lunes, 20 de septiembre de 2010

Sostenibilidad financiera

Antares Consulting ha hecho público un interesante documento en el que define diez estrategias para superar la crisis: Sostenibilidad financiera del sistema sanitario.

El punto de partida es la crítica a las soluciones gubernamentales que únicamente se basan en el “recorte” (fármacos, sueldos…) y no en la “reforma” en profundidad del sistema sanitario. Las soluciones no deben ser inespefícas, sugiere el informe de Antares. Muy al contrario, las soluciones deben relacionarse directamente con las causas del incremento del gasto. Los autores del estudio identifican cuatro grandes causas:


  1. Incremento del gasto relacionado con las tecnologías médicas médicas [TM] (las TM pueden explicar entre un 33 y un 50% del gasto sanitario).
  2. Incremento de la inflación sanitaria.
  3. Incremento de la utilización de servicios.
  4. Ineficiencias del sistema

Está claro que la primera medida propuesta se relaciona con la racionalización de las tecnologías médicas. Las nuevas indicaciones (con una eficacia a veces basadas en pruebas poco concluyentes) amplía la población potencialmente beneficiaria y muchas veces es más adictiva que sustitutiva. No veo resistencias formales a este proceso (aunque seguramente en la práctica puede ser más difícil de implementar de lo que parece, tanto por la presión de la industria como por la fuente de incremento del ego que representa “ser el primero en…”).

El segundo grupo de propuestas es más difícil de asumir. Racionalizar el co-pago de los fármacos no parece imposible (es decir, no parece imposible eliminar uno de los últimos vestigios del sistema de seguridad social que diferencia a los que trabajan de los que no, sin tener en cuenta la renta). Pero “aumentar la productividad” es otro tema. Puede hacerse de dos maneras:

  • Hacer más con los mismos (trabajar más horas).
  • Hacer lo mismo con menos (es decir, reducir personal).
Aunque los retos del futuro nos llevarán inexorablemente a ” hacer más con menos”. Este es uno de los núcleos duros del problema. Y el informe lo explica ampliamente.

Las soluciones para reducir la utilización de servicios quizás minimizan un poco el uso intensivo de TIC’s. Aunque hablan de las TIC’s en las soluciones relacionadas con la cuarta causa, quizás habría que insistir en un concepto básico: “el objetivo es reducir visitas (presenciales) y aumentar los contactos (virtuales)”.

Finalmente la respuesta a las ineficiencias del sistema pasa por la concentración de servicios, la reordenación del terciarismo, las intervenciones para mejorar la seguridad clínica y las TIC’s. Pero el elemento clave es la concentración de servicios, no sólo de los servicios “centrales” sino de todos los servicios clínicos que no sean “generales”. El número de actos y la distancia al centro de referencia nos indicaran el camino a seguir en la línea de la concentración. La concentración de servicios clínicos (por ejemplo, el servicio de urgencias o las endoscopias) tiene un impacto inmediato sobre la organización del conjunto del hospital. La atención urgente, por poner un ejemplo, no se debe ofrecer en su totalidad necesariamente en el mismo sitio. Algún servicio de urgencias puede cerrar a las 22 h. (por lo menos parcialmente) y, a partir de esa hora, la atención urgente puede asumirse en otro centro. Las necesidades de médicos de guardia (y la composición de los equipos asistenciales en hospitales medios y pequeños) cambian significativamente bajo el paraguas de la concentración. Algunos servicios especializados no tienen sentido si no es desde la perspectiva territorial (que es otra manera de concentrar). Además, con este tipo de acciones no se recorta la oferta (la atención urgente o la atención especializada) simplemente se redirigen los flujos.

No es fácil, pero algunos escollos como la productividad o la concentración no deben rodearse, es preciso hacerles frente directamente y con decisión.

El “recorte” duele e irrita y, además, resuelve poco (o casi nada a largo plazo). La reforma puede ser dolorosa, pero seguramente es la única posibilidad de supervivencia a medio y largo plazo.

sábado, 18 de septiembre de 2010

¿Tienen sentido las sesiones clínicas generales de los hospitales?

Una colega, responsable de docencia de un hospital comarcal (ella es sensata, reflexiva y trabajadora) mes comenta que cuesta conseguir que los residentes vayan a las sesiones. A veces, dice, para contactar con un residente es más fácil ir al Facebook. Un comentario aparentemente inocente. pero me  sugiere dos reflexiones: ¿Tienen sentido las sesiones clínicas? ¿Por qué los residentes no van a las sesiones?

Creo que las sesiones clínicas "generales" tienen sentido precisamente por el tsunami digital en el que estamos sumidos (afortunadamente inundados, naturalmente). Lo digital no debe ser "en lugar de" sinó "además de". Lo que parece claro es que el formato de las sesiones debe cambiar. No tiene sentido la "sesión" como un acto puntual pasivo sinó un que debería ser un proceso en el que los contactos son el elemento más importante.

Los residentes no van a las sesiones porqué sus "jefes" no están en la primera final. Está claro que si los"jefes" estuvieran en la primera final (y se giraran dos o tres veces a lo largo de la sesión para escrutar a los asistentes) las sesiones estarían a rebosar. Por cierto, el máximo responsable asistencial (y el gerente) también deberían dejarse ver asiduamente por las sesiones.

Y como me decía mi colega, que además es muy pragmática: "tendremos que usar el Facebook para convocar las sesiones". Y, ¿por qué no?

Epocrates es un sitio web dedicado a ofrecer herramientas digitales de soporte a la toma de decisiones. Realizan encuestas anuales sobre los perfiles de los médicos del futuro. En la encuesta del año 2009 preguntan a los estudiantes de medicina sobre las redes sociales en las que participan.

12% de los estudiantes no están en Facebook.
51% están conectados a Facebook más de 1 hora al día.

Quizás la heramienta es facebook!
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domingo, 12 de septiembre de 2010

Competencia y amabilidad

El Periódico del sábado 11 de septiembre publica una entrevista muy interesante. La Dra. Rosa Subirats nos cuenta su manera de ejercer la medicina en el Centro de Atención Primaria de Falset (capital del Priorato, en la demarcación de Tarragona, con casi tres mil habitantes). Disponibilidad y accesibilidad, proximidad, empatía, saber escuchar, comprensión del contexto, reconocimiento de las limitaciones...y, a veces, el silencio.

Como escribía en la entrada "Medicina basada en los buenos modales", los pacientes esperan de sus médicos competencia y amabilidad. Tampoco es tan difícil.
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miércoles, 8 de septiembre de 2010

En busca de la excelencia, ¿todavía?

En la posición del gobierno británico sobre sanidad, resumida en el documento "Equity and excellence. Liberating the NHS" figura la palabra excelencia. Hay palabras irrenunciables. Es muy difícil que alguien prefiera algo distinto a la excelencia. A mi la palabra excelencia me sugiere "lo mejor". Pero esta aproximación no sirve para definir la excelencia en el campo sanitario. Siguiendo con el ejemplo británico, Lord Darzi, sugiere que la "calidad" se relaciona con la experiencia del paciente, la seguridad clínica y la efectividad. Pero sigo sin definir la excelencia.

Si la excelencia en sanidad es "lo mejor", compararse con "lo mejor" puede ser dramático. Malcom Gladwell, en su libro Outliers, describe un ejemplo muy interesante. En una universidad americana analizan el impacto de su programa de promoción de estudiantes de minorías étinicas. Resumiendo mucho, los estudiantes de origen anglosajón tienen más exito profesional que los estudiantes de las minorías étnicas. Podríamos decir que son "mejores". Sin embargo, los estudiantes de minorías éticas, cuando entran en el mercado de trabajo están por encima de la media. Quizás no son los "mejores", pero son lo "suficientemente buenos" como para destacar por encima de la media. Es posible que una buena definición de excelencia no se deba referenciar en "lo mejor" sinó en los "suficientemente bueno" (good enough) . Esto no quiere decir que estar en la media es la excelencia. La excelencia sería la zona por encima de la media a partir de la cual los grados de mejora no cambien significativamente el producto final.

Este video ilustra un poco el "estilo Gladwell"



Pero, todavía podemos acercarnos un poco más a la definición de excelencia. En 1982 Tom Peters y Robert H. Waterman publicaron un libro que se ha covertido en un clásico: En busca de la excelencia. Veinte años después, el propio Tom Peters revisa los principios básicos de la excelencia y pueden resumirse (a mi manera) así:
  1. Predisposición a la acción... con rapidez.
  2. Cercanía al cliente... de una manera inseparable (como el concepto de "prosumer" de Wikinomics)
  3. Espíritu emprendedor... si puedes acceder no poseas. Esta es la manera de superar la transitoriedad.
  4. Productividad... a partir de la responsabilidad personal.... los trabajos rutinarios desaparecerán (los harán mejor los ordenadores o los robots)
  5. El valor dirige... hay que reinventar contínuamente el "negocio".
  6. Pegarse a la propia labor...concentrarse en las cosas que haces realmente bien (y subcontratar el resto).
  7. Simplicidad... estructura mínima, poco staff, mucha automatización.
  8. Sin estrategia... "hacerlo mientras caminamos".. abiertos a todo.
En definitiva, Peters dice que nos enfrentamos a "un mundo en el que definir la "excelencia" -y mucho más "buscarla" (y mucho más "conseguirla")- será cada vez más evasivo y más y más emocionante".

Tampoco me atrevo a aplicar esta receta a la "excelencia sanitaria", pero la mayor parte de estos ingredientes deben tenerse en cuenta. Y como mínimo, es imprescindible alejarse de la media y pensar en estar por encima del good enough.

domingo, 5 de septiembre de 2010

Profesiones sanitarias del futuro (inmediato)

Ya son bastantes los profesionales sanitarios (entre lo que me incluyo) que piensan (pensamos) que esta división entre Atención Primaria y atención especializada (hospitales, para simplficar, pero no únicamente hospitales) es una división obsoleta y que no da respuesta a los problemas reales de los pacientes. Los pefiles profesionales van a cambiar profundamente, aunque de momento se fundamenten a partir de las especialidades tradicionales.

Estos cambios pueden ser espectaculares. La Vanguardia de ayer publica un sugerente artículo titulado ¿De qué trabajaremos en el futuro? Este artículo se pregutna sobre las nuevas profesiones de los próximos 15-20 aós y se basa en un trabajo del gobierno británico The shape of jobs to come (2010), elaborado por Rohit Talwar, de Fast Future, y en una resolución de la Comisión Europea sobre la modernización de las universidades (2008).

En el informe de la Comisión Europea se hace émfasis en la formación. En las conclusiones, en el apartado Nuevas habilidades para nuevos empleos se hace un émfasis especial "a la reflexión de cómo pueden las universidades proporcionar el equilibrio justo entre habilidades y competencias para el mercado laboral". Tal como señala Lorenzo di Pietro, de Porta 22, en el futuro los estudios no se relacionaran directamente con el trabajo que se realiza, por lo que la formación permanente és imprescindible.

Pero, quizás lo más soprendente de este artículo es la definición que Fast Future hace de 21 nuevas profesiones sanitarias (algunas se definen por el títilo y en otras añado un breve comentario)

  1. Genomics Developer / Architect / Baby Designer.
  2. Body Part Maker (combina robótico, nuevos tejidos y plásticos para substituir partes del cuerpo dañadas).
  3. Personal Enhancement Advisors. Profesionales que hacen una valoración global de las personas para aprovechar al máximo todos los elementos tecnológicos disponibles (mejorar la memoria o la performance física).
  4. Nano-Medic.
  5. Synthetic Life Designer / Scientist / Engineer. Reparación de tejidos, uso de bacterias para eliminar material orgánico o producir energía...
  6. Chief In-Company Health Enhancement Officer. Diseñar programas para mejorar la salud de los empleados, para conseguir un mejor rendimiento y mejoras salariales (este trabajo me da un poco de miedo)
  7. Telemedicine Technician.
  8. Pharmer of Genetically Engineered Crops and Livestock. Los "neo-granjeros" producirán nuevas proteinas terapéuticas...
  9. In-Company Gene Screener. Este trabajo todavía me da más miedo: se trata de identificar a los empleados que tienen riesgo de consumir drogas o que pueden tener algún problema que interfiera con el rendimiento.
  10. Biometric Identification Specialist. Identificación de personas a través de las manos, los ojos o la voz (para controlar naturalmente)
  11. Bioinformationists. Manejo de grandes volúmenes de información genética.
  12. Geomicrobiologists. Uso de microorganismos para mejorar el medio ambiente.
  13. Experimental Therapy Experts.
  14. Old Age Wellness Manager / Consultant Specialists. Una especie de geriatras modernos que, además de la salud, se ocupan de la vida cotidiana.
  15. Personal Body Weight / Obesity Consultant.
  16. Memory Augmentation Surgeon.
  17. ‘New Science’ Ethicist. Va a tener mucho trabajo, lo que no sé es si se le va a hacer suficiente caso (especialmente los profesionales del grupo 6, 9 y 10).
  18. Genetic Hacker. Buscan DNA para crear nuevos virus que mejoren alguna situación (cosechas...)
  19. Longevity Providers. Especialistas que aconsejan, en función del genoma, la manera de incrementar la longevidad (!)
  20. Cryonics Technicians. Se refieren a la hibernación.
  21. End-of-Life Planner.
Esta es la propuesta de los futuristas. Algunos reconocen un cierto escepticismo hacía muchas de estas nuevas profesiones. Pero quizás no es tan absurdo que en una sociedad compleja alguien se encargue de orientar con visión global y con un alto grado de conocimiento de las alternativas tecnológicas disponibles. Y esto no es necesario hacerlo siempre desde una perspectiva exclusivamente sanitaria.

No me atrevo a concretar más. Pero tras la lectura de estos documentos, me reafirmo en mi idea incial: esto de la división de los ámbitos asistenciales entre "primaria y especializada" es del siglo pasado.
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jueves, 2 de septiembre de 2010

Aspectos positivos de la sensación de derrota

Richard Smith, el editor del BMJ hasta 2004, publica en su blog una entrada muy interesante. Sugiere que en los ambientes sanitarios hay una sensación de derrota. Y afirma que alrededor de la sensación de derrota hay algunos aspectos positivos: es un buen momento para pensar de nuevo los "fines de la medicina".

Alrededor de esta reflexión sugiere algunas preguntas:
  • ¿Por qué estamos utilizando cada vez más recursos para lograr cada vez menos?
  • ¿Hemos ido más allá de "la zona plana de la curva de la medicina" hasta el punto que más inversiones producen más daño que beneficio?
  • ¿Es razonable nuestra relación con la muerte?
  • ¿Cuáles deben ser nuestros objetivos y prioridades?
  • ¿Cómo nos sentimos con la medicina que practicamos cuando se recursos para mantener vivos a los bebés de bajo peso mientras millones de niños mueren por falta de agua potable?
  • ¿Hemos medicalizado demasiado la vida?
  • ¿Es mala nuestra relación con los pacientes, infantilizándola?
  • ¿Hemos prometido demasiado?

Las respuestas deben originarse en la propia profesión...
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