¿Quién mató el sistema sanitario?

Regina E. Herzlinger es profesora de la Nancy R. McPherson of Business Administration Chair en la Harvard Business School. Regina Herzlinger es autora de diversos de muchos trabajos, pero uno de los más recientes y de más impacto es el libros "Who killed Health Care" (2007).

Según Herzlinger, los problemas del sistema sanitario americano están bien estudiados y prodrían resumirse así:

• El sistema sanitarioamericano etá erosionando la economía americana: uno de cada cinco dólares disponibles se dedica a sanidad. Además, la inversión en salud da unos frutos muy deficientes ("bad value for the money"): En USA se invierten más de 8.000$/persona/año en sanidad, mientras que la inversión equivalente en India es de 40$/persona/año.
  
• Los errores médicos causan muertes evitables y son una de las fuentes principales de la mala calidad de la asistencia. Elk hecho más grave, sin embargo, es que la tasa de errores se ha mantenido a niveles muy elevados durante los últimos veinte años sin que se haya producido alguna intervención decidida al respecto (quizás no la excepción de los prosesos anestésicos).
  
• Los costes de los seguros sanitarios han provocado una disminución la competitividad de las empresas americanas. En muchos casos el coste del seguro sanitario es igual al coste del salario. Para ser competitivas, algunas empresas (como John Deere) han creado su propio sistema sanitario para sus empleados.
  
• El sistema sanitario americano malgasta mucho dinero y, paradójicamente, tiene casi cincuenta millones de habitantes sin cobertura sanitaria con unos costes sanitarios muy difíciles de asumir por las pequeñas empresas (por lo que espontáneamente es muy difícil que se solucione el problema).

Sistema sanitario impulsado por el mercado.

El sistema sanitario americano está impulsado fundamentalmente por el mercado. Pero, a pesar del papel del mercado, se da la paradoja e una posibilidad limitada de elección de compañía asegiradora (relacionada con el contrato laboral) y hay un monopolio (oligopolio) de hospitales, de manera que se limita la iniciativa innovadora. Se da la paradoja de falta de calidad por falta de competencia real.

No hay incentivos para intentar reducir el despilfarro de recursos (2009 Survey of Health Care Consumers: Key Findings, Strategic Implications). Herlinzger propone dos soluciones:

• Finanaciador único (modelo National Health Service)
• Sistema sanitario impulsado por el consumidor (Consumer Driven Health Care)

O controla el gobierno o controla el consumidor. Herzlinger descarta como buena la solución del control gubernamental por ser una alternativa alejada a la visión de la sociedad americana. La reforma Obama se basa en diferentes pasos:

• Paso 1: extener Medicare a los más pobres (especialmente a los niños).
• Paso 2: Comparative effectiveness. El Institute of Medicine propone estas 100 prioridades para estudiar la efectividad, recogidas en el centro de recursos sobre efectividad de la ECRI.
• Paso 3: Medicare competirá con las aseguradoras privadas (mercado nacional)
• Paso 4: Federal Board to set insurance benefits (Pay or Play)

Herzlinger hace un paralelismo entre la innovación relacionada con los ordenadores y la reforma sanitaria. En poco más de treinta años se ha pasado de ordenadores enormes y caros a portátiles que tienen mejores prestaciones a precios más bajos. Este proceso se relaciona con creadores de software poco convencionales (Gates, Jobs..), conductores muy baratos (INTEL), o con la simplificación de la distribución con ordenadores hechos a medida (Dell). En todo caso, la transformación del mundo de los ordenadores se relaciona con emprendedores, con verdaderos innovadores.

El objetivo de la reforma sanitaria es tan sencillo como llegar del gran ordenador al pequeño portátil: hacerlo mejor y más barato.

Sistema sanitario impulsado por el consumidor.

Desde esta perspectiva el consumidor se hace cargo de escoger el "suministro" de servicios sanitarios. El consumidor quiere unos servicios sanitarios personalizados. En la actualidad la atención sanitaria está fragmentada (especialmente a causa de la ausencia de conectividad real), por lo que es prioritario cambiar la manera como se organizan las prestaciones sanitarias. El artículo de Herlingzer publicado en JAMA en 2004 sobre consumer-driven health care (a propósito de la organización sanitaria suiza) ha generado un gran debate.

En este marco del consumer-driven health care se trata de conseguir que las aseguradores asuman conjuntamente los riesgos (pacientes que consumen más recursos) para evitar selecciones adversas, que se intengren primas y bonificaciones según el estilo de vida del asegurado y que se promuevan diferentes canales de "distribución" de la asistencia sanitaria, entre otras.

Para tomar decisiones se necesita información. El Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) integra múltiples bases de datos que pueden ser útiles en múltiples políticas sanitarias.

En este contexto surgen formas muy diversas de prestas servicios sanitarios.

• Retail medical centers: centros médicos ubicados en supemercados o grandes centros comerciales (en octubre de 2008 se anunciaba la apertura de una miniclinic en el centro comercial de La Moraleja Green de Madrid).
• Focused factories (specialty medical facilities) : se trata de centros sanitarios que ofrecen una gama muy limitada de productos sanitarios, pero que realizan con gran precisión. Sus impulsores afirman que mejoran la calidad y reducen costes. Su eficacia es controvertida, aunque pueden ser útiles para problemas muy frecuentes.
• Concierge doctors: se trata de médicos que limitan el número de pacientes a los que atienden, promoviendo las visitas sin demoras y el contacto telefónico inmediato. Los pacientes pagan una cantidad de dinero fija para obtener estos servicios (no parece muy distinto a las antiguas "igualas").

En cualquier caso, da la impresión que la división del sistema sanitario entre hospital y atención primaria es una simplificación con poco futuro. En su presentación Herzlinger hace un énfasis especial en la necesidad de promover la innovación y sugiere que sistema como el pay for performance pueden inhibir la innovación. La reforma del sistema sanitario requiere emprendedores que estén dispuestos a promover nuevas prácticas.