Talento y trabajo

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En estos días inmersos en océanos de emociones futbolísticas reconforza ´ver algunas olas de sensatez. Es muy interesante observar los fenómenos deportivos desde el punto de vista del liderazgo y del trabajo en equipo. Pep Guardiola (Santpedor, Barcelona, 1971) atribuye el éxito del Barça (no es poco tres copas en el primer año como entrenador) a dos elementos: talento y trabajo.

Interesante. Parecido a lo de talento y esfuerzo del que hablaba en su libro Ferran Soriano. Quizás podríamos afinar un poco. Talento, talento, diganos que fuera de serie sólo en tres (o quizás cuatro) de los jugadores del Barça tricampeón ( Messi, Iniestas, Xavi...?). Entendería aquí el "talento" como el hecho de aprovechar satisfactoriamente los "talentos" disponibles. No hace falta que todos sean genios, lo que se necesitan es que la "masa de talento" sea suficiente y se aproveche adecuadamente. La realidad es que con pocos fichajes espectaculares ha reconstruido el equipo que heredó sin menatlidad triunfadora.

El segundo aspecto es el trabajo. Guardiola se refiere al trabajo duro. Pero el trabajo duro tiene otra dimensión imprescindible: trabajo duro persistente, continuado, sin parar. Esta idea de trabajar duramente de una manera continuada también ha surgido en el océano de emociones. El entrenador ha dicho que la alegría de la fiesta no debe hacernos olvidar que, inmediatamente, debemos empezar a planificar la temporada siguiente.

En este punto, de una manera lícita, algunos apelarán, también, a la suerte. La ucronía se se define como un subgénero de la ciencia ficción en el que se trata de re-escribir la historia suponiedo que algún hecho crucial se hubiera producido de una manera distinta: ¿qué hubiera ocurrido si los nazis hubieran invadido Gran Bretaña en 1940?
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En la metáfora futbolística de hoy, el gol (casi en el último segundo) que marcó Iniesta en el partido contra el Chelsea (28 de abril de 2009) fue el pasaporte a la final. Los aficionados a la ucronía son los que recuerdan estos hechos: ¿qué hubiera pasado si Iniesta no marca?
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Es cierto que en muchos proyectos la suerte es un factor determinante. Por lo tanto, además de talento y trabajo la suerte influye. En el post del 2 de octubre citaba a Randy Paush: "La suerte es la intersección entre la preparación y la oportunidad". La suerte también se busca (ganar por 1-0 en el partido de ida es una mejor preparación para tener suerte que empatar o perder). Es imprescindible que la suerte siempre nos coja trabajando.

Tabaco en lugares públicos, no gracias!

Finalmente Sanidad admite que habrá que endurecer la ley del tabaco. Más de 2/3 de los ciudadanos del país creen que debe prohibirse fumar en lugares públicos.

La Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), el Foro Español de Pacientes (FEP), la Fundación Española del Corazón (FEC) y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) van a solicitar al Gobierno que prohíba totalmente fumar en los lugares públicos cerrados.

La ley 28/2005, de 26 de diciembre, conocida como Ley Antitabaco entró en vigor el 1 de enero de 2006 y se identificaban lugares en los que no se podía fumar, como los centros de trabajo. La ley es ambigua en cuanto al consumo de tabaco en bares y restaurantes. Al final, como ocurre en muchos casos, es una ley que no dejó contento a nadie. Con la nueva ley creo que el no fumador está más indefenso respecto al fumador. Puedes ir a un local donde se permite fumar y no te puedes quejar si el vecino fuma encima de tu bocadillo. Además, el cumplimiento era muy irregular según el color del gobierno de cada Comunidad Autónoma.

Bienvenido el cambio si es para clarificar que NO SE PUEDE FUMAR en ningún espacio público cerrado.
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"Ser médico", del Dr. Miquel Vilardell

He asistido a la presentación del libro del Dr. Miquel Vilardell titulado Ser metge/Ser médico, editado por Plataforma Editorial. Para los médicos de mi generación no hace falta presentar al Dr. Miquel Vilardell, el internista, la persona próxima... le recuerdo en el Hospital de la Vall d'Hebron al lado del Dr. Magriñà, en las sesiones de los centros sociosanitarios o respondiendo siempre afirmativamente a todas las propuestas de participación en foros a los que se le solicitaba.

El libro es una reflexión muy personal, unas ideas sedimentadas a lo largo del tiempo, pero vertidas espontáneamente. El resultado es fresco, sin pretensiones académicas, muy sincero.
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La presentación del libro se ha hecho en la sede del Institut d'Estudis Catalans, edificio noble del que se desprenden las esencias de la cultura (alta cultura) del país.
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El Dr. Vilardell, en su libro, sintetiza los valores de la profesión: empatía con el paciente, competencia y valores personales (austeridad, paciencia, perseverancia, responsabilidad...). La empatía con el paciente es crucial y señala los elementos en los que se basa:

• Habilidades comunicativas.
• Dedicar tiempo al paciente
• Dar informacióm inteligible
• Simpatía (en la relación de los médicos con los pacientes).
• Respeto (no reirse de expresiones del paciente) .

Uno de los aspectos que me han interesado más del libro son los comentarios dedicados a la formación de los profesionales. El Dr. Vilardell constata que ahora los estudiantes prefienren quedarse en casa para estudiar el examen MIR que incorporarse a los equipos hospitalarios para "ver pacientes". De esta manera se pierde el aprendizaje al lado del "maestro".

En los parlamentos de la presentación destacaría:

• Una biografía es equivalente a "a propósito de un caso", pero tiene sentido si se se vislumbran valores actuals. En la libro del Dr. Vilardell se insiste en valores actuales: el esfuerzo, el trabajo en equipo, la visión global, responsabilidad social...
• Una frase de la cultura alemana: "el maestro no cae nunca del cielo".
• Una frase de Federico Mayor Zaragoza: "En Medicina sólo sirve la excelencia, aspirar a menos es perpetuar la mediocridad"

Atención centrada en el paciente, ¿sin límites?

Donald M Berwick, presidente del Institute for Healthcare Improvement y profesor de la Harvard School of Public Health, ha publicado un artículo provocativo en la revista Health Affairs referente al concepto de “atención centrada en el paciente”: What ‘Patient-Centered’ Should Mean: Confessions Of An Extremist

Berwick sostiene que los sistemas sanitarios occidentales son poco respetuosos con el paciente, lo infantilizan y, en la práctica, no le dejan escoger. En la sociedad se produce un fenómeno imparable de transferencia de poder del proveedor al consumidor. En el ámbito sanitario esta transferencia de poder también se dá: desde el médico (o del profesional sanitario en general) al paciente. Algunos sostienen que esta transferencia de poder debe realizarse desde el hospital hacia la atención primaria, pero esto es ver las cosas desde la perspectiva (o los deseos) de (algunos) profesionales, no necesariamente desde la perspectiva del paciente.

El debate está entre el consumerismo radical ("el cliente siempre tiene razón") y el profesionalismo (“algunos pacientes toman decisiones que no les benefician”).

Entre estos dos extremos hay posiciones de compromiso como la cooperación (partnership), el respeto o compartir responsabilidades. Pero Berwick afirma que el problema no es el “apaño” (buscar mejoras del sistema sanitario) sinó reconocer que "el chasis está roto” (es decir, los fundamentos del sistema sanitario actual se han roto y no son útiles para dar respuesta a las necesidades de los pacientes)

En esta nueva dimensión, la autoridad no la tiene la profesión, la tiene el paciente. Además, el paciente (el cliente) quiere la excelencia, por lo que también determina el criterio de calidad de la asistencia. Bajo este paragüas de la atención centrada en las necesidades del paciente podemos identificar tres principios:

• Las necesidades del paciente van por delante.
• Nada referente a mi (referente al paciente) sin mi.
• Cada paciente es un “paciente único”.

Todo esto nos lleva a considerar algunos aspectos prácticos del concepto de “patient-centered care”:

• No hay restricción de visitas en los hospitales.
• Los pacientes deciden que comen y como se visten (si lo permite su estado de salud).
• Los pacientes y sus familiares participan en el pase de visita.
• Los pacientes y sus familiares participan en el diseño de los planes asistenciales.
• La historia clínica pertenece al paciente.
• Los programas quirúrgicos deben minimizar los tiempos de espera.
• Los pacientes capaces de auto cuidarse lo deben continuar haciendo.

No costaría mucho asumir estos puntos de vista. Nosotros mismos, los profesionales sanitarios, los exigimos en los otros ámbitos de relación con la Administración o la prestación de servicios. Sin embargo, el mismo Berwick reconoce que hay algunos puntos críticos, especialmente uno, que incomoda los médicos:

¿Qué hacer cuando los pacientes nos piden que tomemos decisiones al margen de las evidencias?

Cuando un paciente insiste en que le hagamos un TAC aunque no esté indicado, por poner un ejemplo. Berwick sostiene que ante la duda hay que dar respuesta a la demanda del paciente. Matiza algo (poco) y acepta que cuando el paciente pide pruebas innecesarias la única alternativa es el diálogo.

En este sentido tampoco debe hablarse de incumplimiento de la prescripción. Antes de identificar a un paciente como “no cumplidor” (de una manera peyorativa) deberíamos analizar las causas por las que el paciente ha tomado una decisión contraria a la indicación médica.

Esta posición de Barwick puede verse como una defensa clara del consumerismo. Dos apuntes para reforzar las prevenciones respecto al consumerismo: las decisiones médicas tienen impacto social (aunque es difícil gestionar las necesidades sociales a partir de decisiones individuales) y es poco gratificante para el médico tener la sensación que centrar las decisiones en las necesidades del paciente es ir siempre “contra” las preferencias y las necesidades del propio profesional.

En un editorial de The Lancet se hacía énfasis en la necesidad de organizar la atención sanitaria alrededor de las necesidades del paciente. El elemento clave era garantizar la capacidad de elección por parte del paciente (por lo tanto con transparencia, información, accesibilidad, etc...) y la barrera más importante en esta dirección eran los intereses de los propios médicos.
¿El futuro se plantea en el marco del consumerismo sin límites? ¿La atención sanitaria será como ir al supermercado? El editorial de The Lancet no da respuestas afirmativas.... pero tampoco lo niega categóricamente: el consumerismo “a pelo” no mejorará el sistema sanitario, pero profesionales y pacientes deben escucharse mutuamente.

¿Dónde está el límite entre la autonomía del paciente (el consumerismo) y el profesionalismo (el valor del conocimiento que aporta el profesional)?

Robert M. Wachter és un hospitalista californiano, autor de un libro magnífico: Internal Bleeding, sobre los errores en la práctica clínica.

Wachter, desde su blog, contesta sin rodeos la propuesta de Berwick: sí (sin dudas) a la atención centrada en el paciente, pero esto no significa abandonar uno de los elementos clave de la profesión: capacidad de pensar en los intereses del paciente y actuar en consecuencia. Wachter concluye que, algunos pacientes, para tomar las decisiones adecuadas, necesitan un médico.

Recuperar el porvenir

Daniel Innerarity, profesor de Filosofía en la Universidad de Zaragoza, publica un artículo en El País, titulado "Recuperar el porvenir". El autor sostiene que vivimos en el corto plazo (contando a veces por legislaturas como perspectiva más lejana), en una especie de "presentismo sin perspectiva", sin tener en cuenta que las decisiones (o indecisiones) actuales tienen un gran impacto en el futuro.

El liderazgo (el liderazgo clínico) sin la dimensión del porvenir no va mucho más allá de las simples tareas administrativas.

Compromiso + talento... y mucho esfuerzo

El fútbol es una fuente de emociones. Reconozco que ens las últimas semanas he sentido emociones futbolísticas (2-6, 1-4), pero también acepto que, en muchos casos, son desproporcionadas. Pero en este blog no voy a hablar de fútbol aunque algunos aspectos de la organización futbolística son muy próximos a las organizaciones complejas, como las sanitarias: el papel de las "estrellas", el servicio es como un partido, o se gana o se pierde, el papel del entrenamiento...





















Ferran Soriano, un ex-directivo del Barça , y actual presidente de Spanair, ha escrito un libro interesante. Dejo al margen los aspectos futbolísticos (interesante el tema de romper el mercado con dinero y los pocos resultados a largo plazo que se obtienen con esta estrategia). Soriano defiende que el éxito depende de dos factores clave: el compromiso y el talento. El talento es fundamental, pero no es suficiente. El compromiso con la organización es imprescindible. Quizás este aspecto, el del compromiso, es el elemento más destacable de la actuación del entrenador del Barça, Josep Guardiola. Puede criticarse su método, puede cuestionarse la viabilidad futura del proyecto, pero nadie puede cuestionar su compromiso con la organización.


Al final, compromiso y talento son los que llevan a la innovación. Siguiendo la historia de Colón, Soriano sostiene que la innovación se caracteriza por algunos elementos comunes:

• No hay innovación sin riesgo.



• El riesgo se puede minimizar.



• Los mapas actuales no llevan a nuevos territorios.



• Innovar no es inventar.



• El ganador no es el primero que llega... sino el primero que aprovecha las posibilidades.



• Buscando una cosa, puedes encontrar otra.

La innovación consiste en aplicar una idea que satisface unas necesidades de los consumidores que no está articulada ni bien satisfecha.... solución enfocada a los consumidores (p. 235).

Pero la guinda a todo esto es el esfuerzo.

El talento gandul es inoperante.

Bad Medicine

Leer es apasionante, pero "re-leer" es un raro privilegio pensado en el tiempo como uno de los valores más escasos. Preparando una charla sobre seguridad cínica he re-leído el libro de David Wootton, Bad Medicine (es interesante visitar el sitio web de Bad Medicine). Wootton es un profesor de historia de la Universidad de York.

La tesis central del libro es que los médicos (la "Medicina") se ha ocupado poco de aliviar la situación de los enfermos. Hasta 1865 en que Lister concreta la teoría de los gérmenes (y el papel de la asepsia y la antisepsia) poca cosa había hecho la medicina occidental para aliviar a los pacientes: el tratamiento del escorbuto o la vacuna contra la viruela, a lo sumo. El progreso del conocimiento científico fue enorme desde el Renacimiento, pero con un impacto casi nulo sobre el sufrimieto de los pacientes.

No puede hablarse de medicina efectiva hasta que los médicos empezaron a contar y a comparar (p. 283).

Además, el autor constata retrasos sistemáticos en la aplicación práctica del conocimiento. El microscopio se conocía desde hacía 200 años cuando empezó a utilizarse en la práctica a principios del siglo XIX. Pero actualmente tenemos otros ejemeplos: el papel del tabaco y el cáncer se conoce desde los años cincuenta, pero no se implementan campañas contra el tabaco hasta veinte, treinta o cuarenta años más tarde.

Los tres elementos clave de la atención sanitaria los resume muy bien un artículo de Porter en JAMA:

• El objetivo es añadir valor desde la perspectiva del paciente.
• Hay que trabajar por procesos.
• Es preciso medir resultados (ajustados por riesgo y coste)