La salud desborda el déficit

En el suplemento "Dinero" publicado el domingo 30 de enero en La Vanguardia hay unos interesantes artículos sobre el déficit sanitario. Uno de cada cuatro euros del presupuesto catalán se destina a la sanidad. En el artículo se pone de manifiesto que una parte importante del gasto (un tercio en USA y algo menos aquí) no aporta mayores niveles de salud a la población y, por lo tanto, la clave no es gastar más o menos sino gastar mejor. Núria Mas de IESE sostiene que "la demanda de la sanidad es muy difícil de controlar puesto que es demanda inducida…" Hasta ahora todas las políticas se centraban en la oferta (más accesibilidad, más puntos de atención…) pero ahora la clave está en el control de la demanda.

Josep Ma Via firma un interesante artículo: "De lo urgente a lo importante". Dos ideas que comparto plenamente: "Nadie debería hablar más de las responsabilidades de los demás sin asumir antes las propias" y "…no todos los profesionales son iguales, ni trabajan igual, ni rinden lo mismo". El profesor Guillem López Casasnovas, en el artículo "¿Anclar gastos o mejorar financiación?" Hace un buen repaso de las alternativas. Al margen de la alternativa escogida se requiere limpieza desde la planificación (contra el despilfarro y la duplicación) y orden en la provisión (frente a la baja productividad, el absentismo y el relajo del gestor-conseguidor político). El profesor López Casasnovas también sugiere separar todo lo posible el financiador del prestador, entre otras cosas para garantizar la innovación. Mas y López Casasnovas coinciden que a la larga el gasto sanitario seguirá aumentando (a medida que aumenta el bienestar aumenta el gasto sanitario). Cuando no es posible determinar "quién es elegible" (porque lo somos todos), es preciso concretar en "qué" se gasta el dinero.

La gestión del gasto farmacéutico es otro tema que se debate en este suplemento. Es complejo. Hasta ahora la alternativa ha sido pagar menos y pagar más tarde. No da la impresión que este sea un buen camino. En algunos ambientes, especialmente de Atención Primaria, se sostiene que la mejor manera de ahorrar es prescribir adecuadamente (no sé si tiene base empírica, pero suena bien). La innovación también se resiente a causa de la crisis, tal como se refleja en artículo de Rosa Salvador "La falta de fondos aparca la innovación". Quizás es cierto en lo que se refiere a inversiones en innovación. Pero quizás la crisis podría ser un buen incentivo para promover innovaciones en la organización. Esto no se comenta en el artículo, pero creo que es muy importante.

"Todo el poder para los médicos de cabecera" de Rafael Ramos, recoge el mantra que se atribuye a David Cameron y a sus planes de reforma en profundidad del NHS. La clave del ahorro está en la reducción de los costes burocráticos y en el traspaso del presupuesto a consorcios de médicos de cabecera. En agosto ya comenté la propuesta Cameron. Reducir la burocracia es una buena estrategia, pero surgen voces que sugieren que los consorcios de médicos de cabecera van a necesitar buenos gestores.

Finalmente, Salvador Enguix, en "Camps exporta su modelo" expone los resultados de los hospitales públicos gestionados por entidades privadas. Hay muchas críticas a esta fórmula y algunas evidencias que la ponen en entredicho (déficit, retraso en el pago a los proveedores…).

En definitiva, estos son algunos de los temas candentes:

• Gastos relacionados con la burocracia.
• Control de la demanda.
• Responsabilidad y pago por resultados a los profesionales.
• Separación de la financiación de la provisión.
• El gasto sanitario aumentará: necesidad de gastar "bien".
• Innovar en tiempos de crisis.
• Papel de los gestores.
• Modelos de gestión públicos-privados.

La mirada retrospectiva

La mirada retrospetiva sobre hechos en los que hemos estado directamente implicados siempre tiene sesgos. A veces, la mirada retrospectiva es una justificación (lícita) más que una recopilación o una síntesis.

Empecé la lectura del libro de Joan Grau Sociats "El negocio sanitario" (Barcelona. Viena Edicions. 2009) con interés, dado que se trata de un testimonio de primera mano de la transformación de la sanidad catalana durante los 80's y los 90's. El balance final de la lectura es un tanto decepcionante.

• Describe a fondo el proceso de transformación del Hospital Clínic, pero habla poco del marco conceptual. Sin este marco conceptual es difícil hacer extrapolaciones.
• La raíz del problema es simplista: da la sensación que la "culpa es de los médicos". Algunos pasajes del libro son especialmente duros con algunos médicos de prestigio en los ámbitos profesionales.
• La relación causal con la mejora del hospital es inexacta. Del libro se desprende que antes de 1983 todo era un desastre (me consta de la profunda transformación del equipo médico del Clínic se inició, impulsada por los propios médicos, a partir de la década de los 70's).
• Hay algunas imprecisiones importantes: la medicina familiar y comunitaria no se creo a partir de los 80's. La primera promoción de residentes de Medicina Familiar y Comunitaria es del año 1979.
• A pesar de la formación técnica del autor en el libro hay muy pocas cifras, muy pocas comparaciones objetivas y las referencias son muy escasas (e imprecisas).

Un par de notas interesantes del libro:

• El planteamiento de la sanidad catalana en 1983 era introducir gerentes (se contrataron 10 gerentes), organizar la atención en base territorial (uniendo atención primaria y hospitalaria) y centralizando el terciarismo. El paso del tiempo muestra lo difícil que es llevar a la práctica plateamientos tan realistas como el de 1983. La división entre atención primaria y hospitalaria (o especializada) sigue siendo un lastre para el sistema.

• La atención sanitaria en las grandes ciudades debe hacerse a través de un modelo que integre todos los dispositivos, especialmente los hospitales. En una gran ciudad todos los hospitales no pueden hacerlo todo. Esta reconversión a veces puede ser muy dura (como en el caso de Copenhague), pero es imprescindible.

Finalmente, el libro no responde a una pregunda interesante: ¿es bueno que un gerente se mantenga en el cargo durante 20 años?

Gestión de la clínica.

Hoy acaba definitivamente el curso «Liderazgo clínico en 5 libros» que, en el fondo, es el origen del «forastero».

Ayer Francesc Moreu dio una buena síntesis de lo que es la «gestión de la clínica»: disminuir la variabilidad e incorporar el concepto del impacto económico del proceso asistencial.

Sistemas de información compartidos

Uno de los elementos clave en el desarrollo de la atención integrada es un sistema de información completo (con toda la información del paciente), compartido, usable y accesible desde todos los dispositivos asistenciales. En muchas ocasiones los sistemas de información son más una barrera que instrumento facilitador. Tino Martí (Institut d’Estudis de la Salut) insiste en el hecho que la complejidad de la atención sanitaria (especialmente cuando hay múltiples proveedores) hace muy difícil el trabajo con un sistema de información único. Por lo tanto los sistema de información compartidos son los que permiten la atención integrada, mantienen la interoperabilidad y respetan la autonomía organizativa de cada institución.

Un buen sistema de información, además de mejorar la atención al paciente, permite mejorar la comunicación entre profesionales, compartir información y promover la cooperación en el proceso de toma de decisiones.

Algunos de los aspectos que debe considerar el sistema de información son los siguientes:

• El punto de partida es la identificación de la población.


• La base del sistema de información es un “repositorio” de información:
  Informes de alta
  Prescripción
  Imágenes
  Programación de visitas.


• La firma digital es imprescindible para garantizar la “trazabilidad” (identificación de todos los profesionales que han accedido a la información).


• La conexión debe ser en tiempo real.


• El funcionamiento debe ser muy intuitivo, de manera que los requerimientos de formación de los usuarios sean mínimos.


• El desarrollo de un buen sistema de información debe hacerse de una manera progresiva.
  

Estas ideas son las que fundamentan un buen ejemplo de sistema de información compartido que facilita la atención integrada: la “Plataforma del Consorci Hospitalari del Maresme” que se desarrolla en el marco de un modelo capitativo. El responsable es el Dr. Luis García Eroles (lgarciaer@csdm.cat) que puede ampliar esta información.

Sin bata, sin mangas y sin corbata

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Observar la realidad desde puntos de vista distintos siempre es útil. He asistido a una reunión con miembros del equipo directivo del Salford Royal NHS Foundation Trust. Este hospital del área metropolitana de Manchester es uno de los que muetra una mejora cualitativa más importante de Inglaterra. El equipo directivo, en los útlimos años, se ha propuesto conseguir un cambio profundo en la manera de funcionar.

Dos elementos que han contribuido a la mejora de la calidad.
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1. No hay instrumentos mejores que el compromiso de los profesionales.
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Se discuten diversas estrategias para mejorar la calidad. Muchas de estas estrategias pretenden estimular la motivación de los profesionales: incentivos económicos, reconocimiento, penalizaciones, etc... La calidad mejora, al margen de los incentivos, si los profesionales se comprometen e intentan superarse cuando las cosas salen mal. La indiferencia es el peor enemigo de las estrategias de mejora de la calidad.
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2. A veces las soluciones simples funcionan.
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Se discute mucho sobre la mejor estrategia para prevenir las infecciones: lavado de manos, solución hidroalcohólica, aislamiento...

En Salford la recomendación inicial es simple: evitar las batas blancas, todos en manga corta y los hombres sin corbata.
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Demasiadas veces complicamos las cosas y olvidamos soluciones simples (y de un coste económico irrelevante).
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Urgencias: el núcleo y la periferia del problema.

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En el curso de liderazgo y gestión clínica que impulsa el Institut Català de la Salut (ICS) a través de la Fundació Josep Laporte y del Institut d’Estudis de la Salut (IES) se ha debatido sobre la organización de la atención urgente. El Dr Xavier Corbella (Director Gerente del Hospital Universitari de Bellvitge –HUB- y Gerente territorial de la región Metropolitana-sud) y el Dr Fernando Marín (de la Direcció d’Afers Assistencials del ICS), han presentado la visión del hospital y de la atención primaria respectivamente.


De sus intervenciones, y de las intervenciones de los participantes en el curso, surgen diversas cuestiones. La atención urgente es un tema que suscita debates apasionados. ¿Por qué no se diseminan las experiencias de éxito de algunos hospitales, como el HUB? ¿Por qué a pesar de la implantación de alternativas a las urgencias hospitalarias se detecta una escasa reducción en el número de casos atendidos? ¿Por qué los pacientes acuden al servicio de urgencias hospitalario en un horario en el todos los dispositivos asistenciales están abiertos, en horario comercial (bussiness hours) como dicen algunos? En fin, muchas preguntas.

Sin embargo, de las intervenciones de los ponentes surge un elemento muy interesante. Es preciso identificar el punto clave del problema, el núcleo. Muy a menudo nos entretenemos en la periferia de los problemas y obviamos el núcleo. Podemos discutir la importancia de la profesionalización de las urgencias (con el largo e interminable debate sobre la especialidad de urgencias "urgenciólogos o emergenciológos"), la centralización de las camas, la labor de filtro de la atención primaria (gatekeeper), los programas de atención domiciliaria, los pre-avisos de alta, la programación quirúrgica adapatada a la gravedad y a la disponibilidad de camas...

Todo es muy importante, pero según los ponentes hay dos elementos clave: la reducción de la estancia media en el hospital y la reducción del tiempo de espera para las visitas espontáneas en atención primaria. Resolver la periferia del problema es necesario, dedicar esfuerzos para resolver el núcleo del problema es imprescindible.
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Ideas fuerza

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En muchas ocasiones las ideas aparentemente simples son las más útiles. "Circule por la derecha" (o por la izquierda en el Reino Unido) es muy simple, pero extraordinariamente útil. Ante la duda: "circule por la izquierda" (en el Reino Unido, claro). He aquí algunas reflexiones desde Murcia.

He asistido a las IX jornadas de la Fundación Signo, en Murcia, del 5-7 de noviembre de 2008. Ha sido como un visto y no visto. He participado en una mesa sobre telemonitorización de los pacientes con enfermedades crónicas. Interesante. Un montón de proyectos piloto con resultados positivos que no se llevan a la práctica. Es un motivo para la reflexíón. Creo que los clínicos entusiastas que plantean (planteamos) estos problemas a los gerentes no lo hacemos adecuadamente. Simpre hablamos de "más para hacer más", pero no hablamos del núcleo del negocio en tiempos de crisis: "¿podemos hacer más con algo menos?", "si renunciamos a algo (camas, cubrir una vacante...), añadiendo tecnología, ¿podremos hacer algo más?".


Rafael Bengoa, director del Observatorio Kroniker, ha sintetizado las estrategias de gestión de las enfermedades crónicas de una manera excelente. La conclusión más sugestiva: la división entre atención primaria y atención hospitalaria, además de "antigua", es inoperante.


He asisitido también a una charla del doctor Vicenç Thomàs i Mulet, Conseller de Salitat i Consum del gobierno de las Illes Balears. Ha hecho una exposición sobre los problemas generales de la sanidad en nuestro país. Tres ideas fuerza:

1. Los médicos deben asumir el liderazgo clínico de la micro-organización.

2. Es preciso reclutar profesionales no médicos para realizar labores directivas. No tiene sentido que muchos médicos dejen la práctica clínica cuando tenemos déficits de profesionales.

3. Es preciso separar la gestión de la política. Los cargos intermedios deben tener continuidad y basar su continuidad en los proyectos y en los resultados, no en las circunstancias políticas.

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