Centrarse en los que más lo necesitan

Atul Gawande ha publicado un artículo muy interesante titulado The hot spotters. Gawande sostiene que los pacientes con un impacto más elevado en los costes sanitarios son los que reciben una atención más inapropiada para sus necesidades. Uno de estos grupos de pacientes serían los que padecen enfermedades crónicas avanzadas. Para identificar estos pacientes no hace falta disponer de sofisticadas herramientas predictivas. Simplemente hay que preguntar a los médicos que identifiquen los pacientes más "complicados" (o identificar a los pacientes que han acudido más veces a urgencias o han ingresado más). Para mejorar la atención de estos pacientes Gawande sugiere que deben intervenir equipos capaces de ofrecer una atención ambulatoria intensiva (intensive outpatient care for complex high-needs patients). Estos equipos deben estar integrados por médicos, enfermeras, trabajadores sociales y personas que den respuesta en la primera línea.

A los pocos días, Gawande describe las críticas que ha recibido y dice que son de tres tipos: derrotistas, catastrofistas y triunfalistas.

 Los derrotistas sostienen que el éxito de los programas piloto es dudoso que pueda replicarse a gran escala. Y no es una crítica banal. Todos hemos vivido programas piloto con un éxito espectacular, pero que no han alcanzado la fase de diseminación. Muchas veces porque estos programas piloto son "persona dependiente": van bien porque los llevan a cabo unas personas concretas que quizás no han sido capaces de definir la manera de diseminar el programa aceptando que no se alcanzarán los mismos éxitos que en el programa piloto (es aceptar la diferencia entre la "perfección" o lo "suficientemente bueno").

 Los catastrofistas, desde la perspectiva americana, temen que se "medicalice la sociedad" dado el grado de intervención de estos equipos en la vida de los pacientes (visitas domiciliarias, soporte social…). Jonah Goldberg, el articulista crítico con Gawande, afirma que "los ciudadanos no son pacientes" y que este grado de intervención le parece "espeluznante". Desde nuestra óptica estas afirmaciones pueden parecer muy sesgadas, pero ponen de manifiesto un problema real: la separación entre los problemas médicos y los sociales es muy difícil especialmente en los casos de estos pacientes frágiles y grandes consumidores de recursos. Los llamados dispositivos "socio-sanitarios" viven este problema de una manera directa (y con el abordaje legal de la dependencia no se ha mejorado significativamente y, en el marco de la crisis, la situación es poco probable que mejore).

 Los triunfalistas reclaman la extensión inmediata de estos programas. Pero es lícito preguntarse si son viables y sostenibles.

 Gawande reconoce las dificultades (y de alguna manera se alinea con los "derrotistas"). Pero su mensaje final es claro: las posibles mejoras únicamente se conseguirán si se realizan pruebas.

 El reto está encima de la mesa. Demasiados "programas piloto" y pocos intentos para mejorar la atención de los pacientes más graves de una manera general. Uno de los problemas se centra en la evaluación de los beneficios. Los beneficios sobre el grupo en el que se intervienen deben darse por supuestos. Solo faltaría que en el grupo de pacientes sobre el que se interviene no se apreciaran mejorías clínicas y de reducción en el uso de dispositivos asistenciales (la reducción de costes es otro tema). El gran reto es ver de qué manera estos programas centrados en los "más graves" acaban teniendo impacto en todo el sistema sanitario. Habría que proponerse objetivos ambiciosos y medibles: disminuir la frecuentación global, disminuir el porcentaje de pacientes que acuden a urgencias por su cuenta…

El cambio de paradigma es muy profundo: hay que pasar de la reacción a la proactividad, es preciso incrementar los "contactos" y reducir las visitas, el punto de contacto debe acercarse al paciente y alejarse de los dispositivos asistenciales, etc…Para conseguir estos objetivos debería evitarse crear figuras especializadas o proponer nuevas estructuras asistenciales. En el contexto actual la inmersión en tecnologías de la información y de la comunicación es imprescindible pero, sobre todo, hay que adoptar una palabra clave: reciclar. En tiempos de crisis hay que buscar nuevos usos para los recursos existentes (y me refiero a organizaciones y personas).

 Para concluir, Gawande reconoce que, por diversas razones, el principal obstáculo para la actuación de estos equipos está en los otros profesionales que de una manera u otra también atienden a estos pacientes. Este problema me es familiar.