domingo, 29 de agosto de 2010

Transparencia

Una de las consecuencias del documento Equity and excellence: Liberating the NHS es el trabajo iniciado en el campo de la transparencia. El Departament de Salut británico ha abierto unas consultas sobre el significado de la transparencia y los indicadores más adecuados para valorarla. El punto de partida de esta consulta es el documento Transparency in outcomes – a framework for the NHS.

El documento sobre transparencia asume la definición de calidad del documento de Lord Darzi:  High Quality Care for All (2008), con tres elementos:

1. La calidad depende de la eficacia (efectividad) del tratamiento y de la atención prestada a los pacientes.
2. La seguridad clínica.
3. La experiencia positiva que los pacientes y cuidadores tienen del tratamiento y la atención que reciben.

Las palabras clave son efectividad, experiencia del paciente y seguridad.

La propuesta británica se concreta en el trabajo para desarrollar el NHS Outcomes Framework. Los indicadores deben definirse a partir de estos criterios:
  • Que permitan la rendición de cuentas y la transparencia.
  • Equilibrados.
  • Enfocados a lo que importa a los pacientes y a los profesionales de la salud.
  • Promover la excelencia y la igualdad.
  • Enfocado a resultados que el NHS puede influir, en colaboración con otros servicios públicos cuando sea necesario.
  • Comparables a nivel internacional.
  • Que evolucionen a lo largo del tiempo.
NHS Outcomes Framework se estructurarán en cinco ámbitos que tengan en cuenta la efectividad (los 3 primeros), la experiencia del paciente (cuarto) y la seguridad (quinto):


Ámbito 1: Evitar la muerte prematura.

Ámbito 2: Mejora de la calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas.

Ámbito 3: Ayudar a las personas a recuperarse de episodios agudos.

Ámbito 4: Garantizar la gente tenga una experiencia positiva de la atención.

Ámbito 5: Promover el tratamiento y la atención a las personas en un ambiente seguro y protegerlos de los efectos adversos evitables.

Las primeras propuestas en otoño.
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viernes, 27 de agosto de 2010

Más sobre "Liberating the NHS"

El NEJM analiza la propuesta de reformas británicas a través de un artículo de Nick Black. El análisis parte de una paradoja: el NHS ha mejorado significativamente en los últimos años y, el gobierno actual se ha propuesto invertir más en sanidad: ¿por qué una reforma en profundidad? Se esgrimen dos motivos básicos:

1. Mejorar la calidad:
  • Durante demasiado tiempo se ha forzado a los clínicos a tener en cuenta el proceso (tiempos de espera, p. ej) y no el resultado.
  • Peso de los intereses de la atención secundaria.
  • Poca implicación de los clínicos en la gestión.
2. Mejorar la productividad.
  • Demasida centralización y burocracia.
  • Poco uso de las fuerzas del mercado
  • Estrategias de compra inefectivas.
El cambio realmente importante, en la propuesta del gobierno británico, es transferir la capacidad de decisión desde los equipos generenciales a los médicos de cabecera y a las autoridades sanitarias locales (y, por lo tanto, a ámbitos más cercanos al paciente).

No decidirán los gerentes sinó los médicos de familia (es decir, ...los médicos de familia como "caballeros" que pueden hacer frente a la tiranía de los especialistas)

Una entrevista interesante con Sir David Nicholson, NHS Chief Executive, en Healthexectv (es muy fácil tener acceso a todas las entrevistas de este canal de tv on-line mediante una subscripción gratuita).

A pesar de que el artículo de Black identifica críticos y opiniones favorables reconoce que, al final, los cambios quizás serán menos importantes de lo que puede desprenderse de la lectura del documento.

(Gracias a mi amigo  Felip Burgos por llamarme la atención sobre la publicación del NEJM a la velocidad del rayo).
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jueves, 26 de agosto de 2010

Cuando te cambian las ruedas no se fijan en los bajos del coche

Una historia de verano. Cuando se aflojan las tuercas de de la protección de plástico de los bajos de mi coche se oye un ruido cuando trato de sortear algunos baches. Diagnóstico confirmado por impresión visual. Nada grave, pero habrá que ir al mecánico.

Pero, de repente el ruido cambia de características, se hace más contínuo y más sordo... además, da la impresión que cuesta más dominar el coche. Me detengo y el resultado puede verse en la foto adjunta: la rueda destrozada. Afortunadamente sin más consecuencias. El Reial Automòbil Club de Catalunya RACC (un ejemplo de organización eficaz centrada en las necesidades del usuario) me ayuda a reemprender la marcha en menos de una hora.



Al día siguiente (en pleno mes de agosto) busco un taller para reponer la rueda averiada. Se trata de un taller especializado (es la primera vez que contcato con ellos pero la impresión es de una gran profesionalidad). Además de cambiar los neumáticos ¿mirarán los bajos del coche? respuesta: NO (naturalmente). Al primer bache confirmo el ruido inicial (el de antes del pinchazo).

Un establecimiento superespecializado ha hecho (bien) su trabajo (cambiar la rueda y alinear la dirección) pero, a pesar de que han ubicado el coche en un elevador, no han hecho el más mínimo comentario sobre los bajos del coche: Cuando cambio la rueda no me fijo en los bajos.

La acusación de fragmentación se aplica a la mayoría de ámbitos sanitarios. La especialización se identifica como una de las causas. Pero a la vista de mi contacto con el mundo de la mecánica automovilística me pregunto si la fragmentación tiene una dimensión que supera el mundo sanitario. Ingenuidades de verano.

La transdisciplinaridad (entendida como la articulación de diferentes formas de conocimiento) es un concepto atractivo, pero poco arraigado en todas partes. Da la impresión.

El próximo lunes iré a mi mecánico de "cabecera".

lunes, 16 de agosto de 2010

¿Por qué hay que recortar el presupuesto saniario?

Las cenas de verano con amigos son fuente de placer...y de debates inesperados. Me piden pronósticos sobre el impacto de la crisis en el mundo sanitario y simplemento digo lo que sugiere el informe del Royal College of Physicians titulado Future Physician: habrá que hacer más con menos. Naturalmente no convenzo a la audiencia (entre ellos hay profesionales sanitarios).

Personas sensatas insisten en mantener en presupuesto sanitario por dos razones que, por lo menos formalmente, comparto:
  1. La atención sanitaria no ha generado la actual crisis económica.
  2. Los recortes pueden afectar principalmente a los más vulnerables (personas con problemas económicos, ancianos, pacientes con enfermedades crónicas, inmigrantes...).
Sin embargo, también deberíamos preguntarnos sobre la "solvencia" del sistema sanitario (o la sostenibilidad según otros). ¿Podemos mantener el ritmo de crecimiento del gasto sanitario?

A partir de aquí, busco algunos datos económicos:
  • Durante el período 2004-2008 el PIB en España ha aumentado a un ritmo anual superior al 3% (excepto en 2008 que presentó un incremento del 0,9%).
  • El presupuesto sanitario del Departament de Salut (Cataluña) creció un 37% entre 2004 y 2008. Es decir, el ritmo de crecimiento anual fue más de tres veces superior al crecimiento anual del PIB (y el año 2008 el crecimiento del presupuesto sanitario fue seis veces superior al del PIB). Durante este período de tiempo la població catalana aumento un 12% por lo que el gasto anual per cápita pasó de 860€ hab/año (2003) a 1261€ hab/año (2008).
  • Según datos del CatSalut referentes a la actividad asistencial durante el período 2003-2009, las visitas en Atención Primaria aumentaron un 22% (y las peticiones de analíticas un 59% y las exploraciones radiológicas un 29%), la actividad hospitalaria (altas + cirugía mayor ambulatoria) disminuyó un 11% y las visitas a urgencias aumentaron un 6%.
Un incremento muy importante en el presupuesto sanitario no se ha tenido un impacto equiparable en la actividad asistencial. Es razonable pensar que una parte importante de este incremento presupuestario se ha destinado a salarios y a infraestructuras y/o inversiones. Con estos antecedentes se deberá hacer frente al 2011. Y es en este contexto en el que, para ser solventes, "habrá que hacer más con menos".

domingo, 15 de agosto de 2010

Cambios en el NHS, según el BMJ y The Lancet

The Lancet publicó el 24 de julio un Editorial muy contundente. Una sola pregunta en el Editorial: ¿cómo se explica que el gobierno quiera potenciar los servicios de primera línea y actualmente se produzcan recortes en estos servicios, precisamente? El Editorial finaliza así: And this is why we ask: Mr Lansley, will you tell us the truth about NHS cuts? Because the reality seems very different from your promise.

El BMJ recoge diversas opiniones sobre el documento dde gobierno bajo el título More brickbats tha bouquets? Los diversos puntos de vista y poniones los resumo así:

  • ¿Estas reformas serán coste-efectivas?
  • Es poco probable que los GP consortiums sean más eficaces que los Primary Care Trust, por lo que es poco probable que se contenga el gasto con esta reforma.
  • Desde hace 20 años se ha visto que el "mercado interno" no ha funcionado. El professor Peter Davis dice que se cambió el modelo sanitario del tipo de "servicio de incendios" por el de "supermercado" y esto ha producido más ineficiencia y desperdicio de recursos.
  • Los cambios acelerarán la privatización y, además, dividirán a la profesión.
  • Estos cambios no estaban previstos en el programa electoral, no hay evidencias de su eficacia, no se ha consultado y no se preparan programas piloto.
  • Al haber más interlocutores (se preveen más de 500 GP consortiums) aumentarán los costes de transacción.
  • El sistema no podrá monitorizar los resultados.
  • El documento tiene aspectos positivos (centralismo del paciente, papel del GP...) pero la rápida implantación tiene riesgos elevados.
  • Reforzar el papel del mercado (con la participación de intereses privados) puede prejudicar al paciente en la forma que se describe en la llamada "inverse care law", descrita por Julian Tudor Hart en 1971: la disponibilidad de buenos servicios sanitarios en el mercado no garantiza que los utilicen los que más los necesitan.
  • Muchos GP Consortiums necesitarán ayuda externa para desarrollar sus actividades (¿empresas privadas para dar soporte?)
  • Es muy positivo que el documento gaa énfasis en los resultados (outcomes) más que en los objetivos de proceso, pero el documento no define el papel de los especialistas ni el modelo de atención integrada.
  • Se introducen elementos de "beneficio" (for profit) en la atención sanitaria.
  • El concepto de "poder elegir" quizás no es la máxima prioridad de los pacientes. La mayor parte de los pacientes quieren una atención de calidad lo más cerca de casa posible.
Da la impresión que estas reformas conducen a la privatización (es decir, al mercado). Esta discusión es cíclica. En 1997, Chris Ham se preguntaba como podría garantizarse la calidad si se eliminaba el mercado (según podía desprenderse de las propuestas laboristas de reforma del NHS de hace más de 10 años).

El Editorial del BMJ pone encima de la mesa tres argumentos:

  • No hay evidencias que justifiquen que los cambios estructurales en profundidad mejorarán el rendimiento.
  • Los costes de transición serán muy elevados.
  • Durante el período de reformas se resentirá la calidad del servicio.
Para dar soporte a los cambios, dice el Editorial, es necesario producir empíricas, no basarse posiciones ideológicas.

No tengo criterio para definirme con rotundidad. Comparto las reticencias negativas sobre el papel del mercado (es decir, del for profit) en la atención sanitaria. Me da la impresión que la reforma propuesta es de tal magnitud que, si se produce, el horizonte no será a tres años. Sin embargo, en muchos otros países va a ser muy difícil que se planteen cambios en las organizaciones sanitarias que no tengan ene cuenta algunos de los conceptos planteados por el documento en cuestión:

  1. Papel central del paciente: capacidad de elección, recursos asistenciales en la comunidad.
  2. Organizaciones orientadas a los resultados (outcomes) no a los procesos o a la actividad.
  3. Papel clave del liderazgo clínico, es decir, de los profesionales de primera línea (especialmente en la comunidad).
  4. Transparencia y acceso a la información.
  5. "Aplanamiento" de las estructuras organizativas (desburocratización)
  6. Incentivos económicos según los resultados.
  7. Mejor integración de las organizaciones sanitarias, sociales y de salud pública.
  8. Papel del "tercer sector" en la provisión de servicios sanitarios.

Por cierto, todos estos cambios habrá que hacerlos sin esperar grandes inversiones (si no es precisamente todo lo contrario, con recortes presupuestarios).

Habrá que seguir este proceso...
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sábado, 14 de agosto de 2010

La opinión pública y los cambios en el NHS

El impacto en la prensa del nuevo plan de reordenación del NHS ha sido muy importante. A modo de ejemplo he resumido algunos aspectos que ha tratado básicamente el periódico The Guardian (creo que no es especialmente pro-gubrnamental).

El lema de a presentación del documento gira alrededor de la “revolución informativa” que debe permitir el acceso de paciente a múltiples datos sobre hospitales y médicos. Uno de los retos de esta reforma es definir la manera de tratar los datos clínicos de los ciudadanos. El núcleo de la reforma está en dar más poder de decisión al paciente (tal como sugerían encuestas previas) y, por lo tanto, la información es crucial. Una de las paradojas respecto al tema de la mejor información es que los propios médicos no conocen los datos sobre la variabilidad de la práctica clínica.

El profesor Chris Ham sostiene que esta nueva estrategia acelerará los cambios en el NHS para acercarlo a una “economía mixta”: conversión de los trusts en empresas sociales, participación de empresas privadas para dar soporte a los consorcios de médicos de família, y nuevas oportunidades para diversificar los proveedores. Otros expertos también señalan los elevados costes de esta transformación y el ritmo de los cambios, dadas las profundas transformaciones que se proponen. Además, más de 30.000 cargos intermedios de los 152 Pirmary Care Trust y de las 10 Strategic Health Authorities pueden perder sus puestos de trabajo (estos recortes pueden implicar qe el NHS pierda al staff mejor preparado).

The Guardian hace un amplio seguimiento de las opiniones de los divesos implicados, así como el Health Service Journal.

Seumas Milne, columnista de The Guardian habla directamente de privatizción y sostiene que del NHS únicamente quedará el nombre. Denis Campbell, en The Observer, alerta sobre el riesgo de que con estas reformas el gobierno pierda el control de una de las instituciones más apreciadas, a national treasure.

Se ha iniciado un gran controversia que habrá que seguir. El Royal College of General Pratitioners ha hecho un llamamiento a sus asociados para que emitan opiniones respecto al documento. Para el próximo apunte guardo las opiniones de The Lancet y el BMJ.

viernes, 13 de agosto de 2010

equidad y eficiencia, ¿es una combinación posible?

Se avecinan cambios en el sistema sanitario británico (por lo menos en el inglés y galés). The New York Times se hace eco de estos cambios como consustanciales al sistema sanitario "socializado" de Gran Bretaña dado que siempre está en un "estado perpétuo de cambio".

El documento que propone estos cambios se titula "Equity and Excellence: Liberating the NHS".

Puntos clave del documento:

  • El paciente es el centro de cualquier decisión (por lo tanto debe tener información para poder decidir).
  • El éxito ddebe medirse por los resultados no por la calidad de la organización o del proceso asistencial.
  • Más capacidad dedecisión (y por lo tanto más responsabilidad) para los profesionales de primera línea (descentralización).
Para conseguir estos objetivos el gobierno plantea el proceso de cambio más radical del NHS desde su fundación. Se pretende, entre otros objetivos:
  • reducir la burocracia en un 45%,
  • el NHS se reorganizará para acercar las decisiones a la primera línea asistencial (= menos control top-dpwn) y disminuirá el número de "capas administrativas".
  • los 150 Primary Care Trust desapareceran,
  • el 80% del presupuesto pasará a ser gestionado por los médicos de atención primaria (que "comprarán" los servicios especializados que necesiten),
  • se establecerán mecanismos de seguimiento de los resultados,
  • habrá incentivos económicos en función de los resultados,
  • se pretende la integración y el trabajo conjunto del NHS, el trabajo social y la salud pública
  • Diversidad de proveedores y se hace un émfasis especial al papel del "tercer sector"...
En definitiva, el cambio quiere potenciar el partnership entre clínicos y pacientes.

La atención centrada en el paciente no es sólo una declaración de intenciones, sino que el documento concreta algunos componentes importantes de este cambio en el modelo de atención:

  • Servicios de soporte on-line.
  • Considerar la información generada por el propio paciente.
  • Ofrecer información relevante que permita analizar la rendición de cuentas.
  • Garantizar que el paciente controle la información de su historia clínica.
La información relevante debe incluir datos sobre:

  • Seguridad: infección nosocomial, mortalidad evitable...
  • Efectividad: supervivencia al año o a los cinco años (en el caso del cáncer), reingresos...
  • Experiencia: número dde procedimientos realizados, tiempos de espera (medio y máximo), intervenciones anuladas, opiniones de los pacientes...
Dado que los servicios se encargarán a consorcios locales de médicos de família, la responsabilidad de estos profesionales no será tanto la de gatekeeper como la de orientar al paciente en la navegación a través del sistema (es lo que he llamado "función de GPS" en lugar de "función de gatekeeper").

El nuevo mantra es el siguiente:

Quality, Innovation, Productivity and Prevention (QIPP)

Sin circunloquios se habla claramente del compromiso para mantener la calidad, pero con la imperiosa necesidad de contener el gasto:

  • Hay que reducir el déficit y, por lo tanto, es preciso tomar medidas que incrementen la productividad y la eficiencia.
  • La mejora de la calidad deberá hacerse a través de la implantación de buenas prácticas y de incrementos de productividad.
Naturalmente no todo el mundo está contento. El BMJ ya publicaba el 28 de julio las posiciones más críticas a la propuesta gubernamental: More brickbats than bouquets? BMJ.2010; 341: c3977. Pero esto es el tema del próximo apunte.
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lunes, 9 de agosto de 2010

Elogio de la imperfección

La mejor herramienta para encontrar el libro que buscas es esa pequeña joya llamada Amazon. Además, a veces, buscando encuentras alguna sorpresa. Sin embargo, las librerías convencionales siempre te deparan sorpresas. El placer de encontrar un libro inesperado, de momento, es más probable en una librería que en Amazon.
He encontrado un libro maravilloso de Rita Levi-Montalcini en una librería de la Via del Corso, de Roma, abierta un domingo por la tarde (uno de agosto).

Rita Levi-Montalcini (Turín, 1909), descendiente de judíos sefarditas, nació en un ambiente familiar "libre-pensador". Estudió Medicina, superó el fascismo y la persecución nazi y con una voluntad y una decisión inquebrantables se dedicó de lleno a la investigación. Junto con Stanley Cohen describió el Nerve growth factor (NGF), que les valió a ambos el Premio Nobel de Medicina en 1986. A sus 101 años sigue activa y lúcida sin olvidar su compromiso con los menos favorecidos. Un buen ejemplo es Rita Levi-Montalcini Foundation Onlus, una fundación que ofrece ayudas a nujeres africanas para realizar estudios superiores. Rigor científico (curiosidad y exigencia), sentido de la justicia y ternura (una buena combinación).

Investigar, investigar de verdad, es muy difícil. Requeire formación, esfuerzo, disciplina, espíritu de sacrificio, paciencia, rigor, generosidad...y un contexto adecuado que a veces se escoge pero otras no. La lectura del libro de Levi-Montalcini me lleva a pensar en uno de los tópicos más repetidos referentes a los elementos fundamentales de la práctica de la medicina. Se afirma, con rotundidad, que estos elementos son imprescindibles: asistencia, docencia e investigación. Así, sin más, todo médico debe hacer asistencia, docencia e investigación. No lo veo de la misma manera, o por lo menos creo que debe explicarse con más precisión.

La sociedad espera del médico (por lo menos de la mayoría de médicos) que se dedique a la asistencia (a través de la relación directa con los pacientes o desde el ámbito de la salud pública o de la organización sanitaria). La función del médico es curar (si puede) y cuidar. Dicho esto, en algunos casos se realizarán actividades docentes formales (pero la docencia bien hecha también es muy difícil y requeire habilidades y conocimientos específicos) y otros, muy pocos, realizarán verdaderas actividades de investigación (he oído decir a Francesc Moreu, refiriéndose a la investigación aquellos de "muchos son los llamados y pocos los escogidos", Mateo 22, 1-14).

La docencia se confunde demasiado a menudo con la plaza de profesor asociado. Se olvida uno de los papeles fundamentales del médico: enseñar el oficio (tal como se identifica en el Juramento Hipocrático: ...enseñarles este arte gratuitamente si quieren aprenderlo). Una buena manera de enseñar el oficio es a través del ejemplo: la acumulación de conocimientos no lleva mágicamente al dominio de la competencia (Esteve Pont, 2004).

Se habla demasiado de investigación y se olvida que una de las funciones del médico es evaluar su propia práctica. Evaluar la propia práctica requiere análisis de la información, buscar respuesta a dudas (que en ocasiones pueden requerir estudios específicos en un formato de ensayos clínicos controlados), valorar nuevos tratamientos, etc... Y todo ello puede dar lugar a publicaciones científicas de calidad. Pero la investigación, la investigación de verdad, no se limita a estos aspectos. Por lo tanto, evaluar todos, investigar únicamente uno cuantos (pocos).

Como dice Levi-Montalcini, el desarrollo de la capacidad intelectual del Homo sapiens ha sido espectacular, pero todavía tiene limitaciones manifestadas en ocasiones por el desequilibrio entre la razón o el proceso disarmónico que lleva a comportamientos aberrantes o complejos psíquicos (p. 18). La naturaleza humana se explica fundamentalmente a través de la imperfección (p. 289). En algunas discusiones, como las de "asistencia, docencia e investigación", se hace patente la imperfección en el debate al predominar las emociones sobre el razonamiento.
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