.El filósofo
Blaise Pascal (1623-1662) identificaba
tres órdenes: el de los cuerpos, el del espíritu y el de la bondad (o de la caridad, como él le denominaba).
Pascal sostenía que un orden se caracteriza por ser un conjunto homogéneo y autónomo de ideas y acciones, regido por unas leyes propias, de las que se derivan la independencia de otros órdenes.
Al margen de las características de cada orden, lo que me parece más interesante es el concepto de la existencia de una lógica interna en cada uno de los órdenes. Y que las lógicas internas de un orden no ayudan a explicar el otro y que no pueden mezclarse.
André Comte-Sponville, en un libro muy interesante titulado Le capitalisme est-il moral?, hace un paralelismo de los órdenes de Pascal hablando de el orden económico-técnico-científico, el orden jurídico-político, el orden moral (y le añade un cuarto orden, el orden del amor, que se refiere a una distinción semántica entre moral y ética, y lo relaciona con la generosidad o el altruismo). Desde un punto de vista práctico nos movemos entre los tres primeros órdenes: la ciencia, la legalidad y la moral. Así, la vida es un fenómeno biológico, la ley nos dice, por ejemplo, si el aborto es legal o ilegal, y la moral sanciona la bondad o la maldad del aborto. El fenómeno biológico no puede explicarse desde la moral o desde la ley. Y, además, lo legal no tiene porque ser considerado bueno por todo el mundo (ninguna mujer está obligada a abortar). Es muy frecuente que con la lógica interna de un orden se intente explicar otro. La ley o la moral no pueden explicar la biología.
Los problemas de la sanidad o la subversión de los órdenes.
Esta larga introducción viene a propósito de un curso de liderazgo y gestión clínica que impulsa el Institut Català de la Salut a través de la Fundació Josep Laporte y del Institut d’Estudis de la Salut.
En este tipo de cursos los debates y las discusiones son más ricos que muchas de las presentaciones (o, sin desmerecer a los ponentes, podríamos decir que la riqueza del curso dependen en gran parte de los alumnos).
Es muy frecuente que los alumnos analicen los problemas de la sanidad (diagnóstico) y propongan sus soluciones (tratamiento). La mayor parte de las veces ellos, los alumnos, son las víctimas del problema y la solución siempre, (siempre de una manera persistente y sistemática), siempre está en las acciones que deben realizar otros.
Si tuviera que hablar de órdenes en el sistema sanitario, identificaría tres:
- el orden de la vida cotidiana,
- el orden de las organizaciones,
- el orden de la política.
Ante problemas de la vida cotidiana, los clínicos (los alumnos) siempre atribuyen las soluciones a las acciones de la organización o de la política. Es obvio que si la organización o la política fueran distintas el problema en cuestión podría tener unas connotaciones distintas, pero no de una manera necesaria. El resultado final de este tipo de discusiones suele ser el monólogo y la parálisis intelectual. Cuando la solución siempre está en otro no podemos hacer nada.
A lo largo del curso no es infrecuente apelar a la “dirección” como fuente de la solución de los problema. Un caso extremo (pero real) es el de alguien que apela a investigar la financiación de los partidos políticos para resolver el déficit económico de la sanidad. Quizás podría ser más útil llegar a la fuente del problema y culpabilizar a Bush de todo el mal (me refiero a más “útil” en el sentido que esta afirmación englobaría todo el mal). A pesar de lo sensato de la propuesta, es poco probable que se aprecie cambio alguno en la sanidad local con el cambio de presidente. Y en este caso, a Bush no le ha cambiado nadie más que el ordenamiento jurídico americano. Cuanto más alejada está la solución más débil es el impacto del cambio (o por lo menos el impacto inmediato del cambio). Cuanto más lejos está la solución es menos probable que el cambio se ajuste a las necesidades locales.
Los problemas del orden de la vida cotidiana (los que afectan a los clínicos) deberían resolverse sin apelar sistemáticamente a los otros órdenes. En ocasiones debatimos problemas de otros órdenes (que son irresolubles) para no tener que ocuparnos de los de nuestro orden (que nos incomoda tener que resolver). Es decir, nos preocupa más discutir las obras que se hacen en nuestro hospital que la poca puntualidad en el inicio de la consulta o la corrección de un indicador que denota mala calidad.
Albert Jovell, en una clase del mismo curso habla de algo parecido a los órdenes. Dice Albert Jovell que en las organizaciones sanitarias cabe distinguir tres niveles en los que se toman decisiones: el nivel de la relación médico-paciente, el nivel de centro sanitario y el nivel de gobierno. En la relación médico-paciente, el objetivo es la calidad. A nivel de centro lo que preocupa es el uso eficiente de los recursos y al gobierno le preocupa la equidad. Es una perspectiva equivalente a la de los órdenes. Es muy difícil exigir que se comprendan decisiones distintas a las del propio orden. Así, no es fácil exigir al clínico que piense en la equidad, ni al político o al director de centro que piense en la calidad sin tener en cuenta la eficiencia o la equidad.
Albert Jovell, muy acertadamente, pone de manifiesto que cuando un clínico se dedica a actividades de gestión sus compañeros le reprochan que ha cambiado de bando. Lo que ha ocurrido es que ha cambiado de punto de vista, por lo que el criterio básico se ha desplazado de la calidad a la eficiencia. Seguramente no podemos exigir que desde un nivel se mantengan los valores de otro, pero, lo que si debería ser exigible es la comprensión de los valores distintos que entraña cada perspectiva.
En defnitiva, se trata que desde el conocimiento de nuestro "orden" tratemos de comprender el de los otros.
Dos elementos que han contribuido a la mejora de la calidad.
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