las dimensiones de un genio. Mirando Miró pueden encontrarse algunas pistas:

• Los períodos se cierran brillantemente. La Masía (1921-22) es una especie de "inventario sentimental" que cierra el período "detallista".
• Miró no vive ajeno al entorno (compromiso): basta con observar la pintura de los años 30 y 40: "Aidez l'Espagne".  Me ha impresinado la reflexión contenida en Las constelaciones, relacionadas con Bach y Mozart.
• Pintor, escultor, grabador y ceramista: flexible y polivalente.
• Los grandes temas pueden actualizarse: La tête (1940-1974) y el Autoretrato (1937-1960). Reinterpretación.
• Renovación constante y experimentación: las "telas quemadas" (1973).
• Hombre y mujer delante de un montón de excrementos (1936). Miró se refiere con este cuadro a una frase atribuida a Rembrandt: "Yo encuentro rubíes y esmeraldas en un montón de estiércol" (Oportunista).

Detallista, comprometido, flexible y polivalente, que sabe reinterpretarse a si mismo, sin miedo a la experimentación y oportunista (en el sentido de saber aprovechar las circusntancias), capaz de de cerrar períodos y reinventarse... Vaya, si se tratara de una organización sanitaria nadie dudaría en otorgarle el máximo número de estrellas.

Mezclar alcohol y gasolina mata

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"Mezclar alcohol y gasolina mata": este era el eslogan de una campaña de la Generalitat de Catalunya contra los accidentes de tráfico que se popularizó durante los años 80. Muy a menudo nos enfrentamos a combinaciones de este tipo: parecen absurdas pero se dan cotidianamente.

En Slate se ha publicado recientemente un artículo sobre la secuenciación completa del genoma de una persona (WGS: whole-genome sequencing) a un coste inferior a los 10.000$, pero que en pocos años costará menos de 1.000$. Rápidamente surgen los defensores de este análisis completo del genoma mostrando las vidas (pocas) salvadas gracias a las nuevas herramientas. En el artículo, además del coste, se señalan dos problemas que tienen los médicos ante la secuencia completa del genoma de un paciente:

• Sobrecarga de información: no se conoce el impacto de la mayor parte de anormalidades detectadas y, por lo tanto en USA hay riesgo de demandas por no haber tomado decisiones teniendo a mano la información (este es un caso en el que la información no es conocimiento, es decir, es un caso de infoxicación).
• Responsabilidades éticas: ¿se debe informar a los familiares de una anormalidad que puede afectarles?

Gilbert Welch, en su libro Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health describe con precisión los riesgos de sobrediagnóstico en relación con la secuenciación del genoma. Sintetizo una de las historias que cuenta Welch: una mujer descubre en un análisis genético que tiene más riesgo de cáncer de ovario y no tiene riesgo de cáncer de pulmón. Acepta una extirpación de los ovarios y el incremento del riesgo cardiovascular ante la falta de estrógenos (si recibe estrógenos suplementarios aumenta el riesgo de cáncar de mama). Dado que no tiene riesgo de cáncer de pulmón empieza a fumar... Welch apunta dos hechos singulares relacionados con las decisiones a partir de la secuenciación del genoma: la incertidumbre sobre los beneficios reales y la idea de falsa seguridad (empieza a fumar).

Naturalmente lo que tenga que ser será. Es poco probable que la secuenciación genética no juegue un papel en el marco general de la medicina personalizada (P4). Pero todavía queda camino por recorrer. En un contexto de recursos limitados (y con pocas expectativas de crecimiento), la pregunta es: ¿son compatibles el ahorro y la innovación? ¿en qué modelo sanitario se combinan estos elementos aparentemente tan incompatibles como el alcohol y la gasolina? ¿Tiene futuro esta fragmentación entre ámbitos asistenciales? ¿Y la formación de los profesionales?

ACO

Mis amigos de BSalut  (Red de profesionales unidos para la mejora de la atención sanitaria)  han organizado un interesante debate sobre las ACO (Accountable Care Organizations). Las ACO constituyen una nueva propuesta para incentivar la atención integrada entre los diferentes ámbitos asistenciales. De una manera muy simplista podemos decir que la base teórica de las ACO está en la aportación económica de diversas organizaciones a un fondo "común" para mejorar un proceso asistencial. El ahorro como consecuencia de la atención más eficiente se redistribuyen entre las partas implicadas (incluido el gobierno). Es una especie de "win-win" enorme.

El debate ha sido muy animado. Algunos puntos discutidos:

• El elemento clave, desde AP, se centra en la redistribución de recursos (que es una manera explícita de redistribuir el poder).
• Es imprescindible la transparencia sobre los costes y los recursos disponibles para dar respuesta a las necesidades asistenciales en un proceso concreto.
• En cualquier caso estas alternativas siempre se contemplan desde la perspectiva de dos empresas distintas (AP y hospital).
• El éxito está asegurado, dicen, porque las oportunidades de mejora son enormes.
• La asimetría entre la Atención Primaria y el hospital es tan grande que, en el punto de partida de una teórica ACO en nuestro medio, sería necesario redistribuir los recursos (derivar recursos del hospital hacia AP o incrementar los recursos para AP) para poder crear la "bolsa común".
• El "poder" del hospital dificulta experiencias de este tipo en nuestro medio.
• Posiciones más contemporizadoras sugieren que el punto de partida debería basarse en la aportación por ambas partes (en el caso del hospital cerrando camas, por ejemplo), obviando temporalmente el debate de la redistribución de presupuestos.
• En todo este debate se habla poco de resultados (la pasión por el modelo desdibuja las consecuencias esperables)

El debate intelectual es fructífero. Y la realidad es que las ACO todavía no han pasado del papel. El próximo mes de enero se iniciaran los primeros estudios piloto.



El elemento clave en todo este debate és "llevar los cuidados (el "care") fuera del hospital" (y por lo tanto dejar el "cure" en el hospital - Mintzberg). Insisto en el debate. Se están discutiendo los beneficios y los riesgos de las ACO sin que haya ninguna experiencia práctica. Algunos expertos americanos sugieren que los beneficios de las ACO están precisamente en el debate. Desde el año 2008 se debate alrededor de las ACO, se desarrollarán algunas experiencias piloto y, probablemente, en un par de años se discutirá un nuevo paradigma. Los expertos dicen que los resultados pueden ser escasos, pero en el camino se habrá aprendido mucho.

En la sesión se ha puesto sobre la mesa este aspecto relevante del debate sobre alternativas inexistentes. En ocasiones es fácil ponerse de acuerdo en el "que hay que hacer" pero lo que realmente importa es "cómo hay que hacer las cosas para conseguir el qué". La hoja de ruta es importante. Pero desde la perspectiva de algunos sectores muy serios de AP este abordaje es simplemente una actitud dilatoria ("buenismo" o "kumba"). Se requiere una intervención decisiva que, básicamente se centra en la redistribución de recursos.

Demasiado simple, pero quizás lleven razón. Aunque, me pregunto, estos cambios que afectan sobre todo al hospital, ¿deben hacerse en el contexto de una Atención Primaria como la actual, sin cambios? ¿En un mundo de redes, medicina personalizada, prevención, autocuidado, deslocalización... tienen sentido los silos?