El valor del tiempo... para el paciente.

El 14 de noviembre de este año, Joan de Sagarra escribía un magnífico artículo (no es ninguna novedad) en La Vanguardia sobre el tratamiento y el trato que recibe en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. El artículo se titulaba: "Cinco semanas en Sant Pau" y esta es la frase de la entradilla: El hospital, con más de seis siglos de historia, sigue ahí, acogedor, para tranquilidad de quienes lo usamos. El autor se siente muy satisfescho del tratamiento y del trato. Al final del artículo un comentario sobre el tiempo: la visita dura quince minutos (tiempo que al autor le parece suficiente), pero constata que ha esperado una hora para esta visita y debe esparer un tiempo similar para pogramar la próxima.

Evidentemente este problema no es ni local ni excepcional, esta pincelada es extrapolable al conjunto del sistema. El tiempo se está convirtiendo en el elemento clave en la relación del paciente con el sistema sanitario.

La semana pasada, en TV3 emitieron el programa Banda Ampla dedicado a la "sanidad catalana". Opiniones para todos los gustos, pero estos tres aspectos surgieron con especial relevancia:

• Los ciudadanos no se quejan de aspectos técnicos.
• Los elementos más importantes son la confianza, el tiempo y la comunicación.
• El problema no es el “tiempo de visita” (en el sentido de la duración de la visita), el problema es el “tiempo de espera”.

Palabras clave

Se han iniciado las sesiones de un curso deliderazgo clínico organizado por la Universitat de Vic, el Consorci Hospitalari de Vic y el PDMAR (Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio) del Departament de Salut.

Uno de los primeros temas que se han tratado se refería a la medida del producto sanitario, tanto en el hospital como en la Atención Primaria. Se trataba de una primera aproximación más cuantitativa que qualitativa (no se ha hablado de GRD por ejemplo...).Pero en el debate con los alumnos se palpaba una cierta insistencia en los diferentes que són los centros, la imprevisibilidad de la demanda y la rotundidad de algunas opiniones. Este debate me ha sugeriod tres palabras clave:

Diferencia. Es cierto que cada centro (hospital, centro de atención primaria...) tiene su historia y sus características, pero "lo que más de parece a un hospital es otro hospital" (o "lo que más se parece a un centro de atención primaria es otro centro de atención primaria"). Los mecanismos íntimos de funcionamiento son muy parecidos en la mayoría de centros sanitarios...

Opinión. Existe una tendencia innata entre los profesionales sanitarios a opinar basados en nuestra experiencia. YTener opinión sobre las cosas es bueno (y deseable), pero es fundamental tener claro en qué se sustenta esta opinión. La opinión "clínica" se sustenta en el estudio (y menos de lo que parece en la experiencia... pero este es otro tema). La opinión "organizativa" debería sustentarse en datos.

Una cosa es el impacto personal de un hecho o de una actividad. Otra cosa es la magnitud de la actividad. Una guardia puede haberr sido muy "dura" para un médico o una enfermera (un paciente muy complejo, una muerte ineserada, muchas visitas en poco tiempo...) pero esta dureza no se relaciona necesariamente con el impacto sobre la organización. El númro de visitas realizadas durante una guardia no es un tema opinable, se trata de datos. El número de ingresos o el número de pacientes pendientes de ingreso es otro dato. O la estancia media, o la complejidad.... La vivencia personal es una opinión, pero el análisi del producto sanitario se hace a partir de datos.

Azar. Quizás lo que cuesta más de aceptar es que la causa de la imprevisibilidad de la actividad sanitaria se relaciona más con la arbitrariedad en la distribución del trabajo que hacemos los profesionales sanitarios que en la decisión del paciente. El número de visitas que se realizan en urgencias es absolutamente previsible conociento la evolución histórica de cada centro. La mayoría de pacientes acuden a urgencias entre las 12-13 h., con un segundo pico alrededor de las 16 h. y otra pequeña punta alrededor de las 20 h. Los pacientes acuden a urgencias en "horario comercial". Algunos hospitales que disponen de datos desde 1990 han constatado que esta distribución es extraordinariamente estable a lo largo del tiempo. Los centros de Atención Primaria conocen perfectamente cuantos pacientes acuden los lunes o los viernes y cuales son las características de la variabilidad estacional.

Lo que cuesta de preveer es cuando un médico tomará vacaciones, irá a un congreso o decidirá concentrar las visitas o las intervenciones por cualquier motivo (razonable, naturalmente). La imprevisibilidad no está en el "cliente".

Quizás es problema está en el pánico que produce la palabra "estandarización".

¿Es evitable el naufragio?

Ya nadie duda de la crisis. Algo impensable en nuestro medio: algunos ya piensan que cerar un hospital (o una parte de un hospital) no es una posbilidad tan remota como podría parecer hace unos meses. Richard Smith hace una buena descripción de la manera como unos hospitales bostonianos han hecho frente a la crisis (y, seguramente, han conseguido evitar el naufragio).

El Hospital Beth Israel y el Hospital Deaconess, de Boston, se fusionan (transformándose en el Beth Israel Deaconess Medical Center para evitar la desaparición y hacer frente a los "grandes": el Massachusetts General Hospital y el Brigham and Women’s Hospital.

La fusión del Beth Israel y el Deaconess ruvo un impacto negativo, especialmente en la cultura profesional de ambos hospitales. Muchos profesionales de calidad dejaron ambos hospitales. Paul Levy se hizo cargo del poryecto de "salvación". Los elementos básicos de este "proyecto de salvación" fueron:

• Exponer públicamente la situación finanaciera (desastrosa), los riesgos y las alternativas.
• Grupos de trabajo para hace propuestas e identificar objetivos (en los que participan todos los estamenos, no sólo los seniror).
• Exponer mensualmente los avances respecto a los objetivos propuestos.
• Conseguir la transición entre la concepción individual de calidad (todos los profesionales, especialmente los médicos, son sensibles a la mejora de la calidad) a la mejora global de la calidad.
• Buscar complicidades entre clínicos respetados (en este caso el jefe de Medicina).
• Proponer objetivos ambiciosos ("cero infecciones de catéter").
• Publicar los avances hacia los objetivos propuestos.

Paul Levy publica un blog en relación con este proceso. La gestión de Levy no está exenta de controversias (aucsaciones de tratos de favor), pero unánimente se le reconoce como uno de los gestores de más prestigio del país.

Quizás esta actitud se podría extrapolar más allá de las circunstancias de un hospital concreto:

• Decir la verdad sobre la situación.
• Centrarse en la calidad (entendiendo que en muchos casos la calidad no depende del dinero)
• Implicar a los profesionales (a los de "prestigio" y a los jóvenes)
• Transparencia informativa sobre el proceso de mejora.

La(s) reforma(s)

He asistido en Vancouver a un a conferencia sobre los cambios en el sistema sanitario americano. Es muy complejo el sistema sanitario americano. Los defensores de la reforma dicen que, a pesar de  la escasa visibilidad, se producirán cambios en profundidad. Las reformas que propone David Cameron en el Reino Unido nos parecen más inteligibles, aunque probablemente son igual de complejas.

Después de la conferencia pienso que ambas reformas, la americana y la brítánica, tiene muchos puntos en común:

• Interés por la calidad: implica innovación, eficiencia,
• Reconocimiento de la necesidad de actuar a nivel poblacional: prevención, promoción del autocuidado.
• Contención de costes (ahorro, directamente)

Hay algunas estrategias que pueden implantarse para dirigir al sistema sanitàrio en este sentido:

• La calidad se basa en la combinación de diversos elementos:
• Innovación.
• Eficiencia.
• Seguridad.
• Promoción de la Atención Primaria.
• Reducción de costes:
• Value-based purchasing
• Transparencia en la oferta informativa.
• Evitar los reingresos
• Evitar las enfermedades adquirides a l'hospital.
• CMS Innovation Center.
• Patient-centered Medical Home.

Estas propuestas no difieren significativamente de las que presenta Cameron: compromiso con los resultados.