lunes, 24 de octubre de 2011

Mejorar el "valor" de la atención sanitaria



Robert KaplanMichael E Porter publican un interesante artículo en el número de septiembre de la revista Havard Business Review: Three Myths About Health Care Exploded. How to solve the cost crisis in Health Care.  Se trata de un texto complejo que contiene, por lo menos, tres artículos bajo el mismo epígrafe: los mitos, el cálculo de los costes y las oportunidades de mejora.

Empezaré por el final. Las oportunidades de mejora de la atención sanitaria se centran en el incremento del valor. Porter, en un artículo fundamental publicado a finales del 2010 en el NEJM, What is value in Health Care? señalaba la importancia de incrementar el valor de la atención sanitaria:  Achieving high value for patients must become the overarching goal of health care delivery, with value defined as the health outcomes achieved per dollar spent.

Siguiendo esta línea, Estas son las oportuidades para mejorar el valor de la atención sanitaria según Kaplan y Porter.

Oportunidades para mejorar el valor.

1. Eliminar las variaciones innecesarias y  los procesos que no aportan valor.

Se constata una gran variabilidad en la práctica clínica dentro de un mismo hospital. Esto de eliminar variaciones es una de las estrategias clave de las compañías low-cost: todos los aviones son del mismo modelo. Además es conveniente eliminar los pasos (o procesos completos) que no aportan valor: un ejemplo claro es la política de analíticas pre-operatorias.

Un tema a discutir es "¿hasta que punto hay que reducir la variabilidad?". Llevado al extremo, el objetivo podría ser la homogenización de la práctica clínica.... pero la innovación requiere una cierta dosis de variabilidad (transgresión)... pero este es otro tema.

2. Mejorar la utilización de toda la capacidad de recursos.

Cuellos de botella en el proceso que provocan un uso inapropiado de profesionales. Uso apropiado de espacios infrautilizados (especialmente los más caros). En definitiva, no generar "desperdicios" de tiempo, espacio, tecnología o profesionales por una mala organización.

3. Ofrecer la atención adecuada en el lugar adecuado

La atención, a veces, se ofrece en ámbitos pensados para pacientes muy complejos, cuando la mayoría de los que son atendidos no tienen tanta complejidad. En la mayor parte de los casos el lugar más adecuado no es una cama de hospital.

4. Las habilidades y competencias deben ser proporcionales a las necesidades del proceso.

Algunas actividades que las hace el médico las podrían hacer otros profesionales sanitarios sin afectar los resultados. (..y, a veces, pueden mejorar)

5. Acelerar el ritmo del proceso.

Reducir tiempos de espera. El gan valor es el tiempo (Rifkin)

6. Optimizar todo el proceso asistencial.

Eliminar procedimientos administrativos innecesarios y clínicos desde una perspectiva de todo el proceso, no desde la perspectiva de los servicios implicados.

Desde otro punto de vista, Kaplan y Porter proponen algo parecido a la "mejora de todo el servicio". No tiene demasiado sentido intentar mejorar únicamente productos parciales del conjunto del servicio.

lunes, 10 de octubre de 2011

Conseguir la mejor marca personal (y mantenerla)

Atul Gawande ha publicado en The New Yorker el artículo titulado "Personal Best". En síntesis: todo profesional aprecia una mejora progresiva en el desempeño de su trabajo hasta que llega a un plateau. La pregunta clave se refiere a si existe la posibilidad de mejorar más todavía, o ¿ésta es la "mejor marca poersonal"? Cita el ejemplo de Rafael Nadal. Incluso las grandes estrellas tienen a alguien (un "coach") que observa atentamente su juego para sugerir posibilidades de mejoría. Los médicos no lo tienen.

Gawande cita un proyecto en el mundo de la enseñanza: Kansas Coaching Project, dirigido por Jim Knight para dar soporte a los maestros. El coach observa el desarrollo de una clase y después comenta con el maestro los aspectos a mejorar. Dos elementos clave: observación y conversación. A partir de esta idea Gawande pidió a un cirujano j de mucho prestigio, ya jubilado, que una vez al mes acudiera al quirófano para observa su práctica clínica. Y mediante la observación y la conversación posterior Gawande mejoró sus resultados. Ante el éxito, Gawande propone una especie de "coaching programmes for clinicians". Hay muchos programas en los que el coachong es el elemento esencial. Algunas propuesta alrededor del papel del menotr ejercido por seniors se han descrito en la literatura. Pero la propuesta de Gawande es sencilla, como suelen ser su sugerencias, y aplicable sin muchas complicaciones. Buscar a algún "senior de confianza" que pase visita un día al mes contigo no debe ser muy complicado.

Este artículo me ha hecho pensar en cuatro figuras: el mentor, el tutor, el maestro y el coach.

El mentor (Méntor era el consejero de Telémaco en la Odeisea), según el diccionario, es el que da consejo y guía. En él se valora su experiencia y sabiduría.

El tutor ejerce la tutula o "protege" al que aprende. El tutor garantiza que se cumple lo estipulado (el programa docente) para avanzar en la formación de un alumno.

El maestro es el que enseña.

El mentor es el modelo, el tutor es el garante y el maestro es el que enseña. Las tres figuras pueden darse en una misma persona, pero lo más frecuente es que a lo largo del tiempo estos roles vayan cambiando. Pero de mentores cada persona suele tener pocos. Mis mentores profesionales, mis modelos, tiene nombre y apellido y no pasan de tres o cuatro (y, además, quizás han ejercido de mentores sin saberlo). El papel del tutor se ha desarrollado intensamente en la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y, poco a poco, sigue el mismo camino en el resto de especialidades. En la práctica, creo que mi generación de residentes (1979) ha carecido de tutores formales. La función de tutor la ejercía (y generalmente mejor que peor) el "R mayor" (el residente más veterano del grupo). Era la época del "do one, see one, teach one". Ahora el "learning by doing" está claro que debe ir precedido de un aprendizaje reglado y complementado con simulaciones, pero a finales del siglo pasado, el "R mayor" era el "R  mayor". A lo largo de la vida profesional, afortunadamente, surgen muchos maestros (las enfermeras, los colegas, los cursos, las lecturas, etc...).

Pero en todo este esquema el papel del coach no encaja (todavía), tal como lo propone Gawande. ¿Tanto cuesta aceptar que, a pesar de ser bueno, se puede llegar a ser algo mejor? Uno de mis mentores siempre decía que en la atención a los pacientes no podemos quedarnos a medias, siempre hay que ir jusqu'au bout, hasta las últimas consecuencias. Esta exigencia requiere unas dosis de humildad para reconocer nuestros límites. Esta aproximación al coach, ¿ puede ayudar a superar nuestras limitaciones?