Simulación frente a "See one, do one, teach one"

El aprendizaje de la Medicina se ha realizado utilizando diversas estrategias. Se describen tres métodos clásicos: "viendo al sabio en el escenario", las lecciones magistrales (al cabo de una semana se recuerda menos del 3%), "rodeado de sabios" (muy a menudo se asiste como un simple espectador pasivo) o el "aprendizaje por humiliación" (el clásico pase de visita multitudinario siguiendo al "jefe"). Durante muchos años la formación postgraduada ha compartido rasgos de alguna de estos métodos. Durante mi formación como residente (1979-1984) nunca tuve un tutor formal, nunca me senté con alguien que asumiera el rol de mentor, nunca fui evaluado. Aprendí viendo a otros médicos (el azar me llevó a encontrar compañías ejemplares), estudiando (de una manera desordenada) y tratando de "ver" el mayor número de pacientes posible.


Este método de aprendizaje era el clásico aprendizaje entre iguales (o casi iguales), con el lema: "see one, do one, teach one" (mira una vez como se hace, hazlo y luego enséñalo). Este esquema tiene un punto débil: el aprendizaje se hace sobre personas. Se habla poco del impacto del aprendizaje (necesario) sobre los pacientes: incomodidades innecesarias, repeticiones tediosas y molestas y, también, resultados clínicos peores de los esperados (o peores de los que se obtendrían si al paciente le hubiera tratado un médico más experimentado) . Atul Gawande describe maravillosamente esta situación en su libro Complicaciones. Algunas "ideas fuerza" de Gawande:

• ...hacer frente al dilema entre ofrecer a los pacientes la mejor atención posible y proporcionar experiencia a los noveles.


• La perfección sin práctica no es fácil de conseguir.


• Pedir ayuda, al final, puede convertirse en un dilema ético. La formación del residente debe buscar un equilibrio entre la protección paternalista, el aislamiento y la supervisión.


• La curva de aprendizaje no se puede eludir, pero puede minimizarse su impacto (aprendizaje formal, simulaciones o haciéndose acompañar por expertos al iniciar una nueva técnica).

...y muchas más ideas. Un libro que merece la pena leer.

En este contexto surge una palabra clave: simulación. El Center for Medical Simulation (MSR) de Israel es uno de los núcleos más activos en el campo de la simulación.

La educación médica basada en la simulación es un campo en crecimiento en el ámbito de la educación de los profesionales sanitarios. La simulación contiene diversos elementos a tener en cuenta:

• Acepta el error como parte del proceso de aprendizaje y sistematiza la manera de aprender del error.
• Es una aproximación transversal: tiene que ver con la toma de decisiones, con la seguridad clínica, con la organización del proceso asistencial, con la intervención de equipos multidisciplinarios...
• La simulación responde al imperativo ético de ofrecer un atención eficiente y segura fundada en el conocimiento y en la experencia.

La simulación ha entrado por la puerta trasera del gran edificio de la educación médica. Todos sabíamos que los cirujanos (algunos cirujanos) se entrenaban con animales en el estabulario. Pero poca cosa más. Jorge Wagensberg , en su libro Si la naturaleza es la respuesta ¿cuál será la pregunta? sostiene que la simulación es una tercera aproximación a la realidad que no es ni teoría ni experimento:

Aforismo 270: La simulación ¿es un sustituto de la teoría o un sucedáneo del experimento?

La observación, el experimento.... y la simulación. No se substituyen, se complementan.