La práctica de la Medicina cada vez es más compleja y la respuesta a esta complejidad provoca, entre otras cosas:- División de las tareas entre especialistas: Gawande afirma que un tercio de los pacientes son atendidos por más de diez especialistas en el último año de vida (p. 59).
- Los profesionales no son autónomos hasta más allá de los treinta años, después de muchos años de formación (seis de carrera, 4-5 de residencia y un número variable de adquisición de competencias suficientes como para tomas decisiones autónomas, especialmente en los cirujanos).
- Cada vez se pierde más la visión global de los problemas. La visión del especialista tiende a evitar las relaciones con otros campos del saber (incluso dentro de la propia profesión).
Cuesta aceptar (especialmente para algunos) que la memoria y la atención humanas pueden fallar y que, incluso los más preparados, pueden saltarse pasos esenciales en un proceso. La manera clásica de dar respuesta a estos problemas complejos es a través del juicio individual del experto (la autonomía del especialista). Hace más de treinta años el tema de la falinilidad de los médicos ya se discutía ampliamente. Prueba de ello es el conocido artículo de Samuel Gorovitz y Alasdair MacIntyre titulado Toward a Theory of Medical Fallibility. Aunque habrá que esperar al To Err is Human para tomar conciencia general sobre el problema de la seguridad clínica.
La respuesta de Atul Gawande al problema de la complejidad puede resumirse en dos ideas básicas: comunicación y "funciones forzosas" .
El elemento que ha permitido la construcción de grandes edificios es el establecimiento de canales de comunicación entre los diferentes equipos de profesionales para evaluar rápidamente las incidencias sobre el plan previsto. Las “funciones forzosas” son funciones relativamente sencillas que obligan necesariamente a adoptar una conducta determinada. Me detendré en el segundo punto.
La introducción de la medida sistemática de las constantes vitales no se introdujo en la práctica clínica hasta mediados de los años 60's. Este es un buen ejemplo de "función forzosa", pero cuesta extenderlo a otros ámbitos
Peter Pronovost, intensivista que trabaja en la Johns Hopkins Hospital , en Baltimore, Maryland, introdujo el concepto de checklist para mejorar la práctica clínica. El checklist es una propiesta de medidas a tomar que deben ser simples, medibles y transmisibles y debe utilizarse como un vehículo para cambiar la conducta. Gawande toma esta idea de Pronovost para aplicarla a la cirugía, con el fin de mejorar la seguridad clínica, en el marco de un proyecto propuesto por la OMS. Los resultados de la aplicación del checklist de dos minutos antes de iniciar un intervención han sido espectaculares: la mortalidad ha pasado del 1.5% antes del checklist a 0.8% después (P=0.003) y las complicacions del 11.0% al 7.0% (P=0.001).
¿Por qué cuesta tanto aplicar estas soluciones sencillas para mejorar la práctica clínica? Gawande compara a los médicos con los pilotos de avión y constata que ambos comparte las carácterísticas básicas del profesinalismo: Defensa de los intereses del cliente (paciente), competencia técnica e integridad. Pero lo pilotos tiene una característica que no suelen tener los médicos: disciplina. La aplicación de un checklist es un ejemplo de disciplina.
La estrella polar de la medicina es la autonomía (p. 183) pero hay que reconocer que aunque la tecnología incrementa nuestras capacidades pero no nos garantiza que podamos hacer frente a lo impredecible o manejar la incertidumbre. Para tratar bien a un paciente no hace falta únicamente disponer de buenos componentes, es preciso, que interactúen entre ellos eficientemente: “optimizar las partes no es una buena ruta para conseguir la excelencia” (p. 185). Este punto de disciplina, de sistemática en el trabajo, puede ser un elemento que ayude a ensamblar componente excelentes.
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