"Con menos debemos hacer más y mejor"

Este es el mensaje del nuevo President de la Generalitat de Catalunya, el Molt Honorable senyor Artur Mas.

Seguro que no lo ha copidado de "El forastero...", aunque desde hace tiempo una frase parecida se ha repetido en el blog. En épocas de crisis parece razonable apelar al esfuerzo, a la frugalidad y a la actitud que trata de obtener el máximo valor de lo que se tiene a mano.

La pregunta clave se centra en aquellas acciones que los médicos podemos llevar a la práctica para hacer "más con menos". Obviamente no tengo la solución mágica, pero es posible hacer algunas cosas muy concretas para mejorar la "eficiencia":

1. Renunciar formalmente a los 9 días de "fiesta" que tenemos los estatutarios, además de las vacaciones reglamentarias.
2. No deberían hacerse substituciones de médicos relacionadas con enfermedades o con bajas por materinidad.
3. Las vacaciones deberían ajustarse a las necesidades. Por ejemplo, en las fiestas navideñas los servicios médicos están desborados (esepcialmente a partir del 1 de enero). No tiene sentido que el inicio del año (con las salas llenas de pacientes) coincida con las vacaciones de más de la mitad de la plantilla de los servicios médicos. Yo mismo he vivio inicios del año con sólo dos médicos de plantilla para atender a más de cuarenta enfermos.
4. Los servicios médicos, en invierno, deberían trabajr sabados y domingos (no tiene sentido tener enfermos ingresados a los que no se visitará "formalmente" desde el viernes hasta el lunes). La compensación de este esfuerzo debería relacionarse con el salario, los incentivos o las vacaciones, pero no deberñia plantearse como una actividad "extraordinaria". Los bomberos acucden cuando hay un incencio y los médicos deberíamos acudir cuando hay enfermos. El objetivo final es reducir la estancia media. La reducción de la estancia media es la major garantia de disponibilidad de camas paras los pacientes que esperan en urgencias.
5. La organizáción de los servicios debería hacerse de tal manera que los médicos dieran soporte a los servicios de urgencias cuando hay muchos pacientes (por ejemplo a primera hora de la tarde) o cuando hay listas de espera muy largas (en las consultas ambulatorias o en las consultas de especialistas en la Atención Primaria). No tiene sentido organizar el trabajo en base a funciones, debería organizarse en base a necesidades y problemas.

Muchas de estas soluciones no son individuales, son soluciones de servicios o de equipos, pero lo que debería valorarse son los resultados.

Al final, este esfuerzo debería servir para valorar el papel del médico. Asumir responsabilidades, dar soluciones y comprometerse con los resultados refuerza el papel del profesional (médico) no del empleado (que únicamente cumple órdenes o responde a incentivos).

Es complicado. Pero...

Feliz 2011.

Los "top 10" del 2010

Al final del año siempre se generan listas de lo mejor y lo peor, o de lo que ha tenido más impacto. La revista Time propone The Top 10 Everything of 2010. Estas son sus propuestas en el campo de la salud:

1. El uso de tratamientos farmacológicos preventivos reduce el riesgo de contraer la infección por virus VIH en pacientes con conductas de riesgo (es lo que se conoce con el nombre de “profilaxis pre-exposición”). Esta información ¿bajará la guerdia respecto a las medidas preventivas de barrera.

2. Generación de células sintéticas. El Dr. J. Craig Venter es su creador y propone usos tan diversos como la producción de bio-fuel o la creación rápida de vacunes contra la gripe.

3. Análisis de sangre para identificar la enfermedad de Alzheimer (¿el diagnóstico precoz, realmente enlentece la evolución de la enfermedad?)

4. El Botox mejora las migrañas (ojo, en un periódico lo han traducido al revés, diciendo que “Botox provoca migrañas)

5. Cambios en las recomendaciones sobre resucitación cardiopulmonar: primero la compresión del tórax (hasta 30 veces) que el boca a boca.

6. Restricción del uso de rosiglitazone (un antidiabético oral) por el incremento del riesgo de eventos cardiovasculares, limitando su uso a pacientes que no pueden tratarse con otros fármacos

7. Predicción del riesgo de ataques cardíacos a través de un análisis de sangre. Teóricamente los pacientes con riesgo podrían adoptar precozmente hábitos saludables.

8. Predicción del éxito de la fertilización in vitro (actualmente el éxito se cifra en el 30% de los casos y filmando las primeras fases del proceso se puede predecir con más precisión los embriones viables).

9. Ovario artificial (mejora las técnicas de fertilización in vitro)

10. Creación de células madre pluripotenciales (iPS) de una manera más rápida y segura.

Es muy difícil pronosticar qué novedades realmente tendrán impacto real sobre la salud de los ciudadanos. No sé si conocer situaciones no tratables mejora la calidad de vida de los afectados. Algunas porpuestas,como la resucitación cardiopulmonar, no sé si únicamente traducen una realidad (en muchos casos hay reticencias para hacer el boca a boca). Stephen L Hauser (experto en esclerosis múltiple), ayer, en "la contra" de La Vanguardia sugería que "estamos medicalizando la vida en exceso".
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Productividad

Una conversación con una colega que trabaja en uno de los hospitales más grandes del país me ha hecho pensar. Desde hace tiempo llevo sosteniendo que la productividad de los médicos (me refiero concretamente a los médicos que trabajan en hospitales) es baja. Por lo tanto, me cuesta hablar de "sobrecarga asistencial". Lo que si que acepto es que los médicos cuando trabajan lo hace intensamente y, muy especialmente, que el peso de la actividad asistencial está repartido muy irregularmente (de manera que unos llevan mucho, mucho, más "peso" que otros). También me parece razonable sostener que en hospitales medianos o pequeños la distribución irregular de las cargas de trabajo no es tan llamativa como en los hospitales grandes.

Como decía, la colega me sugiere que en pocos años la presión asistencial se ha acentuado y que mi discurso no es del todo cierto. Naturalmente no creo que toda la productividad deba centrarse en actividad asistencial, ni mucho menos: aquí rápidamente algunos introducirían "docencia" e "investigación" pero creo que la "docencia" atrae a pocos y la "investigación" (la de verdad) solo debería ser para una minoría (es curioso que al hacer referencia a otros elementos de la productividad pocos hablen de continuidad asistencial, de actividades grupales con pacientes, de formación continuada evaluable...)

Volviedo al la productividad, en la Memoria 2009 del CatSalut hay un par de datos llamativos (referidos al período 2003-2009): la actividad hospitalaria (altas) ha descendido un 11% y las plantillas de los hospitales han aumentado un 25% (pág. 31).

Me parece que hay que seguir dándole vueltas al tema de la productividad.
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Mejor o distinto (II)

Una de las ventajas de la democracia está en el hecho que marca hitos insoslayables. Forma gobierno quién tiene suficiente apoyo (en forma de escaños). Podríamos discutir muchos aspectos de la democracia parlamentaria basada en las mayorías. Respetando este principio, el de las mayorías, no habría que olvidar que en la esencia de la democracia también está el respeto a las minorías y la garantía de no interferencia (la democracia debería garantizar que no se comenten arbitrariedades sobre la minoría, ni siquiera apelando al peso de la mayoría). Pero esta es otra discusión.

Ahora viene el cambio y en las conversaciones entre profesionales del sector es inevitable preguntarse sobre ¿quién será la máxima autoridad sanitaria? No tengo la respuesta, pero se me ocurren cuatro perfiles de autoridad sanitaria:

• Perfil profesional. La máxima autoridad sanitaria sería un médico de reconocido prestigio. El motor de su propuesta quizás sería la eficacia.
• Perfil gerencial. Un profesional con experiencia en la gestión de centros y/o organizaciones sanitarias. La palabra clave sería la eficiencia. 
• Perfil técnico. Un profesional del ámbito de los servicios sanitarios (planificación, evaluación e investigación en servicios sanitarios) sin que necesariamente haya tenido experiencia de gestión directa. Quizás la palabra clave sea la efectividad.
• Perfil político. Profesional con o sin experiencia en el ámbito sanitario que, en momentos de crisis le preocupa la sostenibilidad y la equidad.

Naturalmente, no hay “razas puras” y, por lo tanto, la autoridad sanitaria puede ser una mezcla de perfiles (pero siempre habrá algún predominio). Pero como ya apuntaba en el post del 30 de julio, en el contexto de la crisis económica, el tema clave es si la nueva autoridad sanitaria se propone hacerlo mejor o bien quiere hacerlo distinto.

Pero, ¿qué significa hacerlo distinto? Las medidas a corto plazo ya se han llevado a la práctica (p. ej. los descuentos salariales y los ajustes presupuestarios). A medio y largo plazo las medidas deben relacionarse necesariamente con los cambios en el modelo sanitario. Estas son algunas de mis sugerencias:

1. Llevar a la práctica el principio de “atención centrada en el paciente” (un principio casi gastado antes de aplicarlo de una manera real y consistente).

o Transparencia en lo que se refiere a los datos del proceso asistencial con informaciones relevantes para el paciente: listas de espera, resultados, infección nosocomial, seguridad clínica…

o Respeto escrupuloso al tiempo del paciente

o Considerar las opiniones de los pacientes en la organización y diseño del proceso asistencial.

o Promoción seria y sistemática del autocuidado (co-responsabilidad).

2.  Dejar de hablar de Atención Primaria y hospitales. Hay distintos ámbitos asistenciales y profesionales con perfil diverso. La organización sanitaria debe enfocarse a resolver las necesidades de los pacientes, no a fragmentar el proceso en función de los perfiles profesionales (y sin olvidar los dispositivos sociosanitarios). Además, la transformación no afecta únicamente a los médicos. Sin ánimo de hacer predicciones frívolas me atrevería a decir que el cambio será más profundo en otras profesiones sanitarias, como enfermería.

3. El diseño del proceso asistencial es crucial, pero no debería desligarse de los resultados. Al final, al ciudadano le importa relativamente poco cómo nos organizamos, lo que le importa es la garantía sobre los resultados, el riesgo que debe asumir para conseguirlos y las incomodidades que le generará la organización sanitaria de la que nos dotamos (es lo que se conoce como rersponsividad)

4. En momentos de crisis la sostenibilidad es crucial, especialmente para mantener los aspectos esenciales del estado del bienestar. Por este motivo se necesitan gestores eficientes (y valientes) que apuesten por la solvencia de las instituciones sanitarias y que tomen decisiones que deben tender a la concentración de servicios (y si sobran camas hay que cerrarlas), identificar las poblaciones más vulnerables que a su vez tienen un gran impacto sobre el sistema (enfermos crónicos graves, la atención de los cuales quizás debe confiarse a equipos multidisciplinarios cuyo perfil no es ni el del equipo de atención primaria ni el equipo especializado hospitalario) y diseñar dispositivos asistenciales flexibles, escalables y próximos a la comunidad. Habrá que hacer más (y mejor) con menos y este mantra no lo sostiene cualquiera.

5. La inversión en sistemas de información debe ser uno de los pilares de esta manera de “hacerlo distinto”. Las TIC’s deben incluir internet y herramientas 2.0: algunos gerentes todavía bloquean los puertos USB de los ordenadores de los profesionales (para evitar fugas de información, dicen) y no creen en el poder de las redes sociales.

Me parece que de algunas de estas consideraciones puede deducirse con facilidad que el reto, desde mi punto de vista, no está en hacerlo mejor sino de una manera distinta.

Serenidad

Acabo de leer el último libro del professor Ramon Bayés. Es una especie de "síntesis" de una vida profesional. Es excelente e imprescindible! El tema central es sobre la importancia del tiempo. El tiempo del paciente, naturalmente. En definitiva, la espera a la que sometemos al paciente es una de las fuentes de sugrimiento más importantes (y parcialmente evitable).

Al final del libro, la bibliografía recoge los artículos y libros básicos para todo profesional sanitario.