El papel de la Atencion Primaria en el manejo de la apnea del sueño

El viernes se celebró en Barcelona la "Jornada sobre Terapias Respiratorias a Domicilio", organizada por la AIAQS, el CatSalut, la Fundació d'Osona per a la Recerca i l'Educació Sanitària (FORES) y el Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR).

Uno de los temas tratados fue el abordaje de la patología del sueño. En estos momentos en Cataluña hay más de 79.000 pacientes con terapias respiratorias a domicilio. El 75% de estos pacientes usan aparatos que generan presión positiva continua (CPAP) para tratar la apnea del sueño.

Un tema para el debate es el papel de la Atención Primaria en el seguimiento de los pacientes con apnea del sueño. Una posición de los especialistas es la de decir que la AP debe hacer con la patología del sueño lo mismo que hace con otras patologías de una prevalencia similar (hipertensión...). Los generalistas reconocen que la patología del sueño no es uno de los problemas prioritarios desde la realidad cotidiana de la AP.

La formación en el ámbito de la Atención Primaria aumenta la detección de casos (y de casos graves). Más formación más pacientes y, como consecuencia, más tensión en los circuitos asistenciales. Está bien detectar más casos (especialmente si son los más graves), pero forzar circuitos insuficientes puede desplazar el problema de un sitio a otro del sistema sanitario sin resolver realmente el problema. De poco sirve incrementar el diagnóstico si no garantizamos el tratamiento y el seguimiento adecuados.

Parece un problema irresoluble. Una especie de círculo vicioso. Quizás la solución pasa por abordar el problema desde una perspectiva distinta. El especialista (con una visión reduccionista) sugiere que debe identificarse más pacientes. El generalista (con una visión más utilitarista) no ve clara la necesidad de focalizarse en un grupo de pacientes o de dedicar más energía a estos pacientes en detrimento a la atención hacia otros problemas.

Una posible vía de abordaje del problema es empezar por la dimensión más general (tal como sugieren algunos especialistas del sueño). Es seguro que el médico de familia se interesa por los problemas globales de la población a la que atiende: nutrición, ejercicio físico, deshabituación tabáquica... Por lo tanto, desde esta perspectiva debería interesarse por el "sueño saludable" de sus pacientes.Quizás, desde esta perspectiva, el primer objetivo es interesarse por la calidad del sueño en las preguntas sistemáticas que hace el médico de familia. La promoción de un "sueño higiénico" es un punto de partida. A partir de aquí habría que buscar intersecciones que resolvieran problemas:

• pacientes hipertensos mal controlados y con "problemas de sueño"
• pacientes con sobrepeso y "problemas de sueño"

Es una opción. A partir del sueño "saludable" llegar al abordaje de la patología del sueño

Estas informaciones, y muchas más, podrán consultarse en el nuevo Observatori TRD  (el Observatorio de las Terapias Respiratorias a Domicilio)

Apuntes sobre cronicidad

Para hablar de la vida hay que ir a la calle. Por suerte puedeo ir a la calle a menudo. En las últimas semanas he tenido ocasión de participar en el seguimiento de diversos programas de atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Primera observación: para algunos parece que esto de la "cronicidad" es un problema que se ha descubierto recientemente. Afortunadamente desde hace muchos años muchos profesionales se han ocupado (y bien) de la atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Ahora este problema ha "subido posiciones" en las agendas de los decisores. Perfecto.

Algunos problemas comunes detectados:

• Programas "reactivos" que dan respuesta a los pacientes que acceden al centro (pocos programas "proactivos" que identifican los pacientes candidatos a recibir la atención).
• Atención indegrada: ???
• Programas basados en personas más que en la "organización". Es difícil empezar de otra manera, pero mantener un programa únicamente por el interés de personas lo hace muy vulnerable (fatiga, cambios de lugar de trabajo, aburrimiento... de los profesionales implicados)
• Impacto muy elevado en un grupo pequeño de pacientes, por lo que el impacto en el conjunto del sistema es escaso.
• Evaluación parcial, precaria y más centrada en el proceso (número de visitas, satisfacción...) que en los resultados de salud (leer a Porter es imprescindible).
• Se da papel a enfermería, pero sin "poder" (citar a un paciente sin pedir permiso, cambiar tratamientos protocolizados, pedir interconsultas...)
• Los programas de atención a pacientes crónicos se "incrustan" en el hospital sin cambiar demasiado la organización.
• Poco (o nula) tecnología para gestionar los programas.
• Cobertura de "horario comercial" de manera que las noches y fines de semana quedan bajo la responsabilidad de los dispositivos habituales, generalment no integrados en el programa de atención a los pacientes con enfermedades crónicas.

Algunas soluciones para mejorar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas puede deducirse automáticamente del enunciado de los problemas. Sin embargo, quisiera apuntar un par de temas que implican una transformación del hospital.

1. En algunos hospitales se desarrollan experiencias incipientes para promover la valoración geriátrica en los servicios de urgencias. La estancia en un servicio de urgencias puede echar al traste todo un plan terapéutico: cambios de medicación, estancias prolongadas, exploraciones innecesarias...En el Mount Sinai Hospital de Nueva York han creado un servicio de urgencias especial para personas mayores y con enfermedades crónicas. Puede parecer exagerado, pero apunta una posible dirección. (Un paréntesis... crear demasiadas estructuras "especializadas" tiene muchos riesgos y, en el caso de la atención geriátrica, a mi me preocuparía que se crearan "servicios de urgencias para mayores y crónicos" que fueran "servicios de segunda divisiópn").

2. Hay que cambiar la organización de las unidades de hospitalización que reciben pacientes con enfermedades crónicas. Los pacientes deberían ingresar en un lugar o en otro del hospital en función de sus necesidades, no en función de la especialidad o de la disponibilidad de camas. Esto no es ninguna novedad. En las unidades de cuidados intensivos o en neonatología los pacientes ingresan en función de unas necesidades no de la especialidad o la patología específica. ¿Por que los pacientes con una agudización de su proceso crónico no pueden ingresar en unidades específicas adaptadas a sus necesidades? En la mayor parte de los casos los pacientes necesitan más "cuidados" que "tratamientos" (curar). La responsabilidad de estas unidades en las que se necesitan más cuidados que tratamientos debería secaer en enfermeras preparadas con el soporte de médicos consultores. Esto no es incompatible, en absoluto, con el hecho que los pacientes graves, sin diagnóstico o que requieren intervenciones específicas (por ejemplo, ventilación no invasiva) ingresen en unidades medicalizadas (convencionales). Flexibilidad y adaptación a las necesidades de los pacientes.

Difícilmente se mejorará la atención a los pacientes con enfermedades crónicas si no se producen cambios en profundidad en la organización del hospital.

¿Cómo se selecciona la tecnología?

 Ricard Solé es un investigador de primera categoría en el campo de los sistemas complejos (Universitat Pompeu Fabra). Su último libro,Vidas sintéticas es un excelente ejercicio intelectual que merece una lectura atenta.

En su discurso se pone en evidencia que la ciencia (especialmente a través de la simulación) está cambiasndo la perspectiva de disciplinas poco científicas como la economía o la historia. Desde esta perspectiva innovadora, SOlé afirma que la economía se ha basado en hipótesis más que cuestionables:

• Existe un equilibrio entre la oferta y la demanda.
• Los agentes del sistema posen suficiente información.
• Las decisiones son racionales.

Esta perspectiva es inexacta y representa una manera de abordar la realidad desde el "prejuicio". Si el punto de vista de Solé lo aplicamos a la adopción de tecnologías (p. 267) podemos ver que el factor que más influye en la decisión es una propiedad muy caractyerística de los sistemas económicos y sociales: la elección preferente de aquello que tiene más usuarios. Quizás en las tecnologías sanitarias se podría añadir un factor más narcisista: “ser el primero“.

En cualquier caso, ni la demanda (más bien es la oferta la que promueve o induce la demanda), ni la información (que suele ser incompleta y sesgada), ni la raconalidad son las fuerzas más potentes que dirigen la elección de tecnologias sanitarias.

Solé afirma que esta tendencia solo puede romperse a partir de la innovación. Innovación contra la moda!

Innovación (más)

El pasado viernes se presentó el Observatorio de Innovación en Gestión de la Sanidad en Cataluña (OIGSC) impulsado por la Agència d'Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS). Las expectativas generadas por esta iniciativa son buenas y puede constituirse en un "banco de buenas ideas" alrededor de la gestión sanitaria.

En el acto de presentación se habló sobre innovación. Algunos apuntes.

Ramon Maspons (AIAQS) hizo una introducción original al tema de la innovación. Habló del dilema de la escritura en el espacio. Se cuenta la anécdota que los americanos gastaron tiempo y dinero para diseñar un bolígrafo a presión para escribir en el espacio. Los rusos utilizaron lápices (pero al darse cuenta que el grafito y los restos de madera podían ser peligrosos decidieron comprar los bolígrafos americanos). Más tarde, los astronautas comprobaron que los bolígrafos normales también escribían en el espacio. Conclusiones que sugiere Ramon Maspons:

• No toda la innovación debe ser compleja y cara.
• Las soluciones "sencillas y baratas" no siempre son útiles.
• A veces se buscan soluciones innovadores sin haber comprobado las alternativas

Tras esta introducción sugerente, Maspons presentó al conferenciante: Enric Barba. El Dr. Enric Barba es doctor Ingeniero de Telecomunicaciones y Máster en Gestión y organización de Empresas por la Univesitat Politècnica de Catalunya. En estos momentos es Director general de la División B2B de CIRSA.

Algunas notas de la conferencia del Dr. Barba.

• La innovación consiste en hacer cosas que nadie ha hecho, pero que son el resultado de una estrategia (no de la casualidad).
• La innovación es el acto que dota a loos recursos de nuevas capacidades para generar riqueza (Drucker)
• Innovación = Invención + Explotación.
• La innovación no debe referirse únicamente a los productos sino también a la organización.
• En el campo sanitario hay mucho talento y la gente con talento quiere rodearse de otras personas con talento.
• Debe haber una actitud sistemática hacia la innovación y para ello es preciso fijarse en los detalles (las mujeres aportan este interés por los detalles, Barba dixit)
• Estrategia "Lean": mejora de los procesos.
• Six Sigma, estrategia de mejora que aplica la estadística a la gestión: Evidence-based management. Las decisiones se toman a partir del análisis de bases de datos.
• Para innovar hay que buscar insatisfacciones profundas de nuestros clientes.
• Es imprescindible la colaboración entre proveedores y clientes.
• La innovación se puede aprender.

En definitiva, la innovación en tiempos de crisis.

Copago

El pasado jueves asistí en la sede de IESE de Barcelona a una conferencia de la Profesora Núria Mas sobre el "Copago en Sanidad". La profesora Más acaba de publicar una revisión sobre "Los sistemas de copago en Europa, Estados Unidos y Canadá: implicaciones para el caso español".


Algunas notas:

• El copago diminuye el consumo de todos lo producto sanitario, tanto los que son efectivos como los que no lo son. Los productos más sensibles al copago son los que se relacionan con la prevención.
• El copago tiene un impacto relativo sobre la demanda (esto se explica porque la mayor parte de la demanda es indicida).
• Es preciso preocuparse por la sostenibilidad del sistema dado que, en un futuro inmediato, los recursos disponibles competirán para distribuirse entre las pensiones y el sistema sanitario.

Para garantizar la sostenibilidad del sistema es preciso actuar en tres direcciones:

1. Cambio de modelo: más émfasis en la prevención, capacidad resolutiva en la comunidad, atención a la cronicidad...
2. Priorización de la cartera de servicios.
3. Copago.

Parece evidente que el copago juega un papel relativo comparado con el impacto del cambio de modelo.

Innovación

En el Palau Robert, de Barcelona, se ha inaugurado una interesante exposición sobre la aventura de Ferran Adrià en El Bulli. El título és "Ferran Adrià i elBulli. Risc, llibertat i creativitat".

El elemento central de la exposición es la INNOVACION. Tras una visita de la exposición llego a la conclusión que para Ferran Adrià hay trres elementos básicos que definen la innovación:

1. Innovar es NO copiar.
2. Se innova en equipo.
3. Hay que relacionarse con otras disciplinas.

Como dice Ferran Adrià, la innovación es una actitud. No comí nunca en elBulli (un tema de precio, funadamentalmente) y no soy una gastrónomo (vaya, soy más carpanta que gourmet), Pero, a la vista de la exposición, la innovación en la cocina no debe ser muy distinta a la innovación en sanidad. En una primera fase se cambia algo lo que ya se conoce (se mejoran las recetas tradicionales). Pero en una segunda fase se propone algo totalmente nuevo (esferificación, deconstrucción, espumas....)

Y para ser innovador hay que trabajar mucho!
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¿El "Pay for performance" es una buena alternativa?

Desde hace años se discuten las ventajas e inconvenientes del "pay for performance". De entrada parece razonable pagar "por lo que haces" (o menor aún, pagar "por lo que haces bien"). Pero no todo el mundo lo ve de la misma manera.

El el número de enero-febrero de la revista Harvard Business Review, Bruno S. Frey y Margit Osterloh cuestionan los beneficios del "pay for performance": "Stop Tying Pay to Performance". Estos son algunos de sus motivos:

1. Las situaciones cambian muy deprisa, por lo que se hace difícil fijar objetivos "rígidos".
2. Los profesionales pierden mucho tiempo para "adpatar" sus resultados a los objetivos.
3. Los profesionales se fijan únicamente en los objetivos (esto pasa cuando se identifican, por ejemplo, intervenciones quirúrgicas "preferentes" en lo que se refiere al tiempo de garantía para la realización de la operación: las patologías que´no están en la lista puede que se resientan y que acumulen retrasos).
4. El "pay for performance" desplaza la motivación intrínseca.

Las personas no trabajamos únicamente por dinero. Los retos o los trabajos que merecen la pena son buenos estímulos. La clave está en la selección del personal (hay que evitar a los que sólo están dispuestos a trabajr por dinero) y a promover una valoración global del desempeño del profesional. Es dudoso que la retribución variable motive a los empleados públicos.

La motivación intrínseca es necesaria para:

• Actividades creativas.
• Problemas que implican múltiples actvidades.
• Transferencia del conocimiento tácito.

Esta visión no es contradictoria con la de Porter cuando habla de resultados (en el sentido de incrementar valor) o de la necesidad de interesarnos por los servicios más que por los productos.