Lazareto de Maó

La visita al lazareto de Maó, en la isla de Menorca, impresiona, tan cerca del mundo y tan lejos a la vez. Una pequeña isla en el centro del puerto natural de Maó aisla a los enfermos.

El Dr. Enric llocar, alcalde de Sant Andreu de la Barca (Barcelona) y presidente de la Red española de ciudades saludables (RECS) me ha invitado a participar en las sesiones del vigésimo encuentro de la Escuela de Salud Pública, que cada mes de septiembre se celebra en Menorca. Mi presentación se ha centrado en Salud 2.0. Es decir, en el impacto de las herramientas (y del concepto) web 2.0 en la organización de los servicios sanitarios.

Tres ideas fuerza:

• web 2.0 no es un conjunto de herramientas, es un cambio de mentalidad. web 2.0 cambia el espacio (en cualquier lugar) y el tiempo (24/7/365), obliga a reciclar (todo caduca rápido), a trabajar en redes y a basar las relaciones en la confianza.
• el impacto sobre el sistema sanitario puede simplificarse con esta frase: disminuir las visitas cara a cara (no eliminarlas) y aumentar los contactos.
• el impacto es mayor si traspasamos las barreras de los dispositivos sanitarios convencionales.

El tercer punto es el que enlaza con RECS. La hipótesis que menejamos es que el uso intensivo de las tecnologías de la comunicación y la acción coordinada de diversos dispositivos no estrictamente sanitarios puede tener impactos positivos en salud y disminuir los contactos presenciales en los dispositivos sanitarios. La intersección entre los dispositivos de salud y otros dispositivos en la órbita ciudadana puede establecerse en los ámbitos de educación, juventud, trabajo social, ayuda a la dependencia o deporte. Se trata de un punto de partida atractivo.

La "poción mágica" no existe

Asterix y los galos ganaban a los romanos, según el comic, porqué eran más astutos pero, sobre todo, porqué disponían de una poción mágica. En las sesiones de comunicaciones no he encontrado la "pociópn mágica" para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Las sesiones de comunicaciones son un elemento esencial de todo congreso: facilita la comunicación y, fundamentalmente, garantiza la sostenibilidad (una comunicación = una inscripción, como mínimo). Por cierto, he descubierto el "poster familiar" tres miembros de una misma familia entre los autores, presenta la hija y el padre responde las preguntas. Dejando la broma a un lado, todavía no está bien resuelto el tema de las presentaciones electrónicas. Cuesta interactuar con los autores (no es lo mismo que echar un vistazo a un poster convecnional "colgado") y en el momento de la presentación hay una baile de gráficas en la pantalla que cuesta de seguir.

Pero las conversaciones en la sala y algunas intervenciones han sido interesantes. Había profesionales del Reino Unido, Irlanda, Holanda, Austria, Alemania, España, Turquia e Italia. Tres apuntes sobre el tratamiento de la EPOC:

• Las relaciones entre los especialistas y la Atención primaria son difíciles (y a veces inexistentes) en la mayoría de países. Una sugerencia: quizás lo que es obsoleto es el modelo hospital/AP (es aquello del "chasis roto" de Berwick) y esta es la causa de las relaciones difíciles (una hipótesis).
• Las aguydizaciones plantean muchos problemas: ¿cómo identifcarlas precozmente?, ¿cómo valorar el peso de las comorbilidades?
• El manejo del alta (y las estrategias para reducir los reingresos) no está bien resuelto. Algunos países disponen de alternativas (hospitales locales, hospiece...) pero no se ha evaluado el impacto de estos dispositivos.

Problemas comunes y soluciones muy heterogéneas y difíciles de comparar.

Definitivamente, la "poción mágica" todavía no está a la venta.

Comunicación del riesgo: a propóstio de la gripe.

Sigo en el congreso de la ERS. Una sesión interesante sobre la epidemia de gripe. Me ha interesado especialmente la presentación de Peter Sandman sobre “Comunicación de riesgos”. Sandman sostiene que el riesgo tiene dos elementos: la probabilidad (hazard), que es la dimensión del científicp, y la preocupación social (outrage). La probabilidad (aunque sea un probabilidad relacionada con el riesgo de muerte) (hazard) y la preocupación de la sociedad por el riesgo no tienen correlación estadística.
Sandman dice que los expertos y la población sobreestiman cosas diferentes: los expertos sobrestiman el riesgo aunque la probabilidad sea baja (al margen de la preocupación de la sociedad). Pot el contrario, la población sobreestima el riesgo cuando la preocupación es elevada, aunque el riesgo sea bajo (por ejemplo la epidemia gripal). No hay relación causal entre riesgo y preocupación.
Los periodistas suelen sobreestimar el riesgo cuando la probabilidad es baja pero la preocupación social es alta. En cambio, los periodistas suelen dejar de hablar del riesgo cuando la probabilidad es alta.

La comunicación del riesgo se enfrenta a tres situaciones:

• Probabilidad alta y preocupación baja (por ejemplo la baja percepción social respecto a los riesgos del tabaco). En estos casos la comunicación debe incrementar la “preocupación social” (precaution advocacy, en el lenguaje de Sandman) mediante mensajes breves, atractivos y que se refieran a cosas prácticas.
• Probabilidad baja pero preocupación alta: la comunicación debe intentar reducir la preocupación (outrage management): confirmar el control de la situación (a pesar de que se produzcan muertes) y dar respuesta a los tópicos (como la ausencia de razones para recharzar la carne de cerco en la gripe).
• Situación de crisis: en la mayor parte de los casos son previsibles y, por lo tanto, los mensajes deberían prepararse con antelación.

La comunicación respecto a epidemias como la gripe debe aceptar que las cosas pueden empeorar. Por lo tanto, las estrategias de comunicación deben centrarse en dos aspectos: describir con precisión lo que es probable que pasará y, además, hacer referencia al peor escenario posible (aunque poco probable) y hacerlo al principio de la epidemia (no cuando las cosas van mal).

Poco caso a las guías de práctica clínica

Participo en el congreso de la European Respiratory Society (ERS) en Viena. Más de 15.000 asistentes y un programa muy denso. He asistido a la primera sobre guías de práctica clínica y fisioterapia. Mucha gente ha trabajado en el tema desde el 2005 y la queja más común es la falta de seguimiento de las guías de práctica clínica.

¿Por qué no se siguen, o se siguen tan poco, la guías de práctica clínica (GPC)? Apunto algunas causas:

• A veces cuesta separar lo esencial de lo accesorio (o complementario). Las GPC son muy extensas.
• La mayor parte de las veces no son accesibles cuando más se necesitan: justo en el punto de atención del paciente (y delante del paciente). A lo mejor habría que hacer accesibles las guías desde el teléfono móvil.
• Las guías se enfocan desde la "academia" no desde la "vida". Muchas guías me recuerdan cuando me explicaban lñas neumonías: el profesor describía la neumonia neumocócia, la estafilocócia, la "atípica"... muy interesante, pero el paciente no llega con etiquetas. La neumonía viene a ser una excepción en el gran conjunto de pacientes que acuden por fiebre, tos y expectoración, dolor torácico (a veces)...

Health 2.0 debería dar una respuesta a la implementación de las GPC...

Gripe A, ¿en qué quedamos?

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La gripe ha sido una fuente inagotable de noticias durante los meses de julio y agosto en el estado español. La verdad es que inicialmente con una dosis de alarmismo muy elevada (como puede verse en la pancarta del Colegio de Médicos de Madrid).



Las declaraciones de altos cargos sanitarios de nuestro país, que hacen recomendaciones sin tener responsabilidades asistenciales directas (no hay que olvidar que la gestión de la asistencia está transferida a las Comunidades Autónomas), o los mismos cargos de la OMS, creo que tienen un denominador común: han trasladado a la prensa el debate científico-técnico. Ante un virus nuevo es natural que surjan dudas sobre la vacuna o los antivirales. Pero estas dudas deben resolverse en el ámbito científico. Los políticos (por lo menos algunos políticos) han tenido demasiada prisa.

Afortunadamente las aguas vuelven a su cauce.

Las informaciones del Ministerio de Salud de Chile (Minsal) son un buen ejemplo de rigor (y a la vez de simplicidad). Al final en Chile han ingresado poco más de 1.300 pacientes y para hacer frente a la pandemia han aumentado un 9% las camas de críticos, han comprado 110 ventiladores (casi la mitad para hacer ventilación no invasiva) y han reforzado la atención domiciliaria. Todo muy sensato.

En un primer análisis (BMJ y el informe de la Casa Blanca “Assessment of the 2009 Influenza A (H1N1) Outbreak on Selected Countries in the Southern Hemisphere”) se puede apreciar que el impacto de la pandemia ha sido menos importante de lo esperado, tanto respecto al número total de casos como el número de pacientes graves. Pero hay que destacar que en un pequeño número de pacientes las complicaciones relacionadas con el virus H1N1 son muy graves y requieren ingreso hospitalario y, en algunos casos, atención en unidades de cuidados intensivos.

Desde primeros de septiembre se empiezan oír voces reclamando calma y criticando la alrma exagerada.

Ahora podemos situarnos en el extremo opuesto del péndulo. Algunas declaraciones contra el alarmismo pueden hacer suponer que no pasará nada. Esto es tan peligroso como el extremo opuesto. Claro que pasará. Pasará lo que ocurre cada año con las epidemias gripales: más visitas, más visitas domiciliarias, más ingresos, anulaciones de visitas programadas y de intervenciones aplazables, tiempos de espera más largos.... y otra vez la prensa. Hay que estar preparados porque todo esto es previsible.

Atención (des)centrada en el paciente

Hace años leí un libro que me impresionó mucho: Patients first de William J Leander. El autor sostiene que la compartimentalización de los hospitales es una de las causas más importantes de la ineficiencia y del mantenimiento de una organización alejada de las necesidades reales de los pacientes. Esta compartimentalización se explica por el hecho de que se han llevado al extremo tres estrategias organizativas:

1. Centralización: aleja al paciente del lugar de atención y requiere programación y coordinación.
2. Fragmentación: el funcionamiento en pequeñas unidades muy especializadas requiere un esfuerzo suplementario para programar en el “lugar oportuno”.
3. Espacialización: la especialización del staff compartimentaliza todavía más. U no solo los médicos, todos hemos visto en los hospitales que, al requerir al un celador el traslado de un paciente alegue que no puede hacerlo porque él es el “celador de quirófano”.

El resultado más explícito de este problema, y es un dato que repito a menudo, es que al cuarto día de estar ingresado, un paciente entra en contacto con más de 60 profesionales sanitarios.

En un artículo del The New York Times se hacen algunas reflexiones alrededor de las consecuencias de transferir pacientes complejos. Cuando intervienen tantos profesionales transferir un paciente es un acto crucial. Los pacientes con enfermedades crónicas llegan a visitar hasta 16 médicos distintos en un año, por ejemplo.

En el artículo se pone de manifiesto que los médicos no le damos importancia a este acto de transferir un paciente para completar los cuidados (en cambio las enfermeras si que dedican tiempo y lo hacen de una manera sistemática). Los médicos solemos intercambiar la información sobre un paciente en el último minuto y con prisas.

Stephen J Spear, en un interesante artículo titulado Fixing Health Care from the Inside, Today (publicado en el número del mes de septiembdre de 2005 de Harvard Business Review) sugería que una de las explicaciones de los problemas de la organización hospitalaria era que las actividades se organizaban por funciones y si la coordinación falla el proceso se interrumpe. Organizarse por funciones no es la mejor forma de atender las necesidades del paciente. En el fondo se corre el riesgo de transferir la coordinación al propio paciente. La organización por funciones, en el fondo es una especie de atención descentrada en el paciente… y tanto que hablamos de la atención “centrada” en el paciente!