Mejorar el "valor" de la atención sanitaria

Robert Kaplan y Michael E Porter publican un interesante artículo en el número de septiembre de la revista Havard Business Review: Three Myths About Health Care Exploded. How to solve the cost crisis in Health Care.  Se trata de un texto complejo que contiene, por lo menos, tres artículos bajo el mismo epígrafe: los mitos, el cálculo de los costes y las oportunidades de mejora.

Empezaré por el final. Las oportunidades de mejora de la atención sanitaria se centran en el incremento del valor. Porter, en un artículo fundamental publicado a finales del 2010 en el NEJM, What is value in Health Care? señalaba la importancia de incrementar el valor de la atención sanitaria:  Achieving high value for patients must become the overarching goal of health care delivery, with value defined as the health outcomes achieved per dollar spent.

Siguiendo esta línea, Estas son las oportuidades para mejorar el valor de la atención sanitaria según Kaplan y Porter.

Oportunidades para mejorar el valor.

1. Eliminar las variaciones innecesarias y  los procesos que no aportan valor.

Se constata una gran variabilidad en la práctica clínica dentro de un mismo hospital. Esto de eliminar variaciones es una de las estrategias clave de las compañías low-cost: todos los aviones son del mismo modelo. Además es conveniente eliminar los pasos (o procesos completos) que no aportan valor: un ejemplo claro es la política de analíticas pre-operatorias.

Un tema a discutir es "¿hasta que punto hay que reducir la variabilidad?". Llevado al extremo, el objetivo podría ser la homogenización de la práctica clínica.... pero la innovación requiere una cierta dosis de variabilidad (transgresión)... pero este es otro tema.

2. Mejorar la utilización de toda la capacidad de recursos.

Cuellos de botella en el proceso que provocan un uso inapropiado de profesionales. Uso apropiado de espacios infrautilizados (especialmente los más caros). En definitiva, no generar "desperdicios" de tiempo, espacio, tecnología o profesionales por una mala organización.

3. Ofrecer la atención adecuada en el lugar adecuado

La atención, a veces, se ofrece en ámbitos pensados para pacientes muy complejos, cuando la mayoría de los que son atendidos no tienen tanta complejidad. En la mayor parte de los casos el lugar más adecuado no es una cama de hospital.

4. Las habilidades y competencias deben ser proporcionales a las necesidades del proceso.

Algunas actividades que las hace el médico las podrían hacer otros profesionales sanitarios sin afectar los resultados. (..y, a veces, pueden mejorar)

5. Acelerar el ritmo del proceso.

Reducir tiempos de espera. El gan valor es el tiempo (Rifkin)

6. Optimizar todo el proceso asistencial.

Eliminar procedimientos administrativos innecesarios y clínicos desde una perspectiva de todo el proceso, no desde la perspectiva de los servicios implicados.

Desde otro punto de vista, Kaplan y Porter proponen algo parecido a la "mejora de todo el servicio". No tiene demasiado sentido intentar mejorar únicamente productos parciales del conjunto del servicio.

Pacientes en el congreso (SEPAR, me refiero)

Se está celebrando en Oviedo el 44 Congreso SEPAR con casi 2000 inscritos entre médicos, enfermeras y fisioterapeutas. Se han programado 168 sesiones científicas. Desde una perspectiva optimista, poco más de media docena de estas sesiones tratan temas relacionados con los pacientes. A lo largo del día de hoy he asistido a cuatro sesiones de estas que podríamos considerar dedicadas a pacientes o que cuentan cuentan con la presencia de pacientes. La asistencia ha sido muy escasa (es de destacar la poca presencia de médicos).

Resumo algunas ideas que se han debatido a lo largo del día:

• Los pacientes abogan decididamente por la co-resposabilización en el tratamiento de su enfermedad. La adherencia al tratamiento se identifica como un tema clave.
• Los pacientes valoran muy positivamente las visitas grupales, especialmente si les permite una relación directa y menso asimétrica con sus médicos.
• Los pacientes se reconocen como "expertos" en los aspectos de su enfermedad relacionados con la identificación de necesidades y problemas relacionados con las actividades de la vida diaria.
• Algunos pacientes dudan de los beneficios del contacto telefónico. Pero otros pacientes (especialmente los más jóvenes y con enfermedades minoritarias) lo valoran muy positivamente. El mesaje parece claro: la tecnología debe ser simple, flexibble y adaptable a los pacientes.
• Los pacientes quieren participar cuando se tratan temas relacionados con sus necesidades.
• Las necesidades no son homogéneas en todos los pacientes.
• Los pacientes todavía identifican al médico como único referente, considerantdo el papel de las enfermeras o fisioterapeutas como complementario.
• Paralelamente lso pacientes reconocen el papel de enfermería en los temas de educación para la salud (como en el caso de la diabetes).
• Los pacientes expresan claramente el desconcierto que genera la variabilidad de la práctica clínica.

Se ha hablado mucho de pacientes y poco de cuidadores. Quizás se podría acuñar el térmico cuidacientes para incluir de una manera inseparable a pacientes y cuidadores en todas estas consideraciones sobre la atención centrada en el paciente y la atención a pacientes con enfermedades crónicas y enfermedades minoritarias. Sería una buena práctica incorporar el interés por el cuidador en el marco de la atención al paciente.

El camino es largo, todavía, y no está exento de dificultades.

EPOC: Alternativas a la hospitalización convencional

A veces algunas exravagancias (aparentes) funcionan. Desde hace dos años en los congresos SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) se organizan los llamados "Desayunos con diamantes". Como su nombre indica se trata de sesiones a la hora del desayuno (empienzan a las 7:30 h.).

Este año Carme Hernánderz ha moderado una sesión titulada:
Alternativas al ingreso hospitalario en la exacerbación de la EPOC, con la participación de: Dr. Francisco Pozo Rodríguez (Madrid), Dr. Juan José Soler Cataluña (Requena, Valencia), Dr. Joan Escarrabill Sanglas (Barcelona), Dr. José Luis Izquierdo Alonso (Guadalajara) y Dr. Josep Roca Torrent (Barcelona). Algunos de los elementos del debate on extrapolables más allá de la exacerbación de la EPOC. Cito algunos de los puntos clave:

• En el estudio AudiEPOC se detecta una gran variabilidad en el manejo de la exacerbación de la EPOC: la mortalidad es del 10% (pero la varibilidad entre hospitales oscila del 2 al 27%!!!).
• Se constata la dificultad de analizar las alternativas al ingreso en un contexto sanitario fragmentado y con pocos mecanismos para garantizar la continuidad asistencial.
• La preocupación por los ingresos hospitalarios debe analizarse desde una perspectiva clínica. El impacto del ingreso sobre el paciente se refiere a la mortalidad, pero también la impacto del encamamiento, del aislamiento social, de la sobremedicación o del riesgo de estar ingresado ("inseguridad clínica").
• Las alternativas a la hospitalización (hospitalización a domicilio, soporte al alta, unidades de corta estancia...) no están estandarizadas, por lo que es muy difícil compararlas.
• Es difícil estandarizar los criterios de ingreso de lña EPOXC. El criterio de ingreso más importante es la disponibilidad de camas.
• Deberíamos analizar menos el proceso y más el resultado.
• Los resultados deben analizarse en un individuo concreto pero, sobre todo, con base poblacion al (es la manera de superar los "éxitos" de los estudios piloto).
• Los potocolos o las recomendaciones generales funcionan poco. Las soluciones siempre son locales.
• No hay un solo modelo de atención y para diseñar estos modelos habrá que estratificar por riesgos. Hay que valorar el riesgo individual (muy difícil) y el colectivo. Así el riesgo está en relación con la situación del paciente, el entorno y la organización sanitaria. El modelo del "equipo multidisciplinario" puede seruna simple fantasía metropolitana, pero difícilmente generalizable.
• A nivel local el nmodelo asistencial debe definirse a través del análisis conjunto de las necesidades del paciente y los recursos disponibles.
• Las nuevas tecnologías son útiles como soporte, no como solución.
• Hay que generar conocimiento a partir del estudio de grandes grupos de pacientes.
• Entre las alternativas a la hospitalización hay que considerar los recursos sociosanitarios, especialmente la convalescencia (ewn algunos casos puede ser conveniente "aumentar la estancia hospitalaria"... pero en un centro de convalescencia!).
• Se pone encima de la mesa la externalización a una empresa privada de parte de los procesos asistenciales. No debería haber problemas si se clarifica quien es el responsable asistencial y se evalúan los resultados. De todas maneras, en los grandes hospitales el rendimiento de los equipos es bajo (o muy bajo) con cargas de trabajo miuy mal repartidas. Quizás, antes de externalizar, se podría aumentar el rendimiento.

Interesante el torrente de ideas.

Gestión de la clínica.

Hoy acaba definitivamente el curso «Liderazgo clínico en 5 libros» que, en el fondo, es el origen del «forastero».

Ayer Francesc Moreu dio una buena síntesis de lo que es la «gestión de la clínica»: disminuir la variabilidad e incorporar el concepto del impacto económico del proceso asistencial.

¿Ciencia y/o arte?

En 1912 Frederic W. Taylor (1856 - 1915) publicó la obra “Principles of Scientific Management” en la que se proponía una nueva forma de organizar el trabajo en las cadenas de producción, es el “taylorismo”. La base del taylorismo esta en la cuantificación y en la objetivación de cada una de las tareas que se deben realizar para conseguir el producto final. El taylorismo se plantea dos objetivos básicos: aumentar la producción y disminuir la variabilidad.

En los últimos cien años casi nadie se ha podido escapar al esfuerzo de estandarización de los procesos productivos. Sin embargo, hay algunos procesos que son difíciles de estandarizar. El “arte de curar” siempre se ha resistido a la estandarización. En la práctica de la Medicina la dualidad entre ciencia y arte sigue en parte vigente. La estandarización es un hecho en los laboratorios o en los servicios de radiología, afortunadamente. La corriente “científica” impulsa los protocolos y las vías clínicas con el objetivo de estandarizar la práctica asistencial. Para contener costes, naturalmente, pero, además, para dar respuesta a una pregunta muy difícil: ¿por qué pacientes tratados por lo mismo (en las mismas circunstancias clínicas) en un mismo centro pueden tener resultados diversos? Es decir, se trata de resolver el problema de la extraordinaria variabilidad en la práctica clínica.

El trabajo "artístico" se identifica con el artesano o con el profesional y se caracteriza por una enorme variabilidad, influida por el ambiente o por los deseos del consumidor. La estandarización es muy difícil en un ambiente muy cambiante o en un producto en el que la personalización sea un valor añadido definitivo. Lo científico se identifica con la regla y lo artístico con la excepción. Ademas, en el método científico, contrariamente a lo que dice la expresión "popular" la excepción nunca confirma la regla (Popper), la excepción, al contrario, falsa la regla.

En un artículo reciente publicado en la revista HBR titulado When Should a Process Be Art, Not Science? en el que los autores se preguntan como identificar lo que se puede estandarizar y lo que no. Dicho de otra manera, como separar la ciencia del arte.

Al iniciar un proceso o al desenvolverse en ambientes caóticos (y poco previsibles) es mejor disponer de artistas y para ello hay que crear un ambiente idóneo. La medida del trabajo del artista no puede ser la "métrica". Un elemento clave es el feedback del consumidor del producto final. En el caso de la Medicina el feedback debe referirse tanto del paciente (calidad percibida) como del financiador (calidad objetiva y sostenibilidad). El "arte" y la "ciencia" pueden convivir, a condición de no tratar como arte aquello que es estandarizable. Un buen criterio para identificar lo estandarizable es observar los "fallos". Si los fallos son excepcionales hay pocas dudas sobre la posibilidad de estandarizar un proceso.

Finalmente, es razonable reevaluar periódicamente lo que es "ciencia" y lo que es "arte".

Uno de los aspectos que me ha parecido más interesante de este artículo es la dificultatd de hacer una clasificación binaria de los procesos: un proceso es "artístico" o es "científico". Es decir, un proceso es "estandarizable" o no. Si únicamente utilizamos esta clasificación una parte muy importante de la práctica médica no es estandarizable. Sin embargo, el artículo sugiere la posibilidad de contemplar la "ciencia" y el "arte" en las diferentes partes del proceso. Pone un buen ejemplo: la cirugía cardiaca. Podríamos aceptar que en la intervención quirúrgica el "arte" del cirujano es muy importante (mucho entrenamiento, capacidad para resolver situaciones imprevisibles, habilidades...), pero el preoperatorio y el postoperatorio son muy estandarizables. A veces se generan confusiones: los cirujanos cardíacos pueden tener la tendencia a pensar que "todo" su trabajo es "arte". Quizás es en esta dirección en la que pueden convivir "arte" y "ciencia" en la práctica cotidiana. Todo "arte" lleva solo a la variabilidad. Todo "ciencia" (estandarización) lleva a la cadena de montaje.

En el caso de los pacientes con enfermedades crónicas también podría pensarse en aquello de que "cada enfermo es distinto". Aquí no es tanto estandarizar todo el proceso como identificar grupos de pacientes con necesidades comunes. Hace poco, en una reunión sobre el abordaje de las enfermedades respiratorias se comentó que algunos pacientes necesitan "trajes a medida". Gran debate: el sistema no puede hacer "trajes a medida" para todos. Uno de los asistentes propuso una buena alternativa. Algunos pacientes realmente necesitan "trajes a medida" pero, quizás, la alternativa más generalizable es el "prét-à-porter" con "retoques". Volvemos a la cirugía cardiaca: estandarizar las partes del proceso que lo permitan.

A este debate habría que incorporar la perspectiva del paciente. En algunos casos, al propio paciente le puede importar poco el componente "artístico" de la atención sanitaria. Le preocupan fundamentalmente los resultados y el tiempo que emplea. En este sentido es posible reemplazar el arte por ciencia. Dos ejemplos: las "consultas en los supermercados" y las "focused factories".

A veces resulta útil mirar las cosas desde un punto de vista distinto.