Desengañados

Anteayer participé en una sesión clínica en el Institut Català d'Oncologia (L'Hospitalet). El tema de mi presentación era "El hospital del futuro". Al final, las preguntas. Un médico sensato me preguntó sobre las posibilidades que tenemnos los profesionales de influir sobre los politicos que toman las decisiones. El médico me dijo que los políticos tienen agendas a corto plazo (menos de cuatro años) ligadas a los compromisos electorales y que, en el fondo, no les interesan nuestros problemas. No es fácil responder a esta pregunta. El desengaño, el desencanto, la frustración o la impotencia pueden explicar esta actitud. Los profesionales honestos se sienten desarmados.

Sugerí tres posibles soluciones:

1. Aplicar la teoría de la remota posibilidad que reza más o menos así: "¿Existe la remota posibilidad de que tu (cada profesional) pueda hacer una pequeña acción (muy pequeña) para mejorar un poco (aunque sea muy poco) la situación actual?" En general la respuesta suele ser afirmativa. El corolario es claro: pasa a la acción.
2. Unas gotas de autocrítica. Los problemas del contexto son evidentes (políticos, económicos, sociales...) pero habría que hacer autocrítica (especialmente centrada en la profesión médica). Los intereses no son comunes ni homogéneos (me refiero naturalmente a los intereses lícitos de cada profesional o de cada conjunto de profesionales). La idea de productividad no está compartida ("hago lo que sé o lo que creo" o bien "hago lo que se necesita").
3. ¿Dónde nos sentamos, en el asiento del conductor o en el asiento del acompañante? Esta es una pregunta clave. Si aspiramos al asiento del conducto habrá que conducir el coche por carreteras con muchos baches, curvas peligrosas y condiciones adversas. A lo mejor no podemos cambiar de carretera cuando nos apetezca. Pero, el destino lo decide el conductor. En definitiva, ir en el asiento del conductor es decidir el destino pero asumir las responsabilidades del viaje. Es algo parecido a asumir la "gestión de la clínica" (Moreu, dixit)

No estoy muy seguro del éxito de mis propuestas.

"Prêt-à-porter" con arreglos

Nuevo libro de Jerome Groopman titulado “Your Medical Mind”. Goopman es un oncólogo que trabaja en Boston y ha publicado diversos libros alrededor de la relación médico-paciente y la toma de decisiones. Entre sus obras figuran los siguientes títulos:The Measure of Our Days  (1997),  Second Opinions (2000), Anatomy of Hope (2004) y How doctors Think (2007).

En Your Medical Mind, Groopman analiza las herramientas y estrategias que pueden ayudar al paciente a tomar buenas decisiones. Algunos puntos de interés:

·         Demasiada información no favorece el cumplimiento terapéutico.

·         Una cosa son las recomendaciones para grupos de población (guías de práctica clínica) y otra cosa son los consejos individuales.

·         Existe el riesgo que los médicos proyecten sus preferencias a los pacientes.

·         En todas las decisiones clínicas existe un área gris de incertidumbre (más o menos importante).

·         Las guías de práctica clínica no son estrictamente “científicas” porque, en gran parte, resuelven los problemas por “consenso” (pág. 64).

·         Algunos pacientes prefieren no tomar parte activa en la toma de decisiones (omission bias).

·         Muchas posibilidades de elección acaban paralizando.

·         Los médicos subestimamos la capacidad de adaptación de los pacientes ante circunstancias adversas.

·         La autonomía es un derecho primario de los pacientes, pero se aprecia una gran diversidad en el grado de control que quiere tener el paciente respecto a la toma de decisiones. La verdadera autonomía significa que el paciente decide los límites de su autonomía.

·         Los pacientes no pueden “anticipar” todas las decisiones que habrá que tomar en las fases avanzadas de la enfermedad. Además, dar información a los familiares no es sinónimo de consenso (pág. 179)

Conclusiones

·         Cada uno de nosotros es único en la relación entre la genética y el ambiente.

·         A menudo los expertos quieren estandarizar tratamientos más que ofrecer “tratamientos a medida” según las necesidades del paciente.

El libro es una fuente de reflexiones interesantes tanto sobre la naturaleza humana como sobre la práctica de la medicina. Sin embargo, la última conclusión me ha hecho reflexionar sobre Groopman y su posición.

Esta idea de los “tratamientos a medida” puede hacer pensar en un enfoque de la práctica clínica ajeno a los controles o a las normas. Si las guías de práctica clínica no son “estrictamente científicas” (quizás podría estar de acuerdo, por lo menos en parte) y la estandarización de los tratamientos no es posible, queda simplemente el buen criterio del médico. La eterna discusión entre “ciencia y arte”. En la práctica sería oponer la estandarización (que reduce la variabilidad y los costes) a los “trajes a medida” que se adaptan (teóricamente) a las necesidades del paciente, pero que quizás no son sostenibles (y, sobre todo, esta discrecionalidad hace muy difícil una evaluación de la efectividad y la elaboración de propuestas terapéuticas extrapolables a otros pacientes).

La idea exclusiva de los “trajes a medida” es un opción insolidaria. Es costosa y es poco extrapolable a otros. Los “trajes a medida” me recuerdan a un viejo cirujano (muy hábil) que afirmaba “mi obligación es hacerlo todo por mi paciente… el gerente que busque el dinero”. Hacerlo todo por un paciente aunque no queda nada para otro, por ejemplo.

El dilema entre la estandarización y el “traje a medida” está en el “prêt-à-porter”. Deberíamos ofrecer a los pacientes un “prêt-à-porter” con arreglos. Es decir, una base estándar del tratamiento con las adaptaciones que traten de personalizarlo en todo lo que sea posible. No todo el proceso asistencial se puede estandarizar, pero hay componentes que no deben dejarse al libre albedrío con la mentalidad del “traje a medida”.

No estoy seguro que la idea del “prêt-à-porter” con arreglos encaje con los postulados de Groopman.