domingo, 31 de julio de 2011

A favor de la frugalidad


Los congresos médicos, tal como los conocemos actualmente,  cada vez se parecen más a especies en peligro de extinción. Pero, en este caso, estoy seguro que no es necesario promover campañas de conservación. El Dr. Antonio Sitges Serra es el autor de un libro interesante sobre los congresos “clásicos” titulado El perímetro del congreso. Comparto muchas de su ideas (no todas).

Aunque este apunte va de congresos no escribiré sobre el papel de la industria farmacéutica y su relación con lo que alguien llama “formación continuada”. Sobre este tema es interesante el editorial que escribió R. Smith hace unos años (No more free lunches) o el artículo de Ray Moynihan. En este apunte escribiré sobre austeridad, Concretamente me centraré en la segunda acepción del diccionario de la Real Academia de la Lengua , que define austero como “Sobrio, morigerado, sencillo, sin ninguna clase de alardes”.

El derroche y la opulencia, especialmente en tiempos de crisis, además de irritantes rozan la injusticia.  Los congresos médicos, en épocas de crisis, siguen manteniendo en muchos casos una imagen opulenta que no se corresponde con la situación social. En plena crisis es impresentable realizar reuniones médicas (con voluntad científica) que, a veces, parecen encuentros de nuevos ricos mal educados (y para ser sinceros no hay especialidad o ámbito clínico que esté totalmente limpio de culpa, y reconozco que algunos de estos “pecados” los he experimentado de una manera muy directa). Las reuniones médicas, incluso en la era de “red” tienen sentido. O por lo menos tiene algún sentido. Es preciso centrarnos en lo que realmente es importante de un congreso: el intercambio de ideas, el debate y el contacto personal para facilitar proyectos innovadores.

Algunas ideas sencillas y de aplicación inmediata para aplicar a los congresos médicos en tiempos de crisis:
  1. Concentrar las actividades del congreso. En muchos casos, con un par de días es suficiente.
  2. No hacer actos inaugurales barrocos (y mucho menos con actividades sociales... actuaciones musicales a cargo del presupuesto del congreso, por ejemplo, y que, además, tributarán a la SGAE). 
  3. A los congresos no se debería ir a comer (en todo caso el control de la hipoglicemia es un asunto personal). Por lo tanto, no se organizan comidas de trabajo multitudinarias (la mayoría de congresos europeos no contemplan esta prestación)
  4. Las cenas de gala quedan inmediatamente borradas del programa. En algunas sociedades científicas las cenas de gala las paga directamente el interesado en asistir (al margen de la inscripción del congreso). Para evitar los riesgos de picarescas (pedir que te lo pague otro, ya se entiende) mejor ni plantear la cena.
  5. Los ahorros que generan estas acciones debería dedicarse (por ejemplo)  a:
    • Disminuir significativamente el precio de las inscripciones, especialmente de las inscripciones para residentes, enfermeras y fisioterapeutas.
    • Inscripciones gratuitas para los médicos que han finalizado la residencia y no tiene trabajo.
    • Más becas de investigación.
Volviendo al diccionario. Mi apuesta es por la frugalidad (parco en comer y beber) no por la miseria y mucho menos por la indigencia intelectual.

jueves, 28 de julio de 2011

Producto vs Servicio (1)

Servicio de Urgencias de un hospital. Mediodía de un día laborable. Acude un paciente por un problema facial que se resume en: perdida de las arrugas de la mitad de la frente izquierda, no puede cerrar totalmente el ojo izquierdo y desvía la comisura bucal a la derecha. En menos de un par de horas le realizan una analítica básica y un médico le explica con precisión que padece una parálisis facial periférica. Muy buenas explicaciones según reconoce el propio paciente. Inicia tratamiento y le dan hora para una visita de control en consultas externas.

Sale del hospital casi a las cinco de la tarde!!!

Después de la visita ha estado pendiente del informe de alta. Diversas excusas: cambio de turno de enfermería, el médico ha ido a comer...

Buen producto, mal servicio! Un buen producto (el diagnóstico y la explicación9 con un mal servicio (el tiempo de espera). Buen producto con un mal envoltorio y lo grave es que el envoltorio tiene un coste mínimo.
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lunes, 25 de julio de 2011

Listas de espera

Jamás debe olvidarse un principio básico: "los actos tienen consecuencias". Así, las reformas sanitarias que se dan en muchos países occidentales, y que en la mayor parte de los casos se refieren a la contención del gasto, tienen consecuencias. A largo plazo es de esperar que garanticen la sostenibilidad del sistema. Sin embargo no hay que olvidar los posibles efectos a corto plazo.


El King's Fund acaba de publicar el The NHS health check: Our quarterly monitoring report en el que se pone de manifiesto una tendencia al incremento de las listas de espera La proporción de espera más de seis semanas para el diagnóstico aumenta ligeramente: el 2.7% de pacientes esperan más de seis semanas para el diagnóstico (esto significa que hay más de 16.000 pacientes esperando). esta cifra es relativamente baja si tenemos en cuenta que en el 2007 esperaban más de 6 semanas el 35% de los pacientes.

A pesar de todo, las autoridades sanitarias esperan poder cumplir el compromiso de mantener un plazo máximo de 18 semanas desde la derivación al inicio del tratamiento (que según sea la patología no deja de ser un plazo "generoso" de más de tres meses).

Sin embargo, Chris Ham, al comentar estas cifras, pone sobre la mesa el problema que representará la creciente lista de espera (que todavía es muy pequeña) cuando se deba hacer frente al habitual incremento de la demanda durante el invierno.

Cuando se somete al sistema sanitario a presión disminuye la flexibilidad. La disponibilidad de camas es limitada en un contexto de alta rotación y estancia media cada vez más pequeña. Cuando aumenta la presión de urgencias la única herramienta de gestión inmediata es la reducción de ingresos programados (con el consiguiente impacto en las listas de espera). Por otra parte, cuanta más lista de espera más probable es que se utilice el servicio de urgencias como puerta de entrada.

Las listas de espera son un problema social general pero con un impacto desigual. Cuando hay listas de espera empiezan las llamadas de amigos, conocidos o saludados (como decía Josep Pla). Los contactos son importantes en estos casos. Las listas de espera generan desiguladades porque los menos informados, los menos conectados, los más solos o los más pobres (o una combinación de estas situaciones) tienen más probabilidades de quedarse rezagados.

Los actos tiene consecuencias. En este contexto quizás el mensaje debe centrarse en un abordaje distinto de las listas de espera. La lista de espera debería dejar de ser un problema que aborda el hospital aislado para ser un problema que se aborda desde una perspectiva poblacional (territorial).


jueves, 21 de julio de 2011

Innovación




La idea clave del libro de Henry Chesbourgh (el padre del término "open innovation") es la necesidad de pasar de los productos a los servicios. Centrarse en los productos conduce a la indiferenciación (cualquiera puede llegar a hacerlo igual o mejor y a un precio más bajo).


Peter Drucker: "Lo que el cliente compra y considera valioso nunca es un producto. Es la utilidad, es decir, aquello que el aporta el producto" (p. 71). Un supermercado vende todos los ingredientes para hacer la comida, pero el restaurante te ofrece un servicio (que incluye la comida).

Los elementos importantes de esta orientación a los sercicios son:
  • Cocreación (el cliente participa)
  • Amplia gama de elección (a través de la especialización)
  • Nuevos modelos de negocio.
  • Apertura: La apertura se refiere a modos de compartir con los demás e invitarles a participar (p. 149)
  • Capacidad de adaptación: Las grandes empresas no suelen poder tomar decisiones tan rápidos como las más pequeñas (p. 177)
  • Manejo de la información tácita: Una gran parte de la información más relevante de cada proceso está en poder de los ejecutivos intermedios... y el director ejecutivo no puede saber cuál es la mejor estrategia para mejorar el modelo de negocio... además, el director ejecutivo asumió el cargo con el modelo de negocio en vigor, un modelo que le resulta profundamente familiar...el director ejecutivo puede retrasar el proceso de innovación en vez de liderarlo (p. 179).
  • Creación de una plataforma: La información tácita, derivada de la experiencia, es muy importante... es una información que requiere su tiempo, conversación y cierto nivel de confianza (p. 225)
La innovación abierta desde el mundo sanitario.

En el mundo sanitario pensamos que ofrecemos servicios, pero en realidad ofrecemos una sucesión de productos: visitas, análisis, intervenciones, radiografías.... pero quien lo integra todo todavía es el paciente. Como sugiere Paul Horn (antiguo directivo de IBM) no superamos la organización basada en silos: Debemos superar los silos de los departamentos y disciplinas si queremos generar la innovación necesaria en una economía de servicios (p. 345)

Además, en el mundo sanitario nos centramos en el "producto principal" y le damos poca importancia al producto "secundario" y menos al servicio global. Ante una intervención quirúrgica importante, se considera poco el control de la glucemia o de la hipertensión. Lo importante es lo importante. Pero a veces lo supuestamente "secundario" es lo que deteriora el servicio (solo faltaría que la intervención no se realizara correctamente).

En definitiva, hablar de servicio es centrarse en la perspectiva de paciente para identificar lo que es crucial y lo que aporta valor a lo que es crucial.


miércoles, 20 de julio de 2011

TIC's y nuevas organizaciones

Más apuntes sobre la "Jornada de verano de la profesión médica" celebrada en Puigcerdà el pasado 15 de julio de 2011 #Puigcerda11.


El Dr. Josep Picas (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona) habló sobre el papel de las TIC's y el cambio en las organizaciones. Dos ideas interesantes: los elementos clave que definiràn las nuevas organizaciones y el papel de los sistemas de financiación

Las nuevas organizaciones se caracterizarán por:
  • Deberán estar más integradas.
  • Tendrán la necesidad de asumir más riesgos.
  • Más rendimiento de cuentas (accountability).
Las organizaciones basadas en la fragmentación, con un salario fijo para los profesionales (y con una escasa o nula parte variable) y translúcidas (si no opacas), deberían tener poco futuro.

El segundo aspecto interesante es el de la forma de financiación. Picas omenta el posible impacto de nuevas formas de financiación como las denominadas ACO: Accountable care organization.

Las ACO se definen en un documento de la Medicare Payment Advisory Commision (MedPAC).  Las ACO constituyen un nuevo modelo de financiación que vincula el pago al proveedor a los resultados objetivos de calidad y al uso eficiente de recursos, en el contexto de una población determinada. Las ACO incluyen a todos los implicados en el proceso asistencial y el mecanismo es muy simple: si mantienen (o mejoran la calidad) y contienen los costes: todos ganan. Si no conisguen los objetivos se reduce el pago a todos los proveedores.

La revista Harvard Business Review identifica las ACO como una de las diez innovaciones que transformarán profundamente la medicina.
 
Es muy interesante esta discusión sobre el sistema de financiación. Es imprescindible buscar alternativas imaginativas que permitan la sostenibilidad del sistema. Sin embargo, un pequeño matiz. El sistema de financiación será (o podrá ser)  la palanca del cambio, pero el motor del cambio (la fuerza que mueve las palancas) es la actitud de los profesionales.

domingo, 17 de julio de 2011

Las TIC's y la relación médico-paciente

En el marco de las actividades de verano de la Universitat Ramon Llull se ha celebrado la "Jornada de verano de la profesión médica" co-patrocinada por el Col·legi Oficial de Metges de Barcelona COMB. En el programa pueden verse los contenidos. Se pueden seguir los comentarios en Twitter a través de #Puigcerda11.



Algunas ideas de la primera mesa.

El Dr. Frederic Llordachs (@fllordachs), de Doctoralia, pone de manifiesto el cambio de actitud de los pacientes: más formados, más exigentes y menos tolerantes con los inconvenientes del entorno. El uso de Internet ha evolucionado en tres fases: en un primera fase internet era una herramienta de consulta, luego ha permitido la participación, pero ahora es transaccional. En general, en en interner la oferta es superior a la demanda y las relaciones se establecen sin intermediarios. En el ámbito sanitario la oferta todavía es inferior a la demanda y se tiene una visión defensiva respecto a las redes sociales.

Un apunte importante: no todos los pacientes aceptan las nuevas formas de relacionarse con el médico. Habrá que pensar en un abanico de alternativas en las relaciones médico (sistema sanitario) / Paciente.

El Dr. Santiago Garía-Tornel (blog), del Hospital de Sant Joan de Déu, de Esplugues de Llobregat (Barcelona) ha hecho aportaciones muy interesantes sobre el uso de internet en la educación para la salud de niños y adolescentes. Un ejemplo de los intrumentos que ofrece la web del HSJD es la Guía metabólica, sobre enfermedades minoritarias. Me ha interesado especialmente sus consideraciones sobre la adolescencia. He tenido la oportunidad de hablar con el Dr. Santi (tal como se identifica en su blog y en la relación con sus pacientes) después de su presentación y estas son algunas ideas interesantes:
  • La adolescencia es una fase de la vida a la que los médicos le prestamos poca atención dado que la mayor parte de los individuos están sanos.
  • Existe la Sociedad española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)
  • Pero muchas enfermedades crónicas se inician en la adolescencia: tabaco, alcohol, hábitos alimentarios....
  • Las redes sociales tienen un gran impacto sobre el adolescente: ser rechazado en una red social puede provocar una profunda depresión. El epaciente y las redes sociales (pdf)
  • Se han generado riesgos nuevos alrededor de internet: hay adolescentes que realizan apuestas a través de internet. La generación interactiva en España (pdf)
  • El entorno familiar ha cambiado profundamente y, a veces, cuesta identificar los referentes. L'adolescent i el seu entorn en el segle XXI (pdf).
Las redes sociales NO son seguras, pero los adolescentes están en ellas. Habrá que pensar en algunas alternativas. Qoolife podría ser una herramienta segura de relación entre médicos y pacientes.

La frase final del Dra García-Tornel: "Usa siempre la herramienta adecuada. Si no lo haces, romperás la pieza y estropearás la herramienta".

El Dr. Jaume Sellarés, del EAP Sardenya, presenta interesantes reflexiones sobre la relación médico-paciente (Wirtz 2006). Algunos aspectos prácticos: el teléfono móvil será una herramienta básica de comunicación incluso para las personas mayores.

El moderador, Dr Joan Guanyabens, insiste en la tendencia irreversible hacia la "salud personalizada" en la que los datos de los pacientes deberán considerarse desde una perspectiva muy distinta. Evidentemente nos enfrentamos a diversos problemas como la confidencialidad, la calidad de la información o la cantidad de información. Todos estos problemas deberán gestionarse de una manera adecuada. Y, desde la perspectiva del paciente, debemos pensar que el paciente debe tener acceso a la información que le concierne, debe tener derecho a oponerse a que figure alguna información y debe tener el derecho a cancelarla.

jueves, 14 de julio de 2011

Técnicamente competentes pero socialmente ineptos

Hace años, un médico "veterano" tuvo que dar explicaciones a un grupo de familiares por el fallecimiento inesperado e inexplicable de una joven de la familia. Supongo que la situación debió ser muy tensa. La cuestión es que la familia puso una reclamación y el núcleo de la misma se centraba en "la desaparición del médico en el curso de la conversación". Cuando le pregunté al médico por su actitud, simplemente dijo "..es que estaban muy alterados, y ante la mala educación...me marché" (sin comentarios). Técnicamente era (es) muy bueno, pero socialmente es claramente un inepto.
 ¿Es posible identificar a los futuros profesionales que tienen riesgo de ser "socialmente ineptos"? ¿Es importante o preferimos el modelo House: una especie de impresentable altamente eficaz?


El New York Times (gracias Albert por la referencia) se hacía eco de la importancia de identificar las habilidades comunicativas de los aspirantes a médico.  Los estudiantes que se desenvuelven mejor en las entrevistas cortas son los que obtienen mejores resutados en su período de formación. Parece claro que las habilidades en el trabajo colaborativo y la capacidad de establecer relaciones de confianza con los pacientes son muy importantes. Esta tipo de competencias con significativas en un momento que se pasa de la práctica individual de la medicina al trabajo en equipo.


La identificación de estas competencias puede hacerse mediante un test muy sencillo basado en entrevistas cortas: multiple mini-interview (MMI)que trata de evaluar las habilidades sociales de los futuros médicos. Este test también puede servir para seleccionar personal auxiliar (physician assistant), residentes o líderes clínicos.


Está claro que la alternativa no está entre un inepto amable o un genio desagradable. No es posible separar el aprendizaje de las habilidades técnicas del de las habilidades sociales. Con el MMI se puede identificar a los que tendrán más dificil alcanzar la aaptitud social (o los que tienen más "oportunidad de mejora", dicho de un manera positiva, aunque a veces un poco ridícula).

domingo, 10 de julio de 2011

Mejorar el sistema sanitario

El pasado 8 de julio se presentó un interesante trabajo elaborado por el Centre d'Anàlisi i Programes Sanitaris (CAPS) que analiza el presupuesto de salud en Cataluña y hace propuestas de mejora. Está claro que recortar sin más no es una alternativa.

No disacutiré el análisis económico. Comparar los porcentajes del PB destinados a salud tiene muchas lecturas. Si disminuye el PIB pero se mantiene el gasto en salud (aunque aumente el déficit) incrementaremos el porcentaje del PIB destinado a salud, pero no significa que estemos mejor. Por otra parte, las comparaciones son interesantes, pero hay que discutir dos puntos clave: el valor absoluto destinado a sanidad  y la respuesta a una pregunta fundamental: ¿podemos pagar lo que deseamos?

Los autores del documento comentan un punto esencial: los ingresos. La presión fiscal es entre un 7 y un 8 por ciento inferior en el estado español respecto al conjunto de la unión europea. Para simplificar esta situación algunos hablan de impuestos a la americana (bajos) con servicios a la escandinava (muy altos). Es una fantasía.

Al final los autores proponen diez alternativas, que en síntesis son:
  1. Aumentar ingresos.
  2. Optimizar gastos.
  3. Transparencia en los resultados.
  4. Oferta de servicios en función de necesidades.
  5. Reducción, sinergias, fusiones entre proveedores.
  6. Medidas en relación con el gasto farmacéutico.
  7. Prevenció y promoción de la salud: desmedicalizar.
  8. Atender en el lugar de máxima eficiencia a igualdad de calidad.
  9. Autonomia profesional.
  10. Retribuciones en función de la calificación y responsabilidad.
Es difícil criticar estos puntos. Toda la tarde he estado pensando en alguna fisura del documento. Las emociones me dicen que tienen razón, pero hay algo huele a "paleoprogresista". Releyendo los puntos no sé que podría hacer mañana por la mañana para mejorar el sistema sanitario. Todos los puntos son obligaciones de otros (o decisiones imposibles de tomar por parte del profesional aislado). Da la impresión que son los "otros" los que tienen responsabilidades para mejorar el sistema.

Nada sobre cambios en la práctica profesional (roles profesionales, trabajo en equipo, troncalidad vs especialización...), mucho sobre autonomía profesional pero nada sobre responsabilidad con los resultados, nada sobre cambios en profundidad en el sistema para orientarlo a las necesidades del paciente, nada sobre el papel del paciente, nada sobre el impacto de las tecnologías, nada sobre el control de la demanda... Parece más un enfoque al "producto" que al "servicio".

Quizás habría que identificar quince o dieciséis alternativas...o media docena pero algo distintas. El "qué" es importante, pero todavía lo es más el "cómo".

jueves, 7 de julio de 2011

Programa de prevención y atención a la cronicidad.

El  Departament de Salut y el Departament de Benestar Social i Família de la Generalitat de Catalunya han presentado el Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad (PPAC)el día 5 de julio de 2011. De entrada es una buena noticia que los dos Departamentos presenten un proyecto compartido. Algunas consideraciones fruto de unos meses de trabajo en este campo (influidas por el congreso de Donostia, con muchas ambigüedades y problemas conceptuales en el contenido) y después de la presentación del pasado martes.
  • La aplicación del PPAC implica cambios profundos en la manera de abordar los problemas de salud y, entre otros, podemos destacar la proactividad por encima de la reactividad, eliminar la fragmentación (los ámbitos o niveles asistenciales deben redefinirse) y papel clave del paciente (promoción del auto-cuidado).
  • El modelo de financiación es muy importante, pero habrá que tener en cuenta que en la situación de precariedad habrá poco margen para inversiones (habrá que reciclar). Y, muy importante, el cambio en el modelo de financiación no implica un cambio automático de actitud ni garantiza la transferencia de conocimiento necesaria.
  • Hay que dajer de hablar de proceso y empezar a preocuparse de resultados. El proceso se da por supuesto, pero hasta ahora se ha hablado demasiado de circuitos y roles profesionales y poco de resultados.
  • El reto más importante es definir correctamente la estrategia para trasladar el programa a la práctica cotidiana. Este problema no solo afecta a la cronicidad. Es uno de los problemas clave de todos los sistemas sanitairios, que se identifica como implementation science.
  • La implementación únicamente podrá conseguirsecon la implicación de líderes clínicos locales.
Algunas estrategias pueden ayudar a la implementación (me refiero a la implementación desde la perspectiva sanitaria):
  1. Aval académico: las sociedades científicas deben dar respaldo a las estrategias para mejorar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Deben hacerlo de la misma manera que dan respaldo científico a las innovaciones o a los protocolos de atención. Uno de los déficits del III congreso de atención sanitaria al paciente crónico fue el "escaso peso" de la ciencia (de las sociedades científicas). Discutir sobre estratificación o sobre continuidad asistencial es importante (o puede serlo) desde el punto de vista asistencial, pero genera poco conocimiento científico.
  2. Consenso práctico: los diversos programas asistenciales que pueden proponerse en el marco de un programa de atención a la cronicidad deben tener contenidos realistas, que se dirigan a resolver problemas asistenciales reales y que tengan impacto tanto a largo como a corto plazo. Para conseguirlo es preciso implicar a profesionales de todos los ámbitos para debatir las propuestas. A esto también se le puede llamar participación.
  3. Mejora de competencias. Un aspecto clave es la transferencia de conocimiento que debe traducirse en la adquisición de habilidades y competencias por parte de los profesionales sanitarios para mejorar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Algunos ejemplos: uso apropiado de las TIC's, trabajo en equipo, promoción del auto-cuidado y de las alternativas a las visitas cara a cara, estrategias para abordar y hacer frente a la complejidad clínica, los problemas sociales desde la perspectiva sanitaria, y un largo etcétera.
El camino se ha iniciado. El proyecto puede justificarse por tres argumentos:
  • Es necesario y justo. Es necesario porqué ya nadie duda del reto que representa atender a los pacientes con enfermedades crónicas. Además, es justo porque el programa se propone mejorar la atención de un segmento de la población especialmente vulnerable.
  • Pondrá a prueba a toda la organización sanitaria (y social). "Ponerse a prueba" es imprescindible. Ahora se verá quien da respuesta y quien no, Quien es flexible y quien es rígido. La capacidad de resolución, la eficiencia, la satisfacción, la rapidez... todo se pondrá a prueba. Esto es bueno desde el punto de vista profesional. Las organizaciones únicamente mejora si se ponen a prueba. La contemplación es una mala estrategia de mejora.
  • Es difícil. El proyecto es muy difícil. Desde el punto de vista personal, después de la necesidad y la justicia, debería ser el mejor argumento: hay que hacerlo porque es difícil (¿a alguien le gusta que le identifiquen como "el del bando de las cosas fáciles"?).