Curar o cuidar

A finales de los setenta quizás muchos la responderíamos con "curar" y luego, si podemos, ya cuidaremos. El mensaje no explícito en mis primeras guardias de residente era esforzarse para evitar que se escapara algún problema clínico grave (especialmente si era tratable). La escala de valores dejaba en segundo plano el cuidar y las otras necesidades de los pacientes y familiares. Era una manera un poco burda de establece prioridades.

Espero poder escribir algo desde Halifax (Canadá) pero durante el vuelo he leído una notícia referente a "curar y cuidar". Unos familiares se quejan de trato recibido por su madre. Una paciente de 84 años ingresa por un accidente vascular cerebral masivo y permanece horas desidratada, sin nutrición y bañada en sus propias heces. Los familiares recuerdan el esfuerzo de su madre durante la II Guerra Mundial (era una Land Girl) y reprochan al gobierno el "mal pago" por los servicios prestados.

Una notícia internacional pero que quizás podría darse en casa. Esta noticia me sugiere el eterno debate entre cuidar y curar. Las condiciones de intimidad y confort de muchos de nuestros hospitales son mejorables. ¿Pero alguien se atreve a plantear el debate entre "duchas nuevas" o una nueva resonancia? ¿O quizás es un falso debate?

Conocimiento y poder

Desde hace tiempo se habla, de una manera más o menos explícita, de la excesiva politización de los cargos directivos en el Sistema Nacional de Salud. La penetración de la política en la profundidad de las organizaciones no es una buena práctica.

El poder no garantiza el conocimiento y la militancia no es sinónimo de mérito. Se espera que los políticos tomen decisiones, pero es una perversión sustituir las decisiones técnicas por decisiones políticas.

Vale la pena aprender de los que lo hacen bien

Leyendo la prensa dominical se me han venido a la cabeza algunas ideas para aprender de los que lo hacen bien. Algunas de las palabras clave son las siguientes.

1. Orden.

Para tener éxito es preciso saber hacia donde dirigimos nuestros esfuerzos. Es lo que podemos endender por "orden", por la "manera de trabajar" o los "objetivos" que queremos conseguir. El desorden ayuda poco a conseguir los objetivos. Además, el orden debe ir por delante de la actitud o el esfuerzo.

2. Sorpresa.

En todo proyecto debe haber algún elemento de sorpresa. La previsibilidad y la rutina no nos acercan a la innovación.

3. Flexibilidad.

Aunque cada uno debe desarrollar su habilidades (y en el proyecto se debe contar con la aportación de lo mejor de los mejores) a veces hay que "picar piedra" y hacer otras cosas (rutinarias, poco espectaculares, que aportan poco en lo personal...). Los especialistas también deben saber hacer cosas de generalista (o por lo menos ayudar en cosas que no les son propias).

4. Adaptabilidad.

Todas las cualidades anteriores deben servir para facilitar la adaptabilidad a las circunstancias. El proyecto es importante, pero el medio condiciona. Si no te adaptas o eres muy fuerte (poco probable) o te arrastrarán.

5. Oportunismo.

Una de las herramientas de la adaptabilidad es el oportunismo. Es clásico esto de "a veces el tren solo para una vez en tu estación". Hay que aprovechar las ocasiones.

6. Coherencia.

La convicción debe servir para dar tiempo al modelo. Las cosas requieren un tiempo y, a veces, es de sabios saber esperar para recoger los frutos.


Estas son las razones por las que ayer el Barcelona ganó al Real Madrid (0-2).


Las decisiones se toman en frío y por lo tanto hay un orden previo. Una alineación sorprendente, con cinco (o seis) defensas: Piqué, Milito, Albes, Pujol, Maxwell (porqué Valdés a veces jugaba más como defensa que como portero, aunque paró lo suyo!). Los jugadores son defensas o delanteros, pero a veces hacen funciones que no les toca: son flexibles (Messi y Pedro a veces bajan a defender). Pero el sistema no es rígido y se dapta a las circunstancias: en la segunda parte los defensas cambian de posición. Y es evidente que el equipo es oportunista: Xavi dispone de un segundo para pensar y da el pase definitivo a Messi y a Pedro. Todo esto se consigue con coherencia: mantener el sistema hasta que encaja (es decir, hacer frente a la incertidumbre de los primeros minutos de cada parte del juego).


La guinda es la entrevista a Messi al final del partido. Cuando le preguntan sobre si esta es una victoria de Messi sobre Cristiano responde que el tema no es ese, el tema es la victoria del Barça sobre el Madrid. Hay genios, pero genios que juegan en un equipo y que saben que sin el equipo son menos (o casi nada).

Geminoid-F

La prensa se hace eco de la presentación de un robot japonés diseñado por el profesor Hiroshi Ishiguro, de la Universidad de Osaka. El robot, de apariencia femenina, puede imitar los movimientos faciales (en la foto se puede ver el artilugio con una modelo, situada a la derecha de la imagen).

Según el periódico La Nación "Este androide fue contratado de forma experimental por un hospital para que reconforte y haga compañía a los pacientes". En La Vanguardia son más concretos y hablan de un "robot enfermera".

Seguro que la robótica aportará alternativas que ahora nos parecen insospechadas, pero no debemos olvidar que en estos momentos existen recursos disponibles para conseguir fines parecidos como los propuestos por la prensa.

La mejor alternativa a la compañía de los pacientes en el hospital es que no ingresen, por ejemplo. Así, entre comprar "robots enfermera" o reducir la estancia media y tratar a los pacientes en casa, creo que es preferible la segunda opción.

Si se obtiene el mismo resultado suele ser mejor utilizar las opciones más simples. Alguien puede decir que es más difícil cambiar la organización (reducir la estancia media) que comprar robots. Pero pienso que la tecnología debe servir para cambiar la manera de trabajar, no para poner parches...

El pédulo o el balancín y la atención a largo plazo.

Una manera de no avanzar és imitar el movimiento del péndulo (o del balancín): siempre en movimiento sin cambiar significativamente de posición.

Ahora el péndulo está en en el ámbito de la atención domiciliaria. La institucionalización de un paciente parece ser el pecado capital sin redención posible.

Este tema se plantea en un interesante artículo del BMJ. La prestación de la atención social y de los cuidados a largo plazo requeiren un cambio radical con servicios más integrados y promoción de la vida independiente. La atención domiciliaria parece que es la solución a todos estos problemas.

Sin embargo, algunos escépticos apunta la necesidad de valorar la calidad de los cuidados domiciliarios: se corre el riesgo de ofrecer cuidados que no son reales, especialmente teniendo en cuenta el elevado porcentaje de pacientes que viven solos. En algunos de estos casos, la institucionalización puede garantizar una mejor calidad de la atención que el esfuerzo de mantener al paciente en casa cuando únicamente se le pueden ofrecer soportes puntuales.

Conclusión: no hay soluciones mágicas pensando en "blanco o negro". La mejor propuesta es el abanico de opciones, que no tiene nada que ver con el péndulo o el balancín

La soledad organizativa

He tenido ocasión de visitar fugazmente la exposición de Miquel Barceló en el CaixaForum de Madrid. No sé si Barceló hace cuadros que parecen esculturas o bien si Barceló pinta esculturas. Barceló ve las cosas de una manera distinta. Incluso pinta de noche para dominar la luz.

El título de la exposición se palpa en muchos cuadros: el mar, el desierto, las figuras solitarias...

El cuadro que sirve de portada del programa se titula "La solitude organizative". La soledad se explica poco al hablar de liderazgo. El equipo, la organización... está muy bien. Imprescindible. Pero en algún momento el liderazgo debe resistir la soledad, las decisiones que no se pueden compartir, las decisiones que no se deben compartir... y la derrota.

Hace un tiempo un colega, que había asumido la dirección de un servicio, me confesó que había tenido que tomar decisiones graves y que, en estos momentos, se había encontrado muy solo. Se quedó un poco sorprendido por mi indiferencia ante su lamento. "La soledad va con el cargo", le espeté. Estoy convencido de ello y el liderazgo clínico no puede entenderse sin la capacidad de asumir positivamente la soledad (para reflexionar, para decidir).

Lecciones de la respuesta a la crisis económica

A veces leo libros que no estoy seguro de entender del todo. Algo así me ha pasado con la lectura del libro The return of depression economics, del premio Nobel de economía 2008 Paul Krugman. Me apasiona leer sobre temas en los que soy un neófito. Pero reconozco que en ocasiones puede ser frustrante.

El libro es un análisis de las diferentes crisis económicas de los últimos años. Seguro que un economista haría una lectura muchos más provechosa que la mía. Pero, a pesar de todo, voy a contaros lo que he entendido (creo) de la lectura.

Hay diversos factores que juegan un papel en las crisis económicas y que, generalizando generosamente, podrían aplicarse a las crisis en las organzaciones sanitarias.

1. La confianza es el elemento clave en las relaciones de los grupos humanos. Las crisis económicas se relacionan con la pérdida de confianza.

No hace falta discutirlo. En las organizaciones sanitarias, en los equipos, es la confianza la que permite desarrollar proyectos. La sospecha es una enemiga del esfuerzo por superar retos.

2. Muchas crisis se producen por "alargar más el brazo que la manga" (no estoy seguro que esta se una expresión correcta en español, podría ser una traducción literal de la expresión catalana estirar més el braç que la màniga, y quizás la expresión correcta es "quiero y no puedo").

En cualquier caso, es imprescinible conocer las propias limitacines.

3. En las crisis económicas se producen consecuencias imprevisibles e impredicibles. Dicen los expertos que la crisis de la construcción en Florida causó la catástrofe de los fondos de pensión islandeses.

Hay que tomar pocas decisiones para distorsionar todo el circuito de ingresos en el hospital. Si no se contiene la presión de urgencias rápidamente se resienten los ingresos programados, las listas de espera, etc...

4. Una expresión clave "There is no free lunch". Podría interpretarse como "todo cuesta" o "todo no se puede hacer... por lo menos a la vez".

Esta expresión nos lleva a un elemento clave en las organizaciones sanitarias: tomar decisiones respecto a las prioridades asistenciales. No hay "comida gratis", todo cuesta y lo que gastamos en una dirección dejamos de gastarlo en otra.