caja negra

Al hablar de seguridad clínica,se ha convertido en un clásico la comparación entre el rigor de la aviación y la organización sanitaria. Los pilotos preparan los viajes, siempre están supervisados por el copiloto, utilizan check-list, pasan exámenes físicos, descansan... (y además si lo hacen mal tienen el mismo riesgo que los pasajeros).

He leído en la prensa que ha fallecido David Warren (1925-2010), un científico australiano al que se le atribuye el invento de la "caja negra". En 1953 tuvo que investigar el primer accidente aéreo de un avión comercial a reacción y poco a poco hizo realidad una idea clave: conocer las decisiones del piloto (y de la tribulación) en los momentos previos al accidente. La caja negra graba las conversaciones de los pilotos y las lecturas de los instrumentos de vuelo. Y, sobre todo, es casi indestructible después del accidente. La información que proporciona es clave para explicar el accidente y permite tomar decisiones preventivas.

¿Se imaginan que en las reuniones importantes se dispusiera de una caja negra? Naturalmente la caja negra sólo se consulta en caso de catástrofe. Con la información de la caja negra quizás quedaría claro el mecanismo por el que se han tomado determinadas decisiones que pueden haber causado la "catástrofe". Sabiendo de la existencia de la caja negra es posible que algunas decisiones fueran más meditadas. O quizás no.

En la práctica, no hace falta mucha tecnología para disponer de la caja negra. Bastaría con hacer públicas las actas de las reuniones, por ejemplo. Más que una caja negra se trataría de usar una caja transparente.