- Reconocimiento de las habilidades y conocimientos específicos de las enfermeras de Atención Primaria en los concursos/oposiciones y en los baremos de las bolsas de trabajo.
- Gestión de la Atención Primaria separada de la gestión hospitalaria.
- Plan de "desburocratización" de la consulta de Atención Primaria.
- Garantizar el acceso a la visita especializada y a las pruebas complementarias solicitadas por los médicos de Atención Primaria en menos de 15 días.
- Suspender la aplicación del plan de cribaje de cáncer colo-rectal de la manera que se ha planteado actualmente en Cataluña (en el que participan activamente los hospitales y las farmacias, además de la Atención Primaria).
Conozco a muchos de los cuatrocientos adheridos a la FoCAP, y los conozco desde hace tiempo, por lo que no tengo ninguna duda de su profesionalidad y competencia. El malestar que traduce el documento no puede banalizarse. Además, tal como me hacía notar una médico de familia, desde el hospital muchos colegas no son nada respetuosos con el trabajo de los profesionales de la Atención Primaria (habría que publicar algunos textos de los mensajes que se reciben en la AP desde el hospital).
Sin embargo, de la lectura de los distintos documentos relacionados con la FoCAP, me han asaltado algunas dudas. Los cinco puntos que señalan en la carta a la Consejera pueden ser (o no) buenos ejemplos de los problemas de la Atención Primaria. Pero la primera duda que se asalta es referente a si la solución de estos problemas tendría un impacto significativo inmediato sobre la atención a los pacientes. No tengo la menor duda que todas las propuestas de la FoCAP están dirigidas a mejorar la atención de los pacientes, pero me da la impresión que se proponen medidas "para los pacientes, pero sin los pacientes". De entrada encuentro a faltar un marco general que defina ¿qué significa en estos momentos "atención centrada en las necesidades de los pacientes"? Me cuesta pensar que, por ejemplo, la "fragmentación" de la atención favorezca el foco de la atención en las necesidades de los pacientes.
En el documento se habla de profesionales y de organización, pero muy poco de los problemas de los pacientes: atención urgente, atención a los pacientes con enfermedades crónicas, circuitos rápidos de diagnóstico del cáncer, atención domiciliaria, rehabilitación, atención a la dependencia, cuidados paliativos y cuidados sociosanitarios, movilidad de la población, internet, exigencia en la calidad de los servicios, valoración del tiempo de espera, tolerancia al error.... Creo que todos estos grupos de problemas han cambiado profundamente en los últimos años y que no pueden resolverse exclusivamente desde la perspectiva de la atención primaria tal como se ha entendido hasta ahora.
Es muy subjetivo, lo reconozco, pero el manifiesto me recuerda el Retorno a Brideshead, basada en la novela homónima de Evelyn Waugh, que fue el origen de una prestigiosa serie televisiva el 1981 (que se ha convertido en una serie de culto para muchos expertos) y posteriormente de una adaptación cinematográfica (menos afortunada). En ocasiones el retorno a los orígenes, aunque contenga una fuerte dosis de nostalgia, puede ser útil para encontrar la respuesta a los problemas. Pero la mirada retrospectiva, a veces, también es muy traidora. Juzgar el pasado con los criterios del presente, dejando de lado que es poco riguroso, es una fuente de sesgos peligrosos.
En definitiva, una posible pregunta en relación al manifuesto se refiere a si la solución está en el retorno a los orígenes. Tengo algunos cuestiones particulares sobre los cinco puntos expuestos, antes de responder a esta cuestión.
- Nadie puede estar en contra de la consideración de papel de enfermería y de la valoración de las habilidades y conocimientos sobre atención primaria (es inaceptable pensar que la actividad en la atención primaria puede ser, sin más, el final del recorrido profesional de las enfemeras del hospital). Pero a mi me cuesta mucho concretar "¿cómo se hace?". Más especialización (más fragmentación) me parece que será difícil de gestionar en la práctica, especialmente en los equipos pequeños. Por otra parte, se debería responder a otra pregunta: ¿hay una sola "¿enfermería de Atención Primaria?", ¿qué pasa con pediatría, geriatría o las matronas?. Me parece que la solución es más compleja que esta simple toma de posición en relación con las oposiciones o a los concursos para obtener una plaza en propiedad (quizás el problema está en las "plazas en propiedad" o en la manera que tienen las organizaciones de facilitar la adaptación de sus profesionales a otras competencias).
- Gestión separada de la hospitalaria. Fragmentar no es eficiente y, además, no necesariamente puede satisfacer a los profesionales. La gestión "separada" consolida una estructura no asistencial sin garantizar el impacto real sobre el paciente. Si el problema es que se necesita más dinero hay que identificar las fuentes: ¿menos dinero para el hospital y más para la AP?, ¿más dinero a partir de una mejora en la eficiencia (aunque separados es difícil ser más eficientes)?, ¿más dinero para sanidad (con el PIB que tenemos y en tiempos de crisis)?. Una cosa es hablar de "gestión separada" y otra cosa es hablar de la gestión autónoma de los equipos de atención primaria (o algo parecido a las direcciones clínicas hospitalarias), pero me da la impresión que la gestión separada se refiere a la fragmentación de los presupuestos y no, necesariamente, a la autonomía de los profesionales.
- Si, sin palitivos, a la "desburocratización", pero hay que definirla. ¿Qué actividades son burocráticas....? ¿...la gestión de las bajas laborales, por ejemplo? En alguna ocasión en los hospitales han considerado erróneamente que el "alta hospitalaria" era un proceso burocrático, cuando es un proceso asistencial clave (el 18% de los errores se produce alrededor del proceso del alta).
- Las derivaciones en menos de 15 días, pero, ¿por qué tanto o tan poco?. Naturalmente es importante la reducción del tiempo de derivación, pero primero hay que plantearlo con espíritu crítico respecto a las derivaciones actuales: por exceso y por defecto... Hay pacientes que se beneficiaría de la valoración por parte de un especialista y no son derivados (quizás porqué no se identifican correctamente?). Por ejemplo, el 23% de los pacientes que ingresaron por agudización de la EPOC manifestaron que ningún médico era el responsable de la atención de la patología respiratoria.
- Suspender el plan de cribaje del cáncer colo-rectal. Me sorprende esta posición tan concreta. Me parece que se confunde el circuito con la toma de decisiones. El circuito puede ser muy diverso, siempre que no excluya de la toma de decisiones al equipo de atención primaria. Quizás, en este caso (como en muchos otros), la opinión del paciente no sería tan reacia a remitir unas muestras de heces a su farmacia más próxima (pero no estoy seguro y reconozco que lo más fácil es preguntarlo).
Naturalmente no voy a proponer ninguna solución al "malestar de la Atención Primaria", pero me da la impresión que en esta posición descrita planea la Declaración de Alma-Ata (que por cierto, hace treinta y un años, fue un revulsivo incuestionable). Es como una especie de Retorno a Alma-Ata. No tengo ni idea por donde circula el futuro de las organizaciones sanitarias: la reforma de Obama, Boston, California, los paises escandinavos... los países emergentes (la India o China). No tengo ni idea, pero me da la impresión que no empezaría a buscar el futuro alrededor de la noble capital del Kazajistán.
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