Comunicación entre el médico y el paciente

La professora Debra Roter trabaja en la Bloomberg School of Public Health, de la Johns Hopkins University.

la relación entre el médico y el paciente tiene impacto en:

• Satisfacción
• Adherencia terapéutica.
• rehabilitación
• Estado funcional y sanitario.

la visita del paciente no es la simple relación con el médico. En el 40% de los casos el paciente mayor acude a la consulta acompañado. Los acompañantes juegan un papel positivo:

• Logística (transporte)
• Implicación directa en la atención
• Asistencia física
• Ayuda en la programación de visitas.
• Facilitan la comunicación.

El análisis de las quejas de los pacientes nos puede orientar respecto a los problemas de comunicación, como por elemplo:

• Falta de atención.
• Descortesía
• Trato rudo.
• Interrupciones en la comunicación.
• Información insuficiente.

La ansiedad del médico muchas veces interfiere con la comunicación eficaz. El tono de voz de los cirujanos puede demostrar falta de confianza y cuando se denota menos convencimiento y generar un mayor índice de litigios legales. La educación de los profesionales sanitarios juega un papel importante.

Alfabetización en salud

La profesora Rima Rudd, del Department of Society, Human Development & Health, de la Harvard School of Public Health ha hablado sobre health literacy.

El grado de alfabetización en temas de salud influye en la habilidad de acceder a la información. Además, hay muchos adultos que no tienen capacidad de comprender la información que reciben. Hay información interesante en el Adult Literacy and Lifeskills (ALL) Survey. Este hecho plantea una contradicción: por una parte se reconoce el incremento del papel del paciente en la toma de decisiones (complejas), pero por otra se constatan los déficits de alfabetización en temas de salud. La multiculturalidad plantea otros problemas en el ámbito de la comunicación dadas las diferentes expectativas y visiones del mundo.

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En la atención a los pacientes con enfermedades crónicas hay que tener en cuenta:

• Monitorización de los síntomas.
• Toma de medicación.
• Cambio de hábitos diarios.
• Acceso a la atención: gestión de citas y quejas.
• Interacción con los profesionales sanitarios.

A veces la interacción con los profesionales sanitarios no es fácil:


Las limitaciones en la lectura se asocian con un incremento de las complicaciones. La gente prefiere materiales sencillos (incluso los más preparados también prefiren las versiones más sencillas que explican los mismos procesos). La comunicación debe ser clara, simple y completa y debe usarse lenguaje ordinario (living room language).

La alfabetización sanitaria también se relaciona con la seguridad clínica. Es preciso crear un ambiente en el que el paciente pueda compartir sus dudas:

• Ambiente libre para hacer preguntas.
• Ambiente en el que se debaten los problemas similares que tienen otros pacientes.
• Definir la terminología médica.

Es difícil definir las estrategias iniciales para mejorar la health literacy. Rudd sugiere estos puntos:

• Promover la toma de conciencia del problema entre los profesionales sanitarios.
• Ocuparse de una manera específica de los profesionales que acceden por primera vez a un puesto de trabajo.
• Preparar documentación escrita para los pacientes (mejor si está elaborada con la colaboración de los pacientes).
• Identificar prioridades locales y actuar inmediatamente.
• Promover una línea telefónica accesible 24 horas al día.

Es preciso adaptar el lenguaje "técnico" al lenguaje que se utiliza en la vida cotidiana.

All you need is love

Albert Jovell, Director de la Fundació Josep Laporte (y co-director del curso de Harvard) insiste al inicio de su presentación en la crisis del modelo socio-económico que, a grandes rasgos, se caracteriza por la desaparición de los intermediarios y de las pequñas empresas (las pequeñas empresas únicamente sobrevivirán si innovan contínuamente). En este contexto es más evidente la crisis de valores, que podría resumirse en estos puntos:

• Individualismo extremo
• Disminución del reconocimiento de las personas
• Corrosión del carácter (no somos amables)
• No comprensión.
• Ausencia de significados.
• Miedo y desconfianza
• La incertidumbre duele
• Ausencia de referentes de liderazgo.

Albert Jovell insiste en que uno de los rasgos de la política de Obama es que crea significados de las cosas.

Las macrotendencias actuales podrían resumirse en:

• Exceso de posibilidades (aumentan constantemente los nuevos productos)
• Recursos limitados (en algunos lugares o en algunas especialidades médicas puede hablarse de falta de médicos, pero, además, habrá que discutir la transferencia de competencias entre las diferentes profesiones sanitarias)
• Activación de los pacientes
• Exigencia de calidad.

El liderazgo afectivo es una necesidad. La organización castrense de la sanidad ha llevado, en parte, a la crisis del profesionalismo, el cinismo en algunos medios profesionales o a la toxicidad emocional (los rumores son un buen ejemplo). No es verdad que seamos siempre racionales (de hecho la mayor parte de las veces no somos estrictamente racionales, como señala el profesor Neal Ashkanasy). La emoción (respuesta automática), el sentimiento (conversión de las emociones) y el afecto (expresión de los sentimientos) juegan un papel importante en la toma de decisiones.

Los médicos (y las profesiones sanitarias en general) realizamos un trabajo "emocional" y nos vemos obligados a tarbajar con prisas ("presión temporal"), a tomar decisiones en un marco de incertidumbre y a vernos en la necesidad de dar malas noticias. Por lo tanto es necesario que los proesionales la estima, la autonomía, el reconocimiento de la competencia y el sentido de pertinencia.

En las organizaciones sanitarias hay...

• Malestar profesional
• Desafección institucional
• Baja auto-estima.
• Sensación de falta de gobierno
• Dificultades para trabajar en grupo.

Por todo esto el liderazgo (el liderazgo afectivo) es una necesidad imperiosa. Los profesionales deben estar seguros "que se preocupan de ellos" y de que "les reconocen la competencia profesional"

Decálogo del liderazgo afectivo (A. Jovell)

1. Sé menso gestor y más líder.
2. Tus sentimientos te movilizan.
3. Tus valores te identifican.
4. Tu personalidad te delata.
5. Aprende a manejar tus emociones.
6. Conoce tus limitaciones, sé humilde y sonríe.
7. La honestidad se cobra en confianza.
8. La adversidad te enseña a ser mejor.
9. Está lento el talento.
10. Ser más humano recompensa.

Obama y la reforma del sistema sanitario americano.

En este contexto cobra un valor especial la propuesta de reforma del sistema sanitario americano que, de una manera decidida, Barak Obama pone encima de la mesa. Los mensajes de Obama son claros:

• La crisis del sistema sanitario es más importante y más cara que la crisis bancaria.
• No puede ser que la sanidad americana cueste tanto (y con niveles de calidad muchas veces por debajo de lo esperable).
• No puede ser que tantos ciudadanos (especialmente los niños) no tengan cobertura sanitaria.

Tal como identifica el Editorial del The New York Times del 29 de junio de 2009, el papel de las compañías aseguradoras es crucial en la reforma sanitaria, y debe revisarse.

La estrategia de Obama en el planteamiento de la reforma sanitaria es claramente de abajo hacia arriba. Un ejemplo de ello es el interés por promover debates públicos directos entre la administración y los ciudadanos (public hearing meetings) de manera que puede evitarse las interferencias de los lobbies o de los propios representantes electos (que en ocasiones defienden intereses no alineados con las directrices del gobierno).

¿Quién mató el sistema sanitario?

Regina E. Herzlinger es profesora de la Nancy R. McPherson of Business Administration Chair en la Harvard Business School. Regina Herzlinger es autora de diversos de muchos trabajos, pero uno de los más recientes y de más impacto es el libros "Who killed Health Care" (2007).

Según Herzlinger, los problemas del sistema sanitario americano están bien estudiados y prodrían resumirse así:

• El sistema sanitarioamericano etá erosionando la economía americana: uno de cada cinco dólares disponibles se dedica a sanidad. Además, la inversión en salud da unos frutos muy deficientes ("bad value for the money"): En USA se invierten más de 8.000$/persona/año en sanidad, mientras que la inversión equivalente en India es de 40$/persona/año.
  
• Los errores médicos causan muertes evitables y son una de las fuentes principales de la mala calidad de la asistencia. Elk hecho más grave, sin embargo, es que la tasa de errores se ha mantenido a niveles muy elevados durante los últimos veinte años sin que se haya producido alguna intervención decidida al respecto (quizás no la excepción de los prosesos anestésicos).
  
• Los costes de los seguros sanitarios han provocado una disminución la competitividad de las empresas americanas. En muchos casos el coste del seguro sanitario es igual al coste del salario. Para ser competitivas, algunas empresas (como John Deere) han creado su propio sistema sanitario para sus empleados.
  
• El sistema sanitario americano malgasta mucho dinero y, paradójicamente, tiene casi cincuenta millones de habitantes sin cobertura sanitaria con unos costes sanitarios muy difíciles de asumir por las pequeñas empresas (por lo que espontáneamente es muy difícil que se solucione el problema).

Sistema sanitario impulsado por el mercado.

El sistema sanitario americano está impulsado fundamentalmente por el mercado. Pero, a pesar del papel del mercado, se da la paradoja e una posibilidad limitada de elección de compañía asegiradora (relacionada con el contrato laboral) y hay un monopolio (oligopolio) de hospitales, de manera que se limita la iniciativa innovadora. Se da la paradoja de falta de calidad por falta de competencia real.

No hay incentivos para intentar reducir el despilfarro de recursos (2009 Survey of Health Care Consumers: Key Findings, Strategic Implications). Herlinzger propone dos soluciones:

• Finanaciador único (modelo National Health Service)
• Sistema sanitario impulsado por el consumidor (Consumer Driven Health Care)

O controla el gobierno o controla el consumidor. Herzlinger descarta como buena la solución del control gubernamental por ser una alternativa alejada a la visión de la sociedad americana. La reforma Obama se basa en diferentes pasos:

• Paso 1: extener Medicare a los más pobres (especialmente a los niños).
• Paso 2: Comparative effectiveness. El Institute of Medicine propone estas 100 prioridades para estudiar la efectividad, recogidas en el centro de recursos sobre efectividad de la ECRI.
• Paso 3: Medicare competirá con las aseguradoras privadas (mercado nacional)
• Paso 4: Federal Board to set insurance benefits (Pay or Play)

Herzlinger hace un paralelismo entre la innovación relacionada con los ordenadores y la reforma sanitaria. En poco más de treinta años se ha pasado de ordenadores enormes y caros a portátiles que tienen mejores prestaciones a precios más bajos. Este proceso se relaciona con creadores de software poco convencionales (Gates, Jobs..), conductores muy baratos (INTEL), o con la simplificación de la distribución con ordenadores hechos a medida (Dell). En todo caso, la transformación del mundo de los ordenadores se relaciona con emprendedores, con verdaderos innovadores.

El objetivo de la reforma sanitaria es tan sencillo como llegar del gran ordenador al pequeño portátil: hacerlo mejor y más barato.

Sistema sanitario impulsado por el consumidor.

Desde esta perspectiva el consumidor se hace cargo de escoger el "suministro" de servicios sanitarios. El consumidor quiere unos servicios sanitarios personalizados. En la actualidad la atención sanitaria está fragmentada (especialmente a causa de la ausencia de conectividad real), por lo que es prioritario cambiar la manera como se organizan las prestaciones sanitarias. El artículo de Herlingzer publicado en JAMA en 2004 sobre consumer-driven health care (a propósito de la organización sanitaria suiza) ha generado un gran debate.

En este marco del consumer-driven health care se trata de conseguir que las aseguradores asuman conjuntamente los riesgos (pacientes que consumen más recursos) para evitar selecciones adversas, que se intengren primas y bonificaciones según el estilo de vida del asegurado y que se promuevan diferentes canales de "distribución" de la asistencia sanitaria, entre otras.

Para tomar decisiones se necesita información. El Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) integra múltiples bases de datos que pueden ser útiles en múltiples políticas sanitarias.

En este contexto surgen formas muy diversas de prestas servicios sanitarios.

• Retail medical centers: centros médicos ubicados en supemercados o grandes centros comerciales (en octubre de 2008 se anunciaba la apertura de una miniclinic en el centro comercial de La Moraleja Green de Madrid).
• Focused factories (specialty medical facilities) : se trata de centros sanitarios que ofrecen una gama muy limitada de productos sanitarios, pero que realizan con gran precisión. Sus impulsores afirman que mejoran la calidad y reducen costes. Su eficacia es controvertida, aunque pueden ser útiles para problemas muy frecuentes.
• Concierge doctors: se trata de médicos que limitan el número de pacientes a los que atienden, promoviendo las visitas sin demoras y el contacto telefónico inmediato. Los pacientes pagan una cantidad de dinero fija para obtener estos servicios (no parece muy distinto a las antiguas "igualas").

En cualquier caso, da la impresión que la división del sistema sanitario entre hospital y atención primaria es una simplificación con poco futuro. En su presentación Herzlinger hace un énfasis especial en la necesidad de promover la innovación y sugiere que sistema como el pay for performance pueden inhibir la innovación. La reforma del sistema sanitario requiere emprendedores que estén dispuestos a promover nuevas prácticas.

Coste efectividad

El Dr. Peter J Newmann es director del Center for Evaluation of Value and Risk (CEVR)del Tufts Medical Center (Boston).

¿Por qué hay que realizar estudios coste efectividad?

• Varibilidad de la práctica clínica.
• No hay relación entre gasto y resultados.
• Hay áreas (p ej en Texas) en las que el gasto sanitario por habitante supera la renta per capita.
• La prevención no necesariamente produce ahorro de dinero (la gente vive más y, porlo tanto, el gasto también aumenta).

Existe un registro de estudios coste efectividad.

Los estudios coste efectividad plantean problemas porque no hay un umbral a partir del cual se puede considerar que un procedimeinto no es coste efectivo. Ademças, cuando se hace una intervención únicamente se miran los costes o los beneficios de tu "cesto", no los ahorros o los gastos que generas en otros ámbitos (por ejemplo, facilitar la reintegración laboral del cuidador).

Además, una cosa es el análisi coste efectividad y otra la decisión del político en función de prioridades (cáncer), impacto social (niños) o temas sensibles.

Cuando se hacen excepciones en el análisi oste efectividad se generan problemas morales.

Perspectivas futuras.

• Mejorar las evidencias clínicas y epidemiológicas.
• Diseños fundamentados en los beneficios basados en valores.
• Compartir riesgos con los productores (especialmente en el caso de los fármacos).
• Consenso basado en el liderazgo.
  

El nuevo modelo de paciente

La Dra. Ma Dolors Navarro, de la Fundació Josep Laporte, describe el nuevo modelo de paciente. Es muy importante considerar el impacto de la llamada "transición educativa":

• Personas mejor informadas.
• Acceso a mayores fuentes de información.
• Consideración de la salud como un bien individual
• Cultura de derechos del consumidor.
• Intermediación / Asociaciones de pacientes.

En el nuevo modelo de paciente el componente técnico se da por supuesto y se trata de considerar los elementos del componente afectivo de la relación médico/paciente:

• Humanidad
• Interés
• Contacto visual
• Palabras de ánimo
• Sentirse escuchado
• Respeto a la intimidad
• Confianza
• Trato

La satisfacciçon del paciente respecto a la comunicación con el médico puede valorarse. Un aspecto muy importante es preguntar directamente al paciente sobre sus preocupaciones y prioridades, por lo que hay que tener en cuenta:

• Acceso
• Acogida (relación con el médico)
• Aspectos psicológicos y emocionales.

Por todo esto es muy importante promover la participación precoz de los pacientes en el momento de elaborar protocolos o documentos informativos. Los pacientes tienen un papel como "maestros".

Tendencias.

• Del paciente pasivo se pasa al paciente activo.
• Incremento continuado del acceso a la información.
• De la información en papel se pasa a la información electrónica.
• Necesidad de profesionales cercanos.
• Participación del paciente.

¿Cómo pensamos los médicos?

El Dr. Jerome Groopman es autor de dos libros magníficos:














Groopman constata que la manera de pensar de los médicos, especialmente de los médicos en formación, carece de suficiente visión amplia y es poco prounda.

Los médicos piensan y actúan al mismo tiempo por lo que a lo largo de la formación adquieren "patrones" que permiten respuestas rápidas. Los médicos deben tomar decisiones en condiciones en las que hay presión en el tiempo (prisas) e incertidumbre. Esto conduce a errores por tres motivos básicos:

1. Anclaje: centrarse en el primer punto de información sin considerar los datos siguientes. Los médicos intrrumpen al paciente a los 8 segundos que ha empezado a hablar.
2. Disponibilidad: usas lo que tienes más a mano. En el marco de una epidemia de gastroenteritis es fácil que pase desapercibida una apendicitis.
3. Acción: funcionamos por estereotipos.

Algunos puntos interesantes:

• La tecnología s útil si es complementaria y no substitutiva.
• Hay herramientas útiles que pueden tener efectos adversos inesperados: el checklist es muy útil para realizar procedimientos correctamente, pero limita la apertura mental (puede actuar como un anclaje).
• Las enfermeras piensa de una manera distinta a los médico porque dedican más tiempo al contacto directo con el paciente. Cuando las enfermeras están muy ocupadas piensan de una manera muy similar a los médicos.
• Las diferencia culturales pueden tener un impacto importante en la comunicación.

¿Pagar por "hacer" o por "hacerlo bien"?

Meredith Rosenthal, prtofesora asociada de Health Economics and Policy de la Harvard School of Public Health, desarrolla el tema de pay for perfomance (p4p).

El mercado sanitario es un poco especial:

• a los pacientes les cuesta identificar la calidad.
• los precios los pone el que compra los servicios no el proveedor.
• los incentivos juegan un papel especial.

El p4p plantea diversos problemas:

• Si se paga por objetivos muy específicos no se estimula la innovación.
• A veces los beneficios se obtienen a largo plazo (por ejemplo, el impacto de la correcta vacunación) y, por lo tanto son difíciles de pagar.
• En un mercado abierto el p4p puede provocar sesgos de selección (escoger a los más sanos o escoger a los pacientes que permitirán cumplir los objetivos).
• El éxito del p4p depende mucho de la participación de los clínicos en la confección de los standards.
• En general, los programas de p4p se han iniciado de una manera conservadora, con "bonus" del 5 al 10% para los médicos.

Dos problema: es difícil medir la mejora de la calidad en médicos que trabajan solos (como ocurre en USA) y, en muchos caos, los finanaciadores detectan un escaso impacto del p4p.

Hay poca experiencia en el p4p, por lo tanto es necesario aprender mientras se desarrolla el p4p. Algunos problemas:

• Cuesta atribuir bneficios cuando participan generalistas y especialistas (¿de quién es el esfuerzo de mejora?).
• Mirar el proceso siempre es muy estático: los cambios en las guías de práctica clínica siempre se introducen lentamente.
• Esta lentitud cuesta de compaginar con la innovación.
• En ocasiones el tratamiento de las "excepciones" es complejo y diluye el impacto del p4p.

El p4p puede funcionar si los objetivos son adecuados y los incentivos son potentes.

Tres experiencias.

Integrated Healhcare Association (IHA).

La IHA es una asociación creada el año 1994 por proveedores sanitarios, médicos y diferentes instituciones con el fin de proponer mejoras en la calidad de la atención. En la actualidad trabajan específicsamente en el p4p. En la experiencia del p4p de la IHA se basan en un sistema capitativo en el que miden los resultados de 7 planes, con una valoración clínica (40% del peso de la valoración), la experiencia del paciente (40%) y de implantación de tecnologías de la información (20%).

Valoración clínica:

• Mamografías
• Screening de cáncer cervical.
• Vacunas
• Hemoglobina glicosilada
• LDL colesterol
• Medicación asma

Experiencia del paciente

• Encuestas de satisfacciçon.

Tecnologías de la información.

• Integraciçon de la historia clínica
• Soporte a la toma de decisiones en el punto de atención.

Premier

Hospitales Medicare en los que se analizan 5 áreas: Infarto, angioplastia, neumonía, insuficiencia cardíaca y prótesis (rodilla y cadera).

Se valoran outcomes de múltiples procesos.

Los que se sitúan en el Top10 reciben un 2% de bonificación (en USa es una cantidad muy importante).

Este sistema puede desincentivar la cooperación entre hospitales dado que hay motivos para no mostrar las buenas prácticas.

NHS 2004.

El NHS propuso 146 indicadores de resultados y se propuso pagar variables de hasta el 25% (penalizando los malos resultados). Esta estrategia tenía una gran carga administrativa y se la variabilidad de las excepciones era del 6 al 15%.

No todo va mejor, pero no hay evidencias negativas de la intervención.

No pagar por el trabajo mal hecho.

Dadas las dificultades metodológicas del p4p podría adoptarse una posición "menos ambiciosa", pero mucho más realista: no pagar por el trabajo mal hecho. Así, la propuesta se relacionaría con la identificación e malñas prácticas:

• Intervenciones en el lugar equivocado
• Olvido de instrumentos en la zona operada
• Embolia gaseosa
• Reacciones por incompatibilidades sanguíneas.
• Infección relacdionada con la sonda urinaria.
• Infecciones de ca´téteres i.v.
• Úlceras por presion.
• Mediastinitis tras angioplastias.
• Caídas.

Conclusiones

• El p4p pretende corregir los fallos del mercado.
• Los médicos responden a incentivos.
• Es difícil medir el impacto del p4p en la calidad.
• Se requieren más estudios.
• Hay dudas de la evolución del p4p a lo largo del tiempo.
• La transparencia puede mejorar la calidad o no (miedo).La transparencia funciona si se establece entre iguales: mostrar los datos del conjunto comparados con los propios.