equidad y eficiencia, ¿es una combinación posible?

Se avecinan cambios en el sistema sanitario británico (por lo menos en el inglés y galés). The New York Times se hace eco de estos cambios como consustanciales al sistema sanitario "socializado" de Gran Bretaña dado que siempre está en un "estado perpétuo de cambio".

El documento que propone estos cambios se titula "Equity and Excellence: Liberating the NHS".

Puntos clave del documento:

• El paciente es el centro de cualquier decisión (por lo tanto debe tener información para poder decidir).
• El éxito ddebe medirse por los resultados no por la calidad de la organización o del proceso asistencial.
• Más capacidad dedecisión (y por lo tanto más responsabilidad) para los profesionales de primera línea (descentralización).

Para conseguir estos objetivos el gobierno plantea el proceso de cambio más radical del NHS desde su fundación. Se pretende, entre otros objetivos:

• reducir la burocracia en un 45%,
• el NHS se reorganizará para acercar las decisiones a la primera línea asistencial (= menos control top-dpwn) y disminuirá el número de "capas administrativas".
• los 150 Primary Care Trust desapareceran,
• el 80% del presupuesto pasará a ser gestionado por los médicos de atención primaria (que "comprarán" los servicios especializados que necesiten),
• se establecerán mecanismos de seguimiento de los resultados,
• habrá incentivos económicos en función de los resultados,
• se pretende la integración y el trabajo conjunto del NHS, el trabajo social y la salud pública
• Diversidad de proveedores y se hace un émfasis especial al papel del "tercer sector"...

En definitiva, el cambio quiere potenciar el partnership entre clínicos y pacientes.

La atención centrada en el paciente no es sólo una declaración de intenciones, sino que el documento concreta algunos componentes importantes de este cambio en el modelo de atención:

• Servicios de soporte on-line.
• Considerar la información generada por el propio paciente.
• Ofrecer información relevante que permita analizar la rendición de cuentas.
• Garantizar que el paciente controle la información de su historia clínica.

La información relevante debe incluir datos sobre:

• Seguridad: infección nosocomial, mortalidad evitable...
• Efectividad: supervivencia al año o a los cinco años (en el caso del cáncer), reingresos...
• Experiencia: número dde procedimientos realizados, tiempos de espera (medio y máximo), intervenciones anuladas, opiniones de los pacientes...

Dado que los servicios se encargarán a consorcios locales de médicos de família, la responsabilidad de estos profesionales no será tanto la de gatekeeper como la de orientar al paciente en la navegación a través del sistema (es lo que he llamado "función de GPS" en lugar de "función de gatekeeper").

El nuevo mantra es el siguiente:

Quality, Innovation, Productivity and Prevention (QIPP)

Sin circunloquios se habla claramente del compromiso para mantener la calidad, pero con la imperiosa necesidad de contener el gasto:

• Hay que reducir el déficit y, por lo tanto, es preciso tomar medidas que incrementen la productividad y la eficiencia.
• La mejora de la calidad deberá hacerse a través de la implantación de buenas prácticas y de incrementos de productividad.

Naturalmente no todo el mundo está contento. El BMJ ya publicaba el 28 de julio las posiciones más críticas a la propuesta gubernamental: More brickbats than bouquets? BMJ.2010; 341: c3977. Pero esto es el tema del próximo apunte.
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Elogio de la imperfección

La mejor herramienta para encontrar el libro que buscas es esa pequeña joya llamada Amazon. Además, a veces, buscando encuentras alguna sorpresa. Sin embargo, las librerías convencionales siempre te deparan sorpresas. El placer de encontrar un libro inesperado, de momento, es más probable en una librería que en Amazon.
He encontrado un libro maravilloso de Rita Levi-Montalcini en una librería de la Via del Corso, de Roma, abierta un domingo por la tarde (uno de agosto).

Rita Levi-Montalcini (Turín, 1909), descendiente de judíos sefarditas, nació en un ambiente familiar "libre-pensador". Estudió Medicina, superó el fascismo y la persecución nazi y con una voluntad y una decisión inquebrantables se dedicó de lleno a la investigación. Junto con Stanley Cohen describió el Nerve growth factor (NGF), que les valió a ambos el Premio Nobel de Medicina en 1986. A sus 101 años sigue activa y lúcida sin olvidar su compromiso con los menos favorecidos. Un buen ejemplo es Rita Levi-Montalcini Foundation Onlus, una fundación que ofrece ayudas a nujeres africanas para realizar estudios superiores. Rigor científico (curiosidad y exigencia), sentido de la justicia y ternura (una buena combinación).

Investigar, investigar de verdad, es muy difícil. Requeire formación, esfuerzo, disciplina, espíritu de sacrificio, paciencia, rigor, generosidad...y un contexto adecuado que a veces se escoge pero otras no. La lectura del libro de Levi-Montalcini me lleva a pensar en uno de los tópicos más repetidos referentes a los elementos fundamentales de la práctica de la medicina. Se afirma, con rotundidad, que estos elementos son imprescindibles: asistencia, docencia e investigación. Así, sin más, todo médico debe hacer asistencia, docencia e investigación. No lo veo de la misma manera, o por lo menos creo que debe explicarse con más precisión.

La sociedad espera del médico (por lo menos de la mayoría de médicos) que se dedique a la asistencia (a través de la relación directa con los pacientes o desde el ámbito de la salud pública o de la organización sanitaria). La función del médico es curar (si puede) y cuidar. Dicho esto, en algunos casos se realizarán actividades docentes formales (pero la docencia bien hecha también es muy difícil y requeire habilidades y conocimientos específicos) y otros, muy pocos, realizarán verdaderas actividades de investigación (he oído decir a Francesc Moreu, refiriéndose a la investigación aquellos de "muchos son los llamados y pocos los escogidos", Mateo 22, 1-14).

La docencia se confunde demasiado a menudo con la plaza de profesor asociado. Se olvida uno de los papeles fundamentales del médico: enseñar el oficio (tal como se identifica en el Juramento Hipocrático: ...enseñarles este arte gratuitamente si quieren aprenderlo). Una buena manera de enseñar el oficio es a través del ejemplo: la acumulación de conocimientos no lleva mágicamente al dominio de la competencia (Esteve Pont, 2004).

Se habla demasiado de investigación y se olvida que una de las funciones del médico es evaluar su propia práctica. Evaluar la propia práctica requiere análisis de la información, buscar respuesta a dudas (que en ocasiones pueden requerir estudios específicos en un formato de ensayos clínicos controlados), valorar nuevos tratamientos, etc... Y todo ello puede dar lugar a publicaciones científicas de calidad. Pero la investigación, la investigación de verdad, no se limita a estos aspectos. Por lo tanto, evaluar todos, investigar únicamente uno cuantos (pocos).

Como dice Levi-Montalcini, el desarrollo de la capacidad intelectual del Homo sapiens ha sido espectacular, pero todavía tiene limitaciones manifestadas en ocasiones por el desequilibrio entre la razón o el proceso disarmónico que lleva a comportamientos aberrantes o complejos psíquicos (p. 18). La naturaleza humana se explica fundamentalmente a través de la imperfección (p. 289). En algunas discusiones, como las de "asistencia, docencia e investigación", se hace patente la imperfección en el debate al predominar las emociones sobre el razonamiento.
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Mejor o distinto

A la vuelta de las vacaciones el proceso electoral en Cataluña será inminente (se especula con la fecha del 24 de octubre). Cada vez que hay elecciones me planteo la misma pregunta: ¿el nuevo equipo gobernante se propondrá hacerlo mejor o distinto?

No es un juego de palabras. Sea cual sea la respuesta se presupone buena voluntad, pero el estilo puede ser muy distinto. Mejor significa más eficiencia, más oferta, más interés por el paciente, más... más de lo mismo (pero mejor).

Distinto es aquello que no es igual o semejante (en mucho aspectos es un sinónimo de diferente). Distinto es otra cosa. En el ámbito sanitario significaría un enfoque de los problemas y de la organización que se apartaría de la respuesta actual. Pero, además, hay una segunda acepción de distinto que me parece muy interesante: "claso, sin confusión, que permite distinguir una cosa de otra".

Puesto a escoger entre "mejor" o "distinto" prefiero la segunda opción, pero con las dos acepciones: diferente y sin confusión.
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caja negra

Al hablar de seguridad clínica,se ha convertido en un clásico la comparación entre el rigor de la aviación y la organización sanitaria. Los pilotos preparan los viajes, siempre están supervisados por el copiloto, utilizan check-list, pasan exámenes físicos, descansan... (y además si lo hacen mal tienen el mismo riesgo que los pasajeros).

He leído en la prensa que ha fallecido David Warren (1925-2010), un científico australiano al que se le atribuye el invento de la "caja negra". En 1953 tuvo que investigar el primer accidente aéreo de un avión comercial a reacción y poco a poco hizo realidad una idea clave: conocer las decisiones del piloto (y de la tribulación) en los momentos previos al accidente. La caja negra graba las conversaciones de los pilotos y las lecturas de los instrumentos de vuelo. Y, sobre todo, es casi indestructible después del accidente. La información que proporciona es clave para explicar el accidente y permite tomar decisiones preventivas.

¿Se imaginan que en las reuniones importantes se dispusiera de una caja negra? Naturalmente la caja negra sólo se consulta en caso de catástrofe. Con la información de la caja negra quizás quedaría claro el mecanismo por el que se han tomado determinadas decisiones que pueden haber causado la "catástrofe". Sabiendo de la existencia de la caja negra es posible que algunas decisiones fueran más meditadas. O quizás no.

En la práctica, no hace falta mucha tecnología para disponer de la caja negra. Bastaría con hacer públicas las actas de las reuniones, por ejemplo. Más que una caja negra se trataría de usar una caja transparente.

El crash del 2010

El tema de la crisis es recurrente en los últimas meses: "Los cambios van en serio... ", "La crisis y el sector sanitario" o "En el 2010 vayan a comprar a su propio armario " son algunos elemplos.

Acabo de leer el libro de Santiago Niño Becerra. No tengo criterio económico para jugar su contenido y la fiabilidad de sus afirmaciones. Algunas anotaciones que me ha sugerido la lectura:

• Se trata de una crisis sistémica (de dan este tipo de crisis cada cierto período de tiempo y se caracterizan por un cambio profundo en el modo de producción).
• Esta crisis es una crisis del funcionamiento de la economía a base del crédito. Hace poco más de cincuenta años las inversiones pasaron de hacerse a partir del ahorro al crédito. La diferencia entre ahorrar y pedir un crédito es muy grande. El crédito es más rápido y de mayor volumen y más frágil que el ahorro, pero permite aumentar significativamente la producción.
• La crisis actual empieza, como mínimo, en 1973 (primera crisis del petróleo).
• Las crisis sistémicas duran años.
• La crisis del 2010 será menos dura que la de 1929, pero ahora no se podrá contar con el mismo soporte social que representó la familia a finales de los años 20.
• A medida que la crisis sea más intensa se impondrán los conceptos de utilidad, eficiencia, no desperdicio y aprovechamiento.
• Las políticas se centrarán en lo básico (aquí algunos piensan en el papel de "copago") y se sugieren formas de "racionamiento". "Lo necesario es lo importante".
• Adquieren significado los conceptos enfocados a la optimización como son la coordinación, la colaboración o la responsabilidad.
• El reciclaje y la reutilización son imprescindibles.

Habrá que aplicar estas ideas a las organizaciones sanitarias y ver la foto final. Seguro que es muy distinta porque si con las crisis sistémicas cambia todo, ¿por qué el mundo sanitario va a ser distinto?

Sostenibilidad o solvencia

En el Consorci Universitat Menéndez Palayo de Barcelona (CUIMP) - Centre Ernest Lluch - se desarrolla el curso "La sostenibilidad del sistema sanitario". El Profesor Guillem López Casasnovas ha introducido el concepto de solvencia en contraposición, en parte, al de sostenibilidad.

El sistema sanitario debe ser solvente, es decir, debe ser capaz de cumplir con su obligación, de resolver problemas. Apelar a la sostenibilidad es fácil cuando el dinero no es tuyo. Si el dinero es tuyo ya te ocuparás de no "alargar el brazo más que la manga", o sea, la sostenbilidad en la vida real se entiende en función de las posibilidades de cada uno.

Me parece interesante el término solvente, en el sentido de esforzarse por obtener el máximo rendimiento con los recursos disponibles.

Confidencialidad

La prensa publica la noticia de una multa a una empresa que mandó un correo de felicitación a todos sus clientes y olvidó poner las direcciones en copia oculta. El tema de la confidencialidad es complejo y, seguramente, las fisuras pueden aparecer en situaciones insospechadas.

La confidencialidad se basa en la confianza. La desconfianza es una mala protectora de la confidencialidad. Ayer me contaron que en un hospital la dirección ha ordenado clausurar todos los puertos USB de los ordenadores del centro para proteger la confidencialidad. Esta és una decisión analógica en plena era digital. Esta decisión impide conectar discos duros externos o recoger información que se ha trabajado en el ordenador del hospital y presentarla en otro ordenador (para una clase, una conferencia...)

¿Qué pretende la dirección del centro? ¿Parecerse a Corea del Norte, en lo que se refiere a la concepción del trabajo en red? Hay múltiples maneras de compartir información de un ordenador sin necesidad de puerto USB. Se me ocurren algunas:

• Colgar la información en un disco duro virtual.
• Enviar la información por correo electrónico.
• Utilizar el Dropbox.
• Grabar la información en un CD o DVD
• Dar las claves de acceso de tu ordenador a otra persona.
• Colgar la información en la parte compartida del servidor.
• Poner la pantalla de cara al público

La dirección no debería tratar como presuntos delincuentes a los profesionales que trabajan en un hospital. Cada vez más los profesionales trabajan en múltiples puntos (algunos de ellos fuera del centro de trabajo!) y estas actitudes son las típicas escaramuzas analógicas contra el avance digital. La digitalización tiene riesgos, pero la protección no está en las barreras sinó en la transparencia.