Los pacientes no son consumidores

Más Krugman. Excelente entrada en su blog del NY Times titulada Patients Are Not Consumers. Transcribo la entrada:

I keep encountering discussions of health economics in which patients are referred to as “consumers”, after which the usual mantra of freedom of choice is invoked on behalf of voucherizing Medicare, or whatever.

We used to know better than this.

Medical care is an area in which crucial decisions — life and death decisions — must be made; yet making those decisions intelligently requires a vast amount of specialized knowledge; and often those decisions must also be made under conditions in which the patient is incapacitated, under severe stress, or needs action immediately, with no time for discussion, let alone comparison shopping.

That’s why we have medical ethics. That’s why doctors have traditionally both been viewed as something special and been expected to behave according to higher standards than the average professional. There’s a reason we have TV series about heroic doctors, while we don’t have TV series about heroic middle managers or heroic economists.

The idea that all this can be reduced to money — that doctors are just people selling services to consumers of health care — is, well, sickening. And the prevalence of this kind of language is a sign that something has gone very wrong not just with this discussion, but with our society’s values.

• Participar en la toma de decisiones en las que el paciente está en una situación compleja.
• A partir de la información general ayudar a tomar decisiones para pacientes concretos.
• Exigencia de altos estándares profesionales.

Son muy interesantes los comentarios de los lectores. Por ejemplo. El comentario 214 (Ken, de Seatlle) sostiene que la mayor parte de los contactos con los médicos son revisiones rutinarias (que podrían tratarse como un producto del mercado). Es como un coche: aseguramos el riesgo de accidentes pero no el mantenimiento. Quizás con este comentario se abre la puerta a la estandarización de una parte de la atención sanitaria (y, por lo tanto, no es imprescindible que la realicen médicos) y a preservar el núcleo la práctica asistencial (la colaboración del médico en la toma de decisiones individuales)

Más Krugman

En el post anterior utilcé una referencia a Krugman. Quisiera completarla con algunas citas.

El título es significativo. Deberíamos asumir que, quizás, por primera vez, iremos a menos (o por lo menos no iremos a más). Dos palabras clave: productividad y ahorro.

La productividad no lo es todo, pero a largo plazo lo es casi todo. La capacidad de un país para mejorar el nivel de vida a lo largo del tiempo depende casi por entero de su capacidad para aumentar su producción por trabajador (p. 23)


El problema de la sanidad es simple (sosteiene Krugman): se ha vuelto increiblemente onerosa (p. 84)... el sistema no hace ningún tipo de intercambio entre los beneficios médicos y la pérdida económica... el tratamiento siempre se empuja a la "parte plana de la curva" ... mayores gastos no conllevan mayor beneficio médico...tendencia a empujar el tratamiento hasta sus límites, independientemente del coste (p. 85).

...¿cómo podemos crear un conjunto de instituciones que realmente puedan decir que no? (p. 88)...La realidad económica exige que otorguemos un precio a la vida humana y a la salud, pero ésa es una realidad que preferimos no admitir y nuestra resistencia a enfrentarnos a esa opción explica por qué se han disprado los costes (p. 93)

Y, fialmente, una de las claves del problema: USA en su conjunto está ahorrando mucho menos de lo que solía (p., 98)

Quizás debemos aprender a poner límites. Pero, atendiendo también a Krugman, debemos ser conscientes que cuando se generan desigualdades los poderes públicos tienen pocas capacidades para reducirlas (por lo menos para reducir las desigualdades rápidamente). El incremento de la desiguladad es muy difícil de corregir (p. 38) Éste es un sólido argumento para velar por la preservación de los beneficios del estado del bienestar: los grupos que se descabalgan tienen muchas dificultades para volver a subir al tren.

Más productividad y más ahorro pueden ser buenas herramientas.
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Recortes: ¿y el día después?

Paul Krugman, en el excelente libro La era de las expectativas limitadas describe muy bien la situación de la sanidad en la mayoría de países occidentales. En los últimos treinta años la sanidad se ha encarecido mucho (nuevos tratamientos, nuevas indicaciones, nuevas tecnologías). La relación entre gasto sanitario y calidad podría expresarse en una curva sigmoidal. La mayoría de países occidentales se sitúan (nos situamos) en la parte plana superior de la curva sigmoidal: más gasto en salud produce pocos beneficios (y, por lo tanto, una pequeña reducción del gasto debería tener, asimismo, poco impacto en los resultados de salud).


En los últimos días los profesionales sanitarios catalanes (colegios profesionales y sindicatos) y las asociaciones de pacientes se han manifestado rotundamente contra los recortes presupuestarios que ha anunciado el Departament de Salut. La declaraciones del presidente del Col•legi de Metges de Barcelona (COMB) han sido especialmente contundentes. Estas son algunas consideraciones (no exhaustivas) sobre el problema.

• Hay un cierto consenso en la conveniencia de hacer algunos recortes en sanidad como consecuencia de la crisis general. También es cierto que esta necesidad de recortes contrasta con la cantidad de dinero que se destina a reflotar entidades financieras (entidades que, desde un punto de vista general, no son en absoluto ajenas a la crisis actual).
• En salud cuesta renunciar a los beneficios obtenidos. La situación actual del sistema sanitario es muy buena y se viven muy mal la renuncia. Los economistas no cuestionan el estado del bienestar, preguntan si podremos pagarlo. Seguramente es cierto que hemos vivido por encima de nuestras posibilidades y ahora tenemos dificultades para mantener el nivel de vida (pero sigue planeando el tema de las entidades financieras). En cualquier caso, el debate sobre la sostenibilidad del sistema no debería retrasarse, pero tampoco debería hacerse “en caliente”.
• Algunos pensamos que no es un problema únicamente de la intensidad del recorte. Hay un problema de tiempo y de plan de aplicación. Seguramente el sistema habría encajado bien un plan en dos años, por fases (esta posición contrasta con la urgencia de aplicar medidas correctoras). Cuando se hacen planes “urgentes” el recorte únicamente puede ser lineal. En definitiva: cerrar camas y quirófanos y prescindir de profesionales (naturalmente de los eventuales o interinos, no se prescinden de los que trabajan menos o de los que no realizan tareas “fundamentales” desde el punto de vista asistencial). El plan de aplicación por centros no facilita la coordinación. ¿Qué es mejor, disponer de dos unidades de cuidados intensivos parcialmente dotadas en dos hospitales muy próximos, o de una sola unidad compartida y bien dotada?
• Se alega que ha habido un problema de comunicación que ha impedido la participación de los profesionales. Seguro que es cierto y se han producido declaraciones inoportunas. La palabra “recorte” describe una pérdida (“me quitan algo y se lo dan a otro”) cuando la situación actual es más de “insuficiencia” que propiamente de recorte (“con lo que gasto no llego a final de mes”). Pero no solo hay un problema de comunicación. Sería demasiado simple.
• Por otra parte, se dibujan situaciones catastróficas. La remodelación de los equipos de guardia acentúa esta vivencia. Será difícil atribuir relaciones de causalidad, pero es obvio que si se reducen camas de críticos cambia el criterio de selección. Más que situaciones de catástrofe me preocupa el impacto sobre los más débiles y vulnerables: ancianos, enfermos y pobres (especialmente sobre los ancianos pobres que están enfermos).
• Algunos ven inevitable la posición radical adoptada y la forma de protesta (cortes de carreteras, manifestaciones y convocatorias que pueden ser espectaculares). Seguramente es cierto, pero no sé si la presencia de tantas batas blancas por las calles favorece a las profesiones sanitarias. Además, en algún momento se hará evidente que no hay posiciones homogéneas entre los profesionales.

En este contexto ha habido, como casi siempre, poca autocrítica. Hoy, en La Vanguardia se publican las declaraciones de un oncólogo que se refieren a un punto importante: …habría que analizar la productividad de los distintos servicios de los hospitales de manera que los resultados sean públicos y comparables. Tal vez nos llevaremos sorpresas, porque no todos los servicios de todos los hospitales están haciendo los deberes igual de bien. Productividad, la palabra maldita para algunos, pero que quizás es una parte importante del problema.

La discusión será larga y, deseo que se llegue a un acuerdo razonable, fundamentalmente para no perjudicar a los pacientes. Sin embargo, a mi me preocupa “El día después”. Una situación de este tipo siempre deja secuelas y tensiones entre los profesionales. La solución es importante, pero el día después también. ¿Pensamos, todos, en el día después? Si no pensamos en el día después, en el rediseño en profundidad del sistema sanitario, los tratamientos futuros deberán ser siempre quirúrgicos.

Checklist

Acaba de aparecer la traducción al español del último libro de Atul Gawande ("The checklist manifiesto"): El efecto checklist (una traducción muy mala del título, ¿no os parece?). Justo Barranco comenta el libro en el suplemento "Dinero" de La Vanguardia. Una simple lista es una herramienta potente en un mundo complejo. Buen final del comentario.

Síndrome de Zugzwang o estajanovismo.

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La prensa se ha hecho eco de los planes de los centros sanitarios catalanes para ajustarse a las restricciones presupuestarias. Se trata de medidas claras y con impacto (cierre de camas y supresión de actividad quirúrgica fundamentalmente).

La gravedad de la situación puede hacer pensar que estamos en una especie de callejón sin salida. Tomando el título de un excelente artículo de Morera y Miravitlles, la situación actual podría ser una especie de Síndrome de Zugzwang ("zugzwang", la situación en una partida de ajedrez en la que cualquier jugada es mala). Cuesta explicar simultáneamente la reducción de quirófanos y el mantenimiento de la calidad. Aunque es razonable, o muy razonable, la reorganización de las Instituciones sanitarias, es doloroso el recorte del mercado laboral relacionado con las actividades sanitarias (no renovación de contratos eventuales, substituciones...). Obviamente esta situación va a requerir un esfuerzo de los profesionales. Pero, ¿un esfuerzo como el de Alekséi Stajánov (1906-1977)? Stajánov fue portada de la revista TIME en 1935, como ejemplo de trabajador esforzado (en su momento recibió el título de "héroe del trabajo". Stajánov formó un equipo que logró tener una productividad cinco veces mayor que la media en la extracción de carbón. El estajanovismo se refiere a este modelo basado en la organización y en el esfuerzo suplementario del trabajador (esfuerzo suplementario usado como propaganda por los soviéticos).

 Mi respuesta es ni zugzwang ni estajanovismo. Ni estamos en un callejón sin salida ni la única salida es la actitud heroica. El esfuerzo debe ser fundamentalmente de responsabilidad profesional en tres direcciones:

• Distribución equitativa del trabajo.
• Tensión y atención en el trabajo.
• Garantizar el valor de la "inversión".

Uno de los tópicos más recurridos en el medio sanitario es el de la "sobrecarga asistencial". En los hospitales, especialmente en los hospitales grandes, el problema no es la sobrecarga sino la mala distribución del trabajo (unos pocos hacen mucho). Por lo tanto, primero hay que distribuir bien el trabajo.

La "tensión" en el trabajo, es decir, estar conscientemente pendiente de lo que se hace (evitar hacer las cosas de una manera rutinaria e indolente), y la atención para detectar problemas son fundamentales para evitar el desaprovechamiento o el despilfarro de recursos escasos.

Finalmente, habrá que pensar el "value for money" y esto obliga a escoger qué hacemos y a quién se lo hacemos primero. No es ninguna novedad. El triage es una parte fundamental de la práctica clínica, y es imprescindible para poder "hacer correctamente lo que es correcto".

Pero el problema de hoy no debe obnubilarnos hasta el punto que olvidemos el problema fundamental: la transformación del sistema sanitario. No hay que confundir las medidas de choque (puede discutirse el porcentaje y el lugar de aplicación, pero de una manera inmediata es poco probable que existan alternativas razonables) de las medidas a medio/largo plazo. Si no se emprende una transformación en profundidad del sistema sanitario es poco probable que sea sostenible, o bien que únicamente sea sostenible a base de recortes y de precariedad. No hay recetas ni mapas para la transformación del sistema sanitario, pero esta transformación debe contener algunos de estos ingredientes: transferir responsabilidades a los profesionales de la primera línea asistencial, transparencia, énfasis en los resultados, valor de la proximidad en la prestación de la atención, concentración de servicios, considerar el papel del paciente en el proceso asistencial, etc… En definitiva, ni zugzwang ni estajanovismo.