La confianza en el sistema sanitario

El Profesor Robert Blendon ha hablado sobre la confianza en el sistema sanitario. Dos ideas muy interesantes.

1. La reforma del sistema sanitario americano.

El sisema sanitario americano se debate entre tres posiciones:

• "izquierda": crear algo parecido a un sistema nacional de salud (que compita directamente con las aseguradoras), que garantice la asistencia universal.
• "centro": planes del gobierno para proteger a los no asegurados, pero sin competir con las aseguradores.
• "derecha": el mercado lo regulará todo.

Obama ya ha manifestado que estça en el centro. Por lo tanto no habrá cambios radicales en el sistema sanitario (por otra parte la organbizaciçon política americana da un peso muy importante a las instituciones en el momento de decidir estos temas cruciales, de manera que el presidente tienme menos poder del que parece).

Al final la reforma signficará una mejora de la accesibilidad (especialmente para los mças necesitados) y un intento de reducir costes. Pero en ningún caso se proucirá un cambio en profundidad del sistema.

2. Confianza.

La confianza se relaciona con:

• competencia
• honmestidad e integridad
• preocupación por los poblemas de las personas corrientes.

La disminución de la confianza en los gobiernos se relaciona con:

• Errores cometidos
• Corrupciçón.
• Cambios culturales: mejor educaciçon.

"La confianza no epende de la calidad de la media, sinó del grado de medio que se produce ante situaciones aparentemente excepcionales".

Desde esta perspectiva la confianza no se gana acercándonos a la media, sino busacando la excelencia.

La reforma del sistema sanitario americano: ¿misión imposible?

La profesora Kathy Schwarz, de la Harvard School of Public Health, es profesora de Health Economics and Political Analysis. Describe con precisiçon los problemas de la sanidad americana:

• USA destina el 17% del PIB a la sanidad (casi el doble que la mayoría de países desarrollados).
• 50 millones de ciudadanos (los más pobres y un elevado porcentaje de niños) carecen de cobertura sanitaria.
• Hay una gran variabilidad en los criterios de acceso a los recursos públicos.
• Los grandes costes del seguro sanitario inciden especialmente en las clases medias/bajas.
• Las "primas" extras que hay que pagar ewn ciertas circuinstancias para acceder a l cobertura sanitaria isminuyen el salario de los trabajadores.
• El coste elevado no se traduce en una atención de calidad.

El problema del coste es importante: El 10% de los pacientes consumen el 70% de los recursos. Por lo tanto el dilema se centra en conseguir dinero para dar cobetura a los no asegurados y reducir costes y, en USA, hacerlo en un marco de un sistema privado (con la mínima intervención del estado).

En un reciente editorial de The economist sugieren que la reforma del sistema sanitario americano será dolorosa. The economist hace una crítica en profundidad. Obama se interesa por el síntoma (mejorar la cobertura y disminuir costes) pero no se centra en el núcleo del problema:

• La forma de conseguir la cobertura a través del contrato de trabajo.
• La organizaciçon sanitaria se basa en el libre ejercicio profesional (el control es muy difícil, tal como lo demuestran los planes de la HMO de los 90´s).

El control de costes puede tener un impacto notable (se estima una reducción entre el 10 y el 30%, cantidad nada despreciable), pero la reforma debe ir más allá: ¿los médicos serán asalariados?, ¿los objetivos se centrarán en los resultados?...

La reforma sanitaria propuesta por Clinton (1994) fracasó por falta de transparencia.. de momento según la profesora K Schwarz, este no es el caso de la reforma Obama. Habrá que esperar.

Menos bebidas de cola y más ejercicio.

Ha empezado el seminario en el Real Colegio Complutense de Harvard. Frank Hu es profesor de nutrición y epidemiología de la Harvard School of Public Health. Habla del impacto de las enfermedades crónicas.

Las enfermedades crónicas se relacionan con la genética y el estilo de vida. El problema más importante del futuro inmediato es el que se relaciona con la OBESIDAD. La obesidad es el factor de riesgo modificable mçás importante. La Obesidad tiene efectos sitémicos, además de los cardivasculares, tiene efectos que se relacionan con el cáncer. Tres tumores de los más frecuentes se relacionan con la obesidad: mama, colon y próstata.

La reforma del sistema sanitario americano se centra mucho en el impacto de la obesidad.

Causas de la "epidemia" de obesidad:

• Genética.
• Transición demográfica: de un aumento de la fertilidad y de la mortalidad se ha pasado a una disminución de la fertilidad y de la mortalidad.
• Transición nutricional: renuncia a la alimentación tradicional.
• Transición epidemiológica: del hambre y las enfermedades infecciosas se ha pasado en muy poco tiempo a la prevalencia de las enfermedades crónicas.

Impacto del sedentarismo.

Sedentarismo y obesidad se dan la mano. El ejercicio fçisico es la pildora mágica para el tratamiento de las enfermedades crçonicas. Cada vez mças se considera el impacto negativo de los anuncios televisivos en la conducta sedentaria (en USA los jovenes de 8 a 12 años se pasan hasta 4 horas diarias ente el televisior o jugando con el ordenador). El sedentarismo se asocia con el consumo de bebidas azucaradas. Un elemento clave es la promoción de hábitos dietéticos saludables. El aceite de oiliva (la dieta mediterránea) es muy importante, tal como demuestra el estudio PREDIMED.

Guerra a las bebidas azucaradas.

Las bebidas azucaradas serán el próximo objetivo sanitario, tras el tabaco. El
consumo de bebidas azucaradas se asocia con un incremento del riesgo de padecer diabetes (Schulze, JAMA 2004).

El control de la obesidad es más difícil que el control de tabaco: el tabaco es un producto único y no se necesita para vivir. Otro aspecto interesante en el control de las enfermedades crónicas es que hasta ahora las autoridades sanitarias hacían émfasis en la responsabilidad individual, pero ahora, además, se considera la responabilidad social en el abordaje de este problema.

Un ejemplo claro de todo este problema alrededor de la obesidad, el ejercicio y las bebidas gaseosas azucaradas es la campaña para poner impuestos a la bebidas gaseosas azucaradas.

Una idea: ¿Alguién ha revisado los contenidos de las máquinas de vending de los hospitales o de los centros sanitarios? La bollería industrial y las bebidas azucaradas (dos de los enemigos más destacados de la dieta sana) seguro que están presntes.
La campaña podría centrarse en la comida y en la bebida sana. Algo parecido a la insistencia de la preriodista Betsy McKay (del Wall Street Jorunal) cuando propone que no haya bebidas azucaradas en las escuelas.

La mediana no es el mensaje

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Estoy haciendo las maletas para asistir al curso Health Policy Innovation que organiza la Fundació Josep Laporte y el Real Colegio Complutense en la Universidad de Harvard. El programa es muy atractivo. La idea de ir a Harvard la asocio inmediatamente con Stephen Jay Gould (1941-2002), profesor, paleontólogo, darwinista heterodoxo, demócrata y apasionado defensor de sus ideas (no hay más que seguir su lucha contra los creacionistas). Llegué tarde al conocimiento de Gould (nada raro cuando no se tiene la suerte de disponer de buenos mentores) pero ahora lo releo sistemáticamente.

La mediana no es el mensaje es uno de los artículos más emotivos. Habla de la manera en la que un científico hace frente a la enfermedad. En 1982 le diagnosticaron un mesotelioma abdomial. Fuen intervenido y su médico le dijo que no valía la pena leer nada sobre el tema, se trataba de una enfermedad rara. Rápidamente se fue a la biblioteca Countway, de la escuela de Medicina de Harvard:

"Naturalmente, intentar mantener a un intelectual apartado de la bibliografía funciona casi tan bien como recomendar castidad al Homo sapiens, el primate más erótico de todos"

(en "Brontosaurus" y la nalga del ministro", Barcelona. Editorial Crítica, 1993. p. 428)

En una enfermedad en la que muchos casos se diagnostican en el momento de la muerte, la mediana no es el mensaje. En el caso del mesotelioma abdominal la mediana de supervivencia era de 8 meses. Gould decidió pensar, acertadamente, que él se encontraba en el 50% que vivían más de ocho meses. Dado que muchos casos se diagnosticaban post-mortem, la cola del 50% de superviviente de más de 8 meses debería ser muy larga (Gould sobrevivió más de 20 años al diagnóstico inicial tan aciago). .

Una divagación pensando en Harvard. La estadística a veces ayuda poco para hacer pronóstico individuales.

Web 2.0: reticencias, riesgos reales o resistencias.

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Ayer compartí unas horas muy agradables con los colegas de la Sociedad Valenciana de Neumología, en Alacant. El tema era Medicina 2.0.

Expectación y dudas razonables:

• Intromisión de intereses económicos,
• dudas sobre los beneficios reales para el paciente,
• deterioro de la relación personal,
• problemas de confidencialidad,
• cambios en los criterios y en el rigor de la investigación,
• dudas sobre si la Administración valorará el «contacto» con el paciente de una manera parecida a las «visitas»....

Y muchas cosas más... sensación de control, el riesgo de igualar las opiniones (costará identificar los contenidos consistentes)

Pero una conclusión unánime: web 2.0 ya la tenemos en casa.

Estructura o función

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He participado en un master para fisioterapeutas en Porto. Uno de los temas era sobre las unidades de cuidados intermedios respiratorios (UCIR).

La función de la UCIR està clara. de una manera simple la función es de la UCIR es dar respuesta a la necesidades de pacientes graves que requieren intervenciones no invasivas y monitorizacion y en los que fracasa únicamente el pulmón.

Pero el problema no es la función sino la estructura. La mayoría no saben dar respuesta a la función sin una estructura «propia».

Un hospital de 500 camas ventila no invasivamente 1-3 pacientes a la semana (entre 50 y 150 paciewntes/año). Suponiendo que el período crítico en los que el paciente requiere permaner en la UCIR sea de 48-72 horas, estos pacientes consumirian entre 150 i 450 estancias/año. O sea, menos de dos camas.

Además de la función y de la estructura hay que hablar de eficiencia.
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Liderazgo, ¿transformador o transaccional?

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No es un juego de palabras. Acabo de leer un artículo interesante de José Luis Alvarez, titulado Liderazgo en nuestros tiempos, que publica El País. El liderazgo transformador se refiere al cambio, al futuro, mientras que el liderazgo transaccional se refiere al día a día.

No son incompatibles y, a la vez, no existen en estado puro. Pero dependiendo de las dosis de cada uno, el resultado puede ser muy distinto.
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SEPAR: Liderazgo clínico

En el marco del 42º Congreso SEPAR celebrado en Santander, he moderado la mesa tirulada Liderazgo clínico en Neumología, con los siguientes temas y ponentes:

• Liderazgo clínico en un territorio: gestión clínica sin Servicio de Neumología, Dra. Concha Pellicer Ciscar (Valencia)
• Liderazgo clínico en los grandes servicios: gestión de los conflictos de intereses, Dra. Emilia Barrot Cortés (Sevilla)
• Participación de los profesionales de primera línea en la toma de decisiones, Dr. Ramón Fernández Álvarez (Tenerife),
• La confianza, un elemento clave del liderazgo, Dra. Joana Gabriele (Barcelona)

Respecto al liderazgo se pidió a los asistentes que identificaran la "principal virtud del líder". Los resultados los he agrupado en tres grandes virtudes:

Fiable (en el sentido de probabilidad de buen funcionamiento de algo).

• Credibilidad +
• Confianza +
• Honestidad +
• Ejemplarizante
• Carisma +
• Convicción.

Activo (en el sentido de considerar que la acción es una prioridad)

• Dinamismo
• Organizador
• Motivador +
• Claro
• Sentido común.

Abierto (en el sentido de actuar con un estilo "abierto")

• Dialogante+,
• Empatía +
• Cooperación,
• Compañerismo
• Humildad
• Escucha atenta
• Capacidad de autoreflexión.

Ramón Fernández en su presentación ha identificado algunos temas en los que se puede centrar la participación de los profesionales:

• Jornada laboral.
• Área de trabajo.
• Agenda.
• Nuevas tecnologías
• Proyectos asistenciales o investigación
• Vacaciones
• Relaciones transversales.

Dos buebos elementos para darle vueltas al liderzgo clínico: valores (fiable, activo y abierto) y los temas en los que puede desarrollarse la participación.

EPOC: Alternativas a la hospitalización convencional

A veces algunas exravagancias (aparentes) funcionan. Desde hace dos años en los congresos SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) se organizan los llamados "Desayunos con diamantes". Como su nombre indica se trata de sesiones a la hora del desayuno (empienzan a las 7:30 h.).

Este año Carme Hernánderz ha moderado una sesión titulada:
Alternativas al ingreso hospitalario en la exacerbación de la EPOC, con la participación de: Dr. Francisco Pozo Rodríguez (Madrid), Dr. Juan José Soler Cataluña (Requena, Valencia), Dr. Joan Escarrabill Sanglas (Barcelona), Dr. José Luis Izquierdo Alonso (Guadalajara) y Dr. Josep Roca Torrent (Barcelona). Algunos de los elementos del debate on extrapolables más allá de la exacerbación de la EPOC. Cito algunos de los puntos clave:

• En el estudio AudiEPOC se detecta una gran variabilidad en el manejo de la exacerbación de la EPOC: la mortalidad es del 10% (pero la varibilidad entre hospitales oscila del 2 al 27%!!!).
• Se constata la dificultad de analizar las alternativas al ingreso en un contexto sanitario fragmentado y con pocos mecanismos para garantizar la continuidad asistencial.
• La preocupación por los ingresos hospitalarios debe analizarse desde una perspectiva clínica. El impacto del ingreso sobre el paciente se refiere a la mortalidad, pero también la impacto del encamamiento, del aislamiento social, de la sobremedicación o del riesgo de estar ingresado ("inseguridad clínica").
• Las alternativas a la hospitalización (hospitalización a domicilio, soporte al alta, unidades de corta estancia...) no están estandarizadas, por lo que es muy difícil compararlas.
• Es difícil estandarizar los criterios de ingreso de lña EPOXC. El criterio de ingreso más importante es la disponibilidad de camas.
• Deberíamos analizar menos el proceso y más el resultado.
• Los resultados deben analizarse en un individuo concreto pero, sobre todo, con base poblacion al (es la manera de superar los "éxitos" de los estudios piloto).
• Los potocolos o las recomendaciones generales funcionan poco. Las soluciones siempre son locales.
• No hay un solo modelo de atención y para diseñar estos modelos habrá que estratificar por riesgos. Hay que valorar el riesgo individual (muy difícil) y el colectivo. Así el riesgo está en relación con la situación del paciente, el entorno y la organización sanitaria. El modelo del "equipo multidisciplinario" puede seruna simple fantasía metropolitana, pero difícilmente generalizable.
• A nivel local el nmodelo asistencial debe definirse a través del análisis conjunto de las necesidades del paciente y los recursos disponibles.
• Las nuevas tecnologías son útiles como soporte, no como solución.
• Hay que generar conocimiento a partir del estudio de grandes grupos de pacientes.
• Entre las alternativas a la hospitalización hay que considerar los recursos sociosanitarios, especialmente la convalescencia (ewn algunos casos puede ser conveniente "aumentar la estancia hospitalaria"... pero en un centro de convalescencia!).
• Se pone encima de la mesa la externalización a una empresa privada de parte de los procesos asistenciales. No debería haber problemas si se clarifica quien es el responsable asistencial y se evalúan los resultados. De todas maneras, en los grandes hospitales el rendimiento de los equipos es bajo (o muy bajo) con cargas de trabajo miuy mal repartidas. Quizás, antes de externalizar, se podría aumentar el rendimiento.

Interesante el torrente de ideas.