¿Pagar por "hacer" o por "hacerlo bien"?

Meredith Rosenthal, prtofesora asociada de Health Economics and Policy de la Harvard School of Public Health, desarrolla el tema de pay for perfomance (p4p).

El mercado sanitario es un poco especial:

• a los pacientes les cuesta identificar la calidad.
• los precios los pone el que compra los servicios no el proveedor.
• los incentivos juegan un papel especial.

El p4p plantea diversos problemas:

• Si se paga por objetivos muy específicos no se estimula la innovación.
• A veces los beneficios se obtienen a largo plazo (por ejemplo, el impacto de la correcta vacunación) y, por lo tanto son difíciles de pagar.
• En un mercado abierto el p4p puede provocar sesgos de selección (escoger a los más sanos o escoger a los pacientes que permitirán cumplir los objetivos).
• El éxito del p4p depende mucho de la participación de los clínicos en la confección de los standards.
• En general, los programas de p4p se han iniciado de una manera conservadora, con "bonus" del 5 al 10% para los médicos.

Dos problema: es difícil medir la mejora de la calidad en médicos que trabajan solos (como ocurre en USA) y, en muchos caos, los finanaciadores detectan un escaso impacto del p4p.

Hay poca experiencia en el p4p, por lo tanto es necesario aprender mientras se desarrolla el p4p. Algunos problemas:

• Cuesta atribuir bneficios cuando participan generalistas y especialistas (¿de quién es el esfuerzo de mejora?).
• Mirar el proceso siempre es muy estático: los cambios en las guías de práctica clínica siempre se introducen lentamente.
• Esta lentitud cuesta de compaginar con la innovación.
• En ocasiones el tratamiento de las "excepciones" es complejo y diluye el impacto del p4p.

El p4p puede funcionar si los objetivos son adecuados y los incentivos son potentes.

Tres experiencias.

Integrated Healhcare Association (IHA).

La IHA es una asociación creada el año 1994 por proveedores sanitarios, médicos y diferentes instituciones con el fin de proponer mejoras en la calidad de la atención. En la actualidad trabajan específicsamente en el p4p. En la experiencia del p4p de la IHA se basan en un sistema capitativo en el que miden los resultados de 7 planes, con una valoración clínica (40% del peso de la valoración), la experiencia del paciente (40%) y de implantación de tecnologías de la información (20%).

Valoración clínica:

• Mamografías
• Screening de cáncer cervical.
• Vacunas
• Hemoglobina glicosilada
• LDL colesterol
• Medicación asma

Experiencia del paciente

• Encuestas de satisfacciçon.

Tecnologías de la información.

• Integraciçon de la historia clínica
• Soporte a la toma de decisiones en el punto de atención.

Premier

Hospitales Medicare en los que se analizan 5 áreas: Infarto, angioplastia, neumonía, insuficiencia cardíaca y prótesis (rodilla y cadera).

Se valoran outcomes de múltiples procesos.

Los que se sitúan en el Top10 reciben un 2% de bonificación (en USa es una cantidad muy importante).

Este sistema puede desincentivar la cooperación entre hospitales dado que hay motivos para no mostrar las buenas prácticas.

NHS 2004.

El NHS propuso 146 indicadores de resultados y se propuso pagar variables de hasta el 25% (penalizando los malos resultados). Esta estrategia tenía una gran carga administrativa y se la variabilidad de las excepciones era del 6 al 15%.

No todo va mejor, pero no hay evidencias negativas de la intervención.

No pagar por el trabajo mal hecho.

Dadas las dificultades metodológicas del p4p podría adoptarse una posición "menos ambiciosa", pero mucho más realista: no pagar por el trabajo mal hecho. Así, la propuesta se relacionaría con la identificación e malñas prácticas:

• Intervenciones en el lugar equivocado
• Olvido de instrumentos en la zona operada
• Embolia gaseosa
• Reacciones por incompatibilidades sanguíneas.
• Infección relacdionada con la sonda urinaria.
• Infecciones de ca´téteres i.v.
• Úlceras por presion.
• Mediastinitis tras angioplastias.
• Caídas.

Conclusiones

• El p4p pretende corregir los fallos del mercado.
• Los médicos responden a incentivos.
• Es difícil medir el impacto del p4p en la calidad.
• Se requieren más estudios.
• Hay dudas de la evolución del p4p a lo largo del tiempo.
• La transparencia puede mejorar la calidad o no (miedo).La transparencia funciona si se establece entre iguales: mostrar los datos del conjunto comparados con los propios.