Outcomes: JIVD (2)

Más notas sobre el JIVD. El sábado se ha desarrollado una mesa redonda sobre la ventilación mecánica a domicilio en diversos paises europeos y en USA. Entre los resultados globales destaca la variabilidad como común denominador en el análisis más superficial. Todos los paises tienen características que los diferencian en función de la experiencia a lo largo del tiempo, el peso del hospital o el papel de los suministradores privados.

Pero en el curso del debate surge otro común denominador: en todos los países no se realiza un análisis sistemático de los resultados. Los outcomes no se tiene en cuenta. Se valoran tanto el número de casos como los diagnósticos, pero se obvia cualquier análisis sobre los resultados.

La escasa valoración de los outcomes es uno de los factores que dificulta la diseminación de los tratamientos domiciliarios. En un reciente Editorial del The New York Times se cuestionan los beneficios la inversión en atención domiciliaria en dos sentidos:

• Se ofrecen servicios a pacientes que no los necesitan (criterios de indicación)
• Se hacen visitas innecesarias (pacientes que necesitan atención domiciliaria pero que podrían resolverse de otra manera)

En resumen, mucho (o demasiado) para muy pocos. Lo contrario de la eficiencia.

"Redepmtion of the Pope?"

El pasado 17 de marzo el papa Benedicto XVI, en el transcurso del vuelo que trasladaba a África, accedió a responder a las preguntas de los periodistas. El periodista francés Philippe Visseyrias, de France 2, le pregunta: Santidad, entre los muchos males que afligen a África, destaca el de la difusión del sida. La postura de la Iglesia católica sobre el modo de luchar contra él a menudo no se considera realista ni eficaz. ¿Afrontará este tema durante el viaje?


La respuesta de Benedicto XVI es implacable: ....no se puede solucionar este flagelo distribuyendo preservativos; al contrario, aumentan el problema... La pregunta y la respuesta las he copiado de la web del estado del Vaticano.


El Editorial de The Lancet es muy duro respecto a estas opiniones del Papa.


"Whether the Pope’s error was due to ignorance or a
deliberate attempt to manipulate science to support
Catholic ideology is unclear. But the comment still stands
and the Vatican’s attempts to tweak the Pope’s words,
further tampering with the truth, is not the way forward.
When any infl uential person, be it a religious or political
leader, makes a false scientifi c statement that could be
devastating to the health of millions of people, they
should retract or correct the public record. Anything less
from Pope Benedict would be an immense disservice
to the public and health advo cates, including many
thousands of Catholics, who work tirelessly to try and
prevent the spread of HIV/AIDS worldwide"



Las personas públicas tienen más responsabilidades que las personas privadas. Los "lideres" todavía más. Desde las creencias puede aconsejar la "castidad", pero desde las creencias no puede juzagarse la eficacia y la efectividad de una medida (el uso del preserveativo), esto corresponde a la ciencia no a la religión. Las críticas a las opiniones del papa se han sucedido desde todos los campos: Catholics for Choice.


Stephen Jay Gould, en una posición considerada por algunos de benévola, cuando habla de la relación entre ciencia y religión se refiere al concepto de MANS = Ministerios que no se superponen. Pero Gould no deja ninguna duda sobre la imposibilidad de unificar ciencia y religión. La ciencia, dice, intenta documentar el carácter objetivo del mundo natural y desarrollar teorías que coordinen y expliquen tales hechos.... El enemigo no es la religión, sinó el dogmatismo y la intolerancia...
.
Creo que en la respuesta del papa hay dogmatismo e intolerancia...

JIVD

Hoy y mañana se celebra en Barcelona la 12ª edición del congreso JIVD. Se trata de una reunión científica alrededor de la ventilación mecánica a domicilio. Han acudido casi 1.500 personas de diversos países.

Hasta aquí la noticia podría no tener más interés. Pero este congreso tiene algunas características especiales:

• Se organiza al margen de cualquier sociedad científica (de hecho se organbiza sin ningún tipo de aval).
• No lo avala ningún organismo público (por lo tanto, del déficit se hacen cargo los organizadores).
• No representa a ninguna especialidad: al congreso acuden neumólogos, intensivistas, anestesistas, enfermeras, fisioterapeutas, gestores y trabajadores sociales.
• Siempre han acudido pacientes.
• Es transversal en los planteamientos.
• Es de una austeridad franciscana.
• La organización es muy simple (pero extraordinariamente operativa)
• No lo inaugura ninguna autoridad.
• En la práctica la reunión se realiza cada cuatro años.

Estas características son un poco distintas a las de los congresos convencionales.

Fisioterapia Respiratoria Siglo XXI

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha pomovido una jornada de trabajo titulada: FISIOTERAPIA RESPIRATORIA en ESPAÑA: retos para el Siglo XXI. He participado en la mesa redonda inicial:

10:15 a 11:30h Mesa redonda: Fisioterapia Respiratoria: retos
para el siglo XXI
Moderador: Jordi Vilaró
Ponentes: DF. Sonia Souto, DF. Alba Ramírez, DF. Rosa Cabarcos
Dr. Luís Puente Maestu, Dr. Josep Roca, Dr. Joan Escarrabill,

Las exposiciones han sido muy interesantes. Se necesitan fisioterapeutas respiratorios (pero, ¿cuántos?, ¿con qué cartera de servicios?) y queda claro que el futuro de los fisioterapeutas respiratorios no puede desligarse del futuro de otras profesiones sanitarias (neumólogos, enfermeras...) y del desarrollo tecnológico. Mi aportación a la mesa puede descargarse en Slideshare.

Como en muchas otras cosas, al final no encuentro la respuesta para una pregunta clave: Si la rehabilitación respiratoria aporta inumerables beneficios a los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas (y por lo tanto, si el papel del fisioterapeuta es tan importante), ¿por qué no se ha desarrollado de una manera significativa en nuestro país?

Cuatro ideas al respecto:

• Máximos frente a evolución acumulativa

Quizás los planteamientos de los programas de rehabilitación respiratorias se han diseñado desde la perspectiva de "máximos", con unos requisitos que pocos podían alacanzar. Se ha infravalorado el papel de otros profesionales o de actividades físicas realizadas en ámbitos no sanitarios (gimnasios, por ejemplo). En general creo que se ha hecho poco émfasis en el ejercicio físico habitual y relacionado con las actividades de la vida cotidiana.

Tal como sugiere Richard Dawkins en El relojero ciego es mejor ver sombras que ser ciego. Quizás es más realista plantear la evolución acumulativa.

• Dependencia jerárquica del fisioterapeuta

Un tema que plantea conflictos es establcer la dependencia del fisioterapeuta. Los médicos especialistas en Medicina Fíisica y Rehabilitación acaban siendo quienes deciden la derivación al fisioterapeuta de los pacientes con patología respiratòria. Es absurdo que el neumólogo o el cirujano torácico necesiten un intermediario para derivar al paciente al fisioterapeuta.

En los pacientes ingresados en el hospital el problema se plantea cuando otras especialidades (por ejemplo las especialidades quirúrgicas) requieren los servicios del fisioterapeuta. No tengo la solución al problema, pero en los hospitales creo que los pacientes con problemas respiratorios están infravalorados. Quizás podría crearse una especie de "Grupo multidisciplinar de soporte a los pacientes ingresados con problemas respiratorios". El fisioterapeuta haría el triage i decidiría si el paciente requiere valoración por parte del neumólogo o del rehabilitador, o si puede hacerse cargo de sus cuidados directamente el fisioterapeuta (el triage en la puerta de urgencias funciona más o menos así).

Por otra parte, sorprende las reticencias de algunos fisioterapeutas al trabajo en equipo. Trabajo en equipo si, pero con fronteras claras para que no haya intrusos en el trabajo del fisioterapeuta, es lo que parece decir un escrito del Col·legi de Fisioterapeutes de Cataluña.

• Resultados

Uno de los retos de los fisioterapeutas respiratorios es producir resultados basados en evidencias. Pesan muchos las escuelas basadas en la "experiencia".

También es preciso producir resultados sobre el matenimiento de los beneficios de la fisioterapia respiratoria en los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. Este aspecto, junto al diseño de programas simples, tiene que ver son la sostenibilidad.

• Limitaciones en la formación

Hay 43 escuelas de fisioterapia en España. La enseñanza de la fisioterapia respiratoria se inscribe en el conjunto del currículum. Hay limitaciones en el acceso a centros con buenos niveles de fisiotrapia respiratoria para garantizar una buena formación. Terrible. Faltan fisioterapeutas y quizás, aunque exista la voluntad, no se podrán formar muchos más.

Mi opción es la que se relaciona con la evolución acumulativa. Primero que haya fisioterapia respiratoria de calidad en los centros de referencia y a partir de aquí la diseminación.

¿Ciencia y/o arte?

En 1912 Frederic W. Taylor (1856 - 1915) publicó la obra “Principles of Scientific Management” en la que se proponía una nueva forma de organizar el trabajo en las cadenas de producción, es el “taylorismo”. La base del taylorismo esta en la cuantificación y en la objetivación de cada una de las tareas que se deben realizar para conseguir el producto final. El taylorismo se plantea dos objetivos básicos: aumentar la producción y disminuir la variabilidad.

En los últimos cien años casi nadie se ha podido escapar al esfuerzo de estandarización de los procesos productivos. Sin embargo, hay algunos procesos que son difíciles de estandarizar. El “arte de curar” siempre se ha resistido a la estandarización. En la práctica de la Medicina la dualidad entre ciencia y arte sigue en parte vigente. La estandarización es un hecho en los laboratorios o en los servicios de radiología, afortunadamente. La corriente “científica” impulsa los protocolos y las vías clínicas con el objetivo de estandarizar la práctica asistencial. Para contener costes, naturalmente, pero, además, para dar respuesta a una pregunta muy difícil: ¿por qué pacientes tratados por lo mismo (en las mismas circunstancias clínicas) en un mismo centro pueden tener resultados diversos? Es decir, se trata de resolver el problema de la extraordinaria variabilidad en la práctica clínica.

El trabajo "artístico" se identifica con el artesano o con el profesional y se caracteriza por una enorme variabilidad, influida por el ambiente o por los deseos del consumidor. La estandarización es muy difícil en un ambiente muy cambiante o en un producto en el que la personalización sea un valor añadido definitivo. Lo científico se identifica con la regla y lo artístico con la excepción. Ademas, en el método científico, contrariamente a lo que dice la expresión "popular" la excepción nunca confirma la regla (Popper), la excepción, al contrario, falsa la regla.

En un artículo reciente publicado en la revista HBR titulado When Should a Process Be Art, Not Science? en el que los autores se preguntan como identificar lo que se puede estandarizar y lo que no. Dicho de otra manera, como separar la ciencia del arte.

Al iniciar un proceso o al desenvolverse en ambientes caóticos (y poco previsibles) es mejor disponer de artistas y para ello hay que crear un ambiente idóneo. La medida del trabajo del artista no puede ser la "métrica". Un elemento clave es el feedback del consumidor del producto final. En el caso de la Medicina el feedback debe referirse tanto del paciente (calidad percibida) como del financiador (calidad objetiva y sostenibilidad). El "arte" y la "ciencia" pueden convivir, a condición de no tratar como arte aquello que es estandarizable. Un buen criterio para identificar lo estandarizable es observar los "fallos". Si los fallos son excepcionales hay pocas dudas sobre la posibilidad de estandarizar un proceso.

Finalmente, es razonable reevaluar periódicamente lo que es "ciencia" y lo que es "arte".

Uno de los aspectos que me ha parecido más interesante de este artículo es la dificultatd de hacer una clasificación binaria de los procesos: un proceso es "artístico" o es "científico". Es decir, un proceso es "estandarizable" o no. Si únicamente utilizamos esta clasificación una parte muy importante de la práctica médica no es estandarizable. Sin embargo, el artículo sugiere la posibilidad de contemplar la "ciencia" y el "arte" en las diferentes partes del proceso. Pone un buen ejemplo: la cirugía cardiaca. Podríamos aceptar que en la intervención quirúrgica el "arte" del cirujano es muy importante (mucho entrenamiento, capacidad para resolver situaciones imprevisibles, habilidades...), pero el preoperatorio y el postoperatorio son muy estandarizables. A veces se generan confusiones: los cirujanos cardíacos pueden tener la tendencia a pensar que "todo" su trabajo es "arte". Quizás es en esta dirección en la que pueden convivir "arte" y "ciencia" en la práctica cotidiana. Todo "arte" lleva solo a la variabilidad. Todo "ciencia" (estandarización) lleva a la cadena de montaje.

En el caso de los pacientes con enfermedades crónicas también podría pensarse en aquello de que "cada enfermo es distinto". Aquí no es tanto estandarizar todo el proceso como identificar grupos de pacientes con necesidades comunes. Hace poco, en una reunión sobre el abordaje de las enfermedades respiratorias se comentó que algunos pacientes necesitan "trajes a medida". Gran debate: el sistema no puede hacer "trajes a medida" para todos. Uno de los asistentes propuso una buena alternativa. Algunos pacientes realmente necesitan "trajes a medida" pero, quizás, la alternativa más generalizable es el "prét-à-porter" con "retoques". Volvemos a la cirugía cardiaca: estandarizar las partes del proceso que lo permitan.

A este debate habría que incorporar la perspectiva del paciente. En algunos casos, al propio paciente le puede importar poco el componente "artístico" de la atención sanitaria. Le preocupan fundamentalmente los resultados y el tiempo que emplea. En este sentido es posible reemplazar el arte por ciencia. Dos ejemplos: las "consultas en los supermercados" y las "focused factories".

A veces resulta útil mirar las cosas desde un punto de vista distinto.

Triage

El papel de las enfermeras en el triage de los servicios de urgencias parece fuera de dudas. Desde hace años hay estudios que demuestran los buenos resultados de un triage dirigido por enfermeras.

Sin embargo, hay colegas que parece que tienen poco trabajo pues dedican su tiempo a cuestionar lo obvio. Hoy he vuelto a verme implicado en el debate sobre si las enfermeras pueden hacer o no el triage en urgencias. No estoy dispuesto a hacer más debates.

Sólo un ejemplo. Una enfermera trabaja en el turno de noche de un servicio quirúrgico (o médico, da igual). A las cuatro de la madrugada uno de sus pacientes empeora. Tras unas medidas generales la situación no mejora. La enfermera decide avisar al médico de guardia (o, por el contrario, decide que no hace falta avisarle). ¿Esto no es un triage? Es posible que de la decisión de la enfermera dependan muchas cosas para el paciente. Y nadie se cuestiona este triage. ¿No es más fácil el triage en la puerta de urgencias?