Medicina pública vs Medicina privada

Es muy frecuente contraponer la prestación de servicios sanitarios públicos (MP) con los privados (Mpr). En algunos momentos el debate es muy apasionado, pero en la práctica, yo creo que lo público y lo privado, en conjunto, dan respuesta a demandas de poblaciones distintas. Los objetivos de lo público y de lo privado también son distintos. Lo público se ocupa de la equidad y lo privado se ocupa de la satisfacción del cliente (si aporta beneficios). Atención, creo que es lícito buscar beneficios en las actividades humanas (incluso en las actividades sanitarias). Pero es un problema de prioridades: la obtención de beneficios (personales) no tiene nada que ver, necesariamente, con la equidad.

En el caso de enfermedades poco graves o de problemas asistenciales menores, la elección entre público y privado es un problema de recursos y de confianza. Con recursos y en situaciones de poco riesgo es fácil elegir la atención en el ámbito privado (si se puede). Ante situaciones de mucho riesgo, o de tratamientos largos y complejos, suele elegirse el sector público. Y, además, encontraremos todas las excepciones que se quieran. A pesar de todo, el tema de la elección debe ser más complejo porque no todos los que pueden pagar la atención privada la utilizan (en Cataluña menos de una cuarta parte de la población tiene un doble cobertura: cobertura pública más un seguro de cobertura sanitaria privado).

Toda esta introducción viene a cuento de mi contacto con la medicina privada durante estas fiestas navideñas. Dos familiares próximos (y muy queridos) se han visitado y tratado en centros privados por problemas oncológicos graves. Uno de ellos ha permanecido ingresado desde mediados de diciembre. Casi a diario le he visitado (como familiar no como médico).

No voy a entrar sobre los motivos que impulsaron a mis familiares a optar por la atención en un centro privado. En uno de los casos la atención se prolonga desde hace más de siete años. Ahora simplemente quiero compartir algunas reflexiones sobre las diferencias en el modelo asistencial de un centro público y otr privado. Hay algunas dimensiones de la atención sanitària que nos permiten hacer estas comparaciones:

Confort.

Quizás es la dimensión en la que hay más diferencias entre los centros públicos y los privados. La privacidad y el silencio no son las características más destacables de un centro público, especialmente el domingo por la tarde. Y en las consultas de un gran hospital no es ninguna sorpresa que un administrativo pregunte, a voz en grito si las “deposiciones eran negras” (o algo por el estilo).

Rapidez.

Aparentemente la rapidez en la atención es mayor en la medicina privada (especialmente en la primera visita). Pero los tiempos de espera en una consulta privada, en visitas de seguimiento, pueden ser tan largos y arbitrarios como en consultas externas (o “eternas”) de un gran hospital.

Gestión del tiempo.

La gestión del tiempo creo que es igual de mala en ambos ámbitos. El tiempo se gestiona, en general, en función del médico y no del paciente. Y hay médicos en el sector público y en el sector privado, naturalmente.

Algunas veces, el pase de visita rutinario a los pacientes ingresados se hace pasadas las diez de la noche (y conozco algunos cirujanos que visitan a los pacientes ingresados en las clínicas privadas antes de ir al hospital público, es decir, entre seis y media y las siete y media de la mañana).

El familiar que he citado ingresó por urgencias a primera hora de la noche de un día laborable. Al día siguiente, también laborable, recibió la visita de un médico (al que veía por primera vez) a las 22:30 h.

Previsibilidad del producto.

Creo que el producto sanitario es más previsible en la sanidad pública. La asistencia que se ofrece en un centro público es bastante homogénea y previsible. Lo que más se parece a un hospital (público) es otro hospital (público). La medicina “personalizada” (que anuncia algunos centros privados) tiene su atractivo teórico, pero a mi me da una cierta sensación de imprevisibilidad. Tan personalizada es la atención que, quizás, no llegas nunca a saber lo que se puede esperar.

Costes (sorpresa).

Hay que leer la letra pequeña de los contratos (de todos los contratos, inclusive las pólizas de seguros). Muchos familiares se han enterado de la letra pequeña cuando el enfermo está en la unidad de cuidados intensivos y se les anuncia que está a punto de finalizar la cobertura (lo cual significa que deberán pagar la estancia directamente al centro privado). Entonces, con prisas, los familiares solicitan el traslado del paciente un centro público.

Además, las prestaciones que no son rentables (aunque sean muy necesarias para el paciente) es poco probable que interesen a los centros privados.

Coordinación de cuidados.

La coordinación de cuidados es mayor en un centro público. Mayor por decir algo, porqué en la mayoría de centros privados la “enfermera de enlace” es la propia familia. En un centro privado la responsabilidad directa del paciente recae sobre el médico no sobre el centro. Se puede dar la paradoja que el oncólogo no decida sobre el paciente (con cáncer) a la espera de lo que dice otro especialista (no oncólogo). En el centro privado todo gira alrededor de la enfermedad, en los centros públicos hay más probabilidades (digo más probabilidades) que la organización de los cuidados se acerque más a las necesidades de los pacientes.

Cobertura / Accesibilidad.

La cobertura y la accesibilidad en un centro privado es más débil de lo que parece. En parte debido al elemento básico de la relación del paciente con un médico o con un équipo, no con un centro o un dispositivo asistencial. Puede darse el caso que la clínica en la que ha sido visitado regularmente no sepa como puede localizar a su médico (y que no haya nadie del equipo que esté de guardia).

En general, la cobertura de cuidados paliativos en el ámbito privado es escasa.

Seguridad.

No tengo datos, pero el modelo organizativo de las clínicas privadas tiene más puntos vulnerables respecto a la seguridad que el de los hospitales públicos, especialmente en lo que se refiere a la fragmentación de los cuidados.

Calidad.

Hablar de calidad en la asistencia sanitaria no debe hacerse en base a opiniones. No conozco datos comparativos entre los resultados de la atención en el ámbito público comparado con el privado, como por ejemplo: la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama ¿es la misma en un centro público que en uno privado? (a igualdad de complejidad se entiende).

Al final, es muy difícil comparar la calidad de la atención prestada en un centro o en otro. Y, no nos engañemos, los centros públicos también tienen sus puntos débiles (o negros).

He releído uno de los informes de la OMS, concretamente el informe del año 2000, titulado: Health Systems: Improving Performance. La manera como el sistema sanitario responde a las necesidades de salud es lo que se conoce como outcomes (health outcomes). Por lo tanto, a su nivel, los centros sanitarios (públicos y provados) tambièn tienen sus outcomes. Esto sería el “que” de la prestación sanitaria. Pero para hacer una valoración adecuada es preciso reflesionar sobre el “¿cómo?” se obtienen estos resultadso.

O más exactamente, habría que reflexionar sobre de que manera el sistema sanitario (o un centro) trata a los pacientes para conseguir los resultados (outcomes). El “precio” que debe pagar el usuario para conseguir los resultados esperados se engloba en el concepto de “responsividad”. En este informe de la OMS se considera que la “responsividad” tiene dos dimensiones: respeto a la persona y grado de orientación al paciente que tiene la organización que ofrece los cuidados. Cada una de estas dos dimensiones tiene varios elementos:

Respeto a la persona.

• Respeto a la dignidad
• Confidencialidad
• Autonomía

Orientación al paciente.

• Atención rápida
• Calidad del servicio (condiciones ambientales)
• Aceso a redes de suporte social
• Elección del proveedor
  

Para comparar lo público y lo privado deberíamos tener en cuenta los outcomes y la “responsividad”. No me preocuparía mucho pasar la prueba de los outcomes pero, en los centros públicos, ¿tenemos oportunidades de mejora en las diferentes dimensiones de la “responsividad”?

No hay que confundir la técnica (los resultados técnicos) con la organización (la manera como se ofrecen los cuidados).