2010: ¿Retorno a Alma-Ata?

El 24 de noviembre un grupo de médicos de familia de Cataluña manifestaron sus inquietudies sobre sobre los problemas de la Atención Primaria, en el marco del Forum Català d'Atenció Primària (FoCAP). El pasado 24 de diciembre, los miembros de la FoCAP hicieron pública la carta remitida a la Consellera de Salut, en la que concretaban sus inquietudes (esta es la traducción que he hecho de la carta). En resumen, los principales problemas de la Atención Primaria pueden sintetizarse en:

• Reconocimiento de las habilidades y conocimientos específicos de las enfermeras de Atención Primaria en los concursos/oposiciones y en los baremos de las bolsas de trabajo.
• Gestión de la Atención Primaria separada de la gestión hospitalaria.
• Plan de "desburocratización" de la consulta de Atención Primaria.
• Garantizar el acceso a la visita especializada y a las pruebas complementarias solicitadas por los médicos de Atención Primaria en menos de 15 días.
• Suspender la aplicación del plan de cribaje de cáncer colo-rectal de la manera que se ha planteado actualmente en Cataluña (en el que participan activamente los hospitales y las farmacias, además de la Atención Primaria).

Conozco a muchos de los cuatrocientos adheridos a la FoCAP, y los conozco desde hace tiempo, por lo que no tengo ninguna duda de su profesionalidad y competencia. El malestar que traduce el documento no puede banalizarse. Además, tal como me hacía notar una médico de familia, desde el hospital muchos colegas no son nada respetuosos con el trabajo de los profesionales de la Atención Primaria (habría que publicar algunos textos de los mensajes que se reciben en la AP desde el hospital).

Sin embargo, de la lectura de los distintos documentos relacionados con la FoCAP, me han asaltado algunas dudas. Los cinco puntos que señalan en la carta a la Consejera pueden ser (o no) buenos ejemplos de los problemas de la Atención Primaria. Pero la primera duda que se asalta es referente a si la solución de estos problemas tendría un impacto significativo inmediato sobre la atención a los pacientes. No tengo la menor duda que todas las propuestas de la FoCAP están dirigidas a mejorar la atención de los pacientes, pero me da la impresión que se proponen medidas "para los pacientes, pero sin los pacientes". De entrada encuentro a faltar un marco general que defina ¿qué significa en estos momentos "atención centrada en las necesidades de los pacientes"? Me cuesta pensar que, por ejemplo, la "fragmentación" de la atención favorezca el foco de la atención en las necesidades de los pacientes.

En el documento se habla de profesionales y de organización, pero muy poco de los problemas de los pacientes: atención urgente, atención a los pacientes con enfermedades crónicas, circuitos rápidos de diagnóstico del cáncer, atención domiciliaria, rehabilitación, atención a la dependencia, cuidados paliativos y cuidados sociosanitarios, movilidad de la población, internet, exigencia en la calidad de los servicios, valoración del tiempo de espera, tolerancia al error.... Creo que todos estos grupos de problemas han cambiado profundamente en los últimos años y que no pueden resolverse exclusivamente desde la perspectiva de la atención primaria tal como se ha entendido hasta ahora.

Es muy subjetivo, lo reconozco, pero el manifiesto me recuerda el Retorno a Brideshead, basada en la novela homónima de Evelyn Waugh, que fue el origen de una prestigiosa serie televisiva el 1981 (que se ha convertido en una serie de culto para muchos expertos) y posteriormente de una adaptación cinematográfica (menos afortunada). En ocasiones el retorno a los orígenes, aunque contenga una fuerte dosis de nostalgia, puede ser útil para encontrar la respuesta a los problemas. Pero la mirada retrospectiva, a veces, también es muy traidora. Juzgar el pasado con los criterios del presente, dejando de lado que es poco riguroso, es una fuente de sesgos peligrosos.

En definitiva, una posible pregunta en relación al manifuesto se refiere a si la solución está en el retorno a los orígenes. Tengo algunos cuestiones particulares sobre los cinco puntos expuestos, antes de responder a esta cuestión.

• Nadie puede estar en contra de la consideración de papel de enfermería y de la valoración de las habilidades y conocimientos sobre atención primaria (es inaceptable pensar que la actividad en la atención primaria puede ser, sin más, el final del recorrido profesional de las enfemeras del hospital). Pero a mi me cuesta mucho concretar "¿cómo se hace?". Más especialización (más fragmentación) me parece que será difícil de gestionar en la práctica, especialmente en los equipos pequeños. Por otra parte, se debería responder a otra pregunta: ¿hay una sola "¿enfermería de Atención Primaria?", ¿qué pasa con pediatría, geriatría o las matronas?. Me parece que la solución es más compleja que esta simple toma de posición en relación con las oposiciones o a los concursos para obtener una plaza en propiedad (quizás el problema está en las "plazas en propiedad" o en la manera que tienen las organizaciones de facilitar la adaptación de sus profesionales a otras competencias).
• Gestión separada de la hospitalaria. Fragmentar no es eficiente y, además, no necesariamente puede satisfacer a los profesionales. La gestión "separada" consolida una estructura no asistencial sin garantizar el impacto real sobre el paciente. Si el problema es que se necesita más dinero hay que identificar las fuentes: ¿menos dinero para el hospital y más para la AP?, ¿más dinero a partir de una mejora en la eficiencia (aunque separados es difícil ser más eficientes)?, ¿más dinero para sanidad (con el PIB que tenemos y en tiempos de crisis)?. Una cosa es hablar de "gestión separada" y otra cosa es hablar de la gestión autónoma de los equipos de atención primaria (o algo parecido a las direcciones clínicas hospitalarias), pero me da la impresión que la gestión separada se refiere a la fragmentación de los presupuestos y no, necesariamente, a la autonomía de los profesionales.
• Si, sin palitivos, a la "desburocratización", pero hay que definirla. ¿Qué actividades son burocráticas....? ¿...la gestión de las bajas laborales, por ejemplo? En alguna ocasión en los hospitales han considerado erróneamente que el "alta hospitalaria" era un proceso burocrático, cuando es un proceso asistencial clave (el 18% de los errores se produce alrededor del proceso del alta).
• Las derivaciones en menos de 15 días, pero, ¿por qué tanto o tan poco?. Naturalmente es importante la reducción del tiempo de derivación, pero primero hay que plantearlo con espíritu crítico respecto a las derivaciones actuales: por exceso y por defecto... Hay pacientes que se beneficiaría de la valoración por parte de un especialista y no son derivados (quizás porqué no se identifican correctamente?). Por ejemplo, el 23% de los pacientes que ingresaron por agudización de la EPOC manifestaron que ningún médico era el responsable de la atención de la patología respiratoria.
• Suspender el plan de cribaje del cáncer colo-rectal. Me sorprende esta posición tan concreta. Me parece que se confunde el circuito con la toma de decisiones. El circuito puede ser muy diverso, siempre que no excluya de la toma de decisiones al equipo de atención primaria. Quizás, en este caso (como en muchos otros), la opinión del paciente no sería tan reacia a remitir unas muestras de heces a su farmacia más próxima (pero no estoy seguro y reconozco que lo más fácil es preguntarlo).

Naturalmente no voy a proponer ninguna solución al "malestar de la Atención Primaria", pero me da la impresión que en esta posición descrita planea la Declaración de Alma-Ata (que por cierto, hace treinta y un años, fue un revulsivo incuestionable). Es como una especie de Retorno a Alma-Ata. No tengo ni idea por donde circula el futuro de las organizaciones sanitarias: la reforma de Obama, Boston, California, los paises escandinavos... los países emergentes (la India o China). No tengo ni idea, pero me da la impresión que no empezaría a buscar el futuro alrededor de la noble capital del Kazajistán.

En el 2010 vayan a comprar a su propio armario

El estudio de los signos clínicos constituye uno de los elementos de la semiología médica. A mi me enseñaron que las manchas de Koplik eran patognomónicas del sarampión, pero no abundan este tipo de signos.

Muchas veces utilizamos las cifras como signos, pero en otras ocasiones los signos “clave” son muy especiales. Mientras fui responsable del Servicio de Urgencias del Hospital Universitari de Bellvitge, compartíamos unos signos sui generis para identificar precozmente los problemas. Al entrar en el hospital antes de las ocho de la mañana era muy importante observar si los celadores charlaban en grupo, si la sala de espera estaba vacía y si los médicos de guardia habían dormido un poco. Si la respuesta a las tres preguntas era positiva, el día se presentaba tranquilo.

Cada profesión identifica los signos “clave”. Desde hace dos o tres semanas los taxistas de Barcelona constatan signos que definen la cruda realidad de la crisis. La parada de taxis de un hospital muestra una cola enorme de vehículos a la espera de clientes, en un día de lluvia se ven demasiados taxis con la luz verde (es decir, circulan sin pasajeros), los ingresos por hora son bajos, las esperas en las paradas son largas, etc…

Hoy el taxista ha insistido en los comentarios anteriores. Hay crisis. Parados en un semáforo el taxista me ha ofrecido un ejemplar de El Periódico para mostrarme el titular de la entrevista de la última página: «En el 2010 vayan a comprar a su propio armario» . Lo dice Scott Schuman (Nueva York, 1967) un diseñador de moda reciclado a fotógrafo y que muestra sus trabajos en el blog The sartoralist.

En general, tenemos más de lo que necesitamos. Por lo tanto, visitar nuestros propios armarios puede ser una buena alternativa en tiempos de crisis.

En los servicios asistenciales puede pasar lo mismo. Cuando queremos promover nuevos proyectos siempre pensamos en “fichar” a alguien de fuera. Pero en tiempos de crisis debemos apurar lo que tenemos. En tiempos de crisis es inexcusable velar por el uso eficiente de los recursos. Una cosa es no tener y otra muy distinta es malgastar.

Si tenemos responsabilidades de gestión y no optimizamos los recursos disponibles “pecamos” de tres maneras:

• Pecamos por el uso ineficiente de los recursos.
• Pecamos por el hecho de mantener la falacia de la sobrecarga asistencial. Hay que decirlo claramente, el mayoría de servicios asistenciales se confunde la sobrecarga con la mala distribución del trabajo. A lo mejor tenemos recursos ociosos o infrautilizados. ¿Encargamos los trabajos a la persona adecuada?
• Pecamos porque es más cómodo buscar a un supuesto buen elemento externo que reciclar a un elemento interno (o dar la oportunidad a un elemento interno). Ciertamente, reciclar da más trabajo que comprar. Quizás infrautilizamos a los profesionales del equipo por pereza (negociar cansa, ejercer la autoridad incomoda...)
  

En cualquier caso, en tiempos de crisis o compramos en el propio armario o nos quedamos a dos velas.

Stephen Toulmin y la idea de "moderno"

En La Vanguardia del pasado sábado leo la necrológica de Stephen Toulmin. No conozcon en profundidad su obra filosófica, pero me impresionó la lectura de su libro Cosmópolis. El transfondo de la modernidad. La idea de "moderno", como sugiere Todorov, tiene múltiples interpretaciones. Sin embargo, cuando Toulmin habla de moderno se refiere a la época que realmente transformó la cultura occidental. Esta época para Toulmin va desde la difusión de la imprenta con tipos móviles hasta las guerras de religiones, con personajes clave como Bacon, Montaigne, Shakespeare o Rabelais. Los "modernos" se interesaban por las cosas concretas y prácticas, eran empiristas y hacían compatible el conocimiento con la necesidad de hacer frente a la incertudumbre, con un punto de escepticismo, y en un marco de tolerancia.

En medicina nadie se atreve a renunciar a lo "moderno". Entendiendo por moderno los más avanzado, lo nuevo, lo rompedor... Pero no es fácil establecer la modernidad. En arte no cuesta tanto. Como una secuela de mi estancia en Milán no tengo ninguna duda en afirmar que el Cenacolo vinciano es moderno.

En el cuadro hay movimiento y emociones. Además del conjunto (la profundidad) se aprecia un interés casi obsesivo por lo detalles (desde los panecillos de la mesa hasta un reflejo del vaso). Esto está bien, los indicadores simples, pero los proyectos deben tener objetivos globales con una especial atención a los detalles.

En la misma sala del Cenacolo se exhibe un fresco Giovani Donato Montorfano (Crucifixión) coetáneao a la puntura de Leonardo. La modernidad puede entenderse por contraste. El cuadro de Monfortano es claramente antiguo, mientras que el Cenacolo sigue siendo moderno.

Al final moderno puede ser lo que sigue siendo moderno (con perdón por la simplicidad), es decir, lo que no ha sido superado, todavía. Es cierto que el "poder" puede ahogar las innovaciones (la modernidad puede ser incómoda). Pero a efectos prácticos puede ser útil pensar que, al final, lo realmente moderno triunfa. A mi me inquieta lo difícil que es separar lo moderno (las innovaciones realmente que cambian paradigmas) del simple snobismo (de la moda).

En estos momentos se da un vivo debate sobre el futuro de la Atención Primaria, con un émfasis especial en la relación entre el hospital y la Atención Primaria. Es interesante seguir el debate, especialmente por las razones que se debaten (entiendo que nadie tiene "la razón"). El tono, en ocasiones, es más duro de lo habitual. En definitiva, se discute sobre el futuro inmediato y se habla de "modernización".

Stephen Toulmin sugiere que hay dos actitudes ante el futuro: una presidida por la imaginación y otra por la nostalgia. En estos momentos creo que en el debate hay más nostalgia que imaginación.

Medicina 2.0

En la revista electrónica Risai han publicado un artículo sobre Medicina 2.0.
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El índice llama la atención

Colas para ver un solo cuadro. Se trata de la exposición excepcional en Milán del cuadro San Giovanni Battista, de Leonardo da Vinci. Este cuadro, tras diversas peripecias, se conserva en el Louvre de París. Con el efecto sfumato Leonardo difuminava los contornos de las figuras, de manera que conseguía un efecto vaporoso y de una cierta imprecisión.

El cuadro es impresionante. En una pequeña sala, únicamente cuatro o cinco personas pueden contemplarlo simultáneamente. La figura ambigua (asexuada) y la mano con el índice señalando a lo alto. Al final el resumen del cuadro es una mirada enigmática y un índice. Es lo esencial. Todo lo demás es supérfluo.

Me quedo con el índice. Con el poder del índice como imán. En el cuadro de Leonardo se destaca lo importante y el resto se difumina (sfumato) o se oscurece, sin desaparecer. En el cuadro, el conjunto es imprescindible. Pero lo más importante resalta rotundamente, sin ambigüedades.

Cunado tenemos cincuenta indicadores para "seguir" la actividad asistencial seguramente necesitamos el "índice del San Giovanni". Podemos (debemos) perseguir la visión amplia y global y, por lo tanto, es razonable velar por la adecuación del conjunto. Pero NO debemos olvidar lo importante. Y, a menudo, lo realmente importante son dos o tres acciones.

El índice realmente es un imán para llamar la atención sobre lo importante (aunque, a veces, señalar incomode a más de uno)

El médico acróbata

La Associazione italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) organiza su congreso anual en Milán. En su revista Resegna di Patologia dell'Aparato Respiratorio he encontrado un artículo que me ha llamado la atención: El médico acróbata. Este artículo lo firma Biancamaria Cataldo, vicepresidenta nacional de la Associazione Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente (IMAMI). Reconozco que esta asociación me ha parecido, de entrada, un poco grotesca. Pero en el artículo hay algunos temas de interés.

• Impacto de la judicialización de la práctica clínica (quizás es una dimensión de la judicialización de la vida cotidiana)
• Necesidad de buscar estrategias de concilización cuando se producen errores que causan daño al paciente.
• Crear un "observatorio de los contenciosos entre los médicos (sanitarios) y los pacientes".
• Analizar el impacto real de la "medicina defensiva" (no sólo debemos pensar en "acciones defensivas", no hacer nada puede ser una estrategia defensiva, y peligrosa para el paciente).
• Cambios en los procedimientos procesales.

Todas estas circunstancias, según la Dra Cataldo, obligan al médico a moverse por el sistema sanitario como un acróbata. Un buen título, sin duda, aunque no sé si un poco exagerado...