Menos camas y más caras

A veces cuesta encontrar la buena información disponible en las págnias web de las administraciones sanitarias (quizás se deba a que hay demasiado 1.0 y poco 2.0 en estos portales). Regularmente el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya publica el EESRI (Información estdística de la asistencia hospitalaria, en esta ocasión con datos correspondientes a 2009).

Algunos datos del estudio comparando la situación 1992-2009 (tablas 7 y 8 del informe EESRI ):

• El número total de camas no ha cambiado. Se dispone de alredededor de 30.000 camas en total.
• Han disminuido las camas de agudos: del 66% en 1992 al 57% en 2009 (el incremento se ha centrado en las camas de convalescencia/larga estancia, del ámbito sociosanitario).
• Los costes han aumentado un 250%
• La actividad ha aumentado un 25% en los hospitales de agudos.
• La estancia media ha pasado de 8,1 a 5,46 días.

En la Tabla 10 hay más información que llama la atención:

• Cataluña dispone de menos camas por 1000 habitantes (2.4 camas/1000 hab) que todos los países europeos excepto Turquía (2,3) y Finlandia (2,9).
• La estancia media en Cataluña es de 5,5 días (en Finlandia es de 3,9 días).
• Alemania y Austria disponen de más del doble de camas que Cataluña.
• En Cataluña se dan 12.347 altas/100.000 hab, pràcticamente la mitad que en Alemania (20.681) o Austria (26.677)

En definitiva, en nuestro medio disponemos de menos camas de agudos (la cifra real debe ser menor de las poco más de 17.000 camas identificadas dado que hay cierres en períodos vacacionales o durante los fines de semana). No hay cifras exactas, pero en estos momentos el número de camas de agudos "utilizadas" realmente podría ser de unas 15.000. En estas camas se hace más actividad, a un coste muy elevado.

La pregunta clave: ¿es sostenible la posición que mantiene que hay que cerrar camas hospitalarias? ¿Cuántas más? ¿Unas cuántas en cada centro?

Quizás el problema no está en el número total de camas sinó en la distribución (se han abierto o ampliado centros en detrimento de otros de mayor volumen). La desconcentración mejora, algo, los servicios, pero seguramente aumenta los costes. Además, esta desconcentración no resuleve las necesidades de servicios complejos, que deben existir igualmente.

En momentos difíciles no es suficiente con reducir el número de camas (en la práctica ya se han reducido significativamente). La mejora de la eficiencia pasa por concentrar servicios y por identificar claramente el nivel de resolución de cada centro (no es sostenible que todos los hospitales "lo hagan todo"). Y los hospitales debe ajustarse a estas circunstancias a través de organizaciones que estén pendientes del servicio que proporcionan y de los resultados.

El problema no está en el número de camas, el problema está en lo que cuestan.

El hospital en peligro

Otra lectura veraniega: L'Hôpital en danger, de la Dra. Véronique Vasseur.

La Dra. Vasseur se dió a conocer con un libro sobre su experiencia como médico responsable de la salud en la prisión de La Santé. El libro sobre los hospitales explica su experiencia, al dejar el servicio médico penitenciario, e integrarse a un hospital. No se trata de un libro excepcional (y por lo tanto no me atrevo a recomendarlo). Sin embargo, permite detectar algunos puntos coincidentes entre los hospitales franceses y los de nuestro país.

• La poca cooperación entre la "puerta" (urgencias) y el resto del hospital.
• El elevado porcentaje de pacientes de edad avanzada en los servicios de Medicina interna.
• La necesidad de mejorar los cuidados paliativos y las atenciones al final de la vida (más del 75% de los franceses fallecen en el medio hospitalario).
• El problema de los ancianos que viven solos.
• El impacto de los problemas sociales dificulta el alta de los pacientes.
• La actitud de los médicos en formación en la relación con los pacientes (problemas a la hora de comunicar malas noticias, exceso de análisi y exploraciones...)
• La desproporción en la distribución de las cargas asistenciales.
• El imapcto en Francia de la ley de las 35 horas semanales.

Quizás esto (el hospital) no tiene arreglo, tal como lo entendemos ahora. En el post del mes de mayo comentaba el artículo de Don Berwick en el que, al referirse al sistema sanitario actual, diagnosticaba que el "chasis estaba roto"... esto significa algo parecido al "plan renove".

Por cierto, desde unas posiciones más o menos de izquierdas, la Dra. Vasseur ha dado soporte a Nicolas Sarkozy, en el marco de lo que algunos llaman "sarkozystas de izquierdas". Abandonó la política tras una derrota electoral.

El futuro de los hospitales públicos.

Siempre es un placer encontrar libros sugerentes en lugares insólitos. En un quiosco de un pequeño pueblecito turístico de la costa atlántica francesa, llamado Saint Palais sur Mer, he encontrado un libro muy interesante: Grimaldi, André. L'hôpital malade de rentabilité. Paris. Librairie Arthème Fayard. 2009.



El profesor André Grimaldi es el responsable del Servicio de Diabetología del Hôpital Pitié-Salpêtière, de Paris. Es un activista en favor de los hospitales públicos.

Este es el resumen del libro.

Es interesante constatar que los problemas de los hospitales públicos franceses no son muy distintos a los de nuestro país. Estos problemas los podríamos sintetizar en tres grandes ámbitos:

Relaciones entre gestores y clínicos.

Las relaciones entre gestores y clínicos se centran en los problemas de financiación (de que manera de valora la actividad) y en el papel del jefe de servicio (papel de los "institutos" o de las "direcciones clínicas" que agrupan más de un servicio tradicional).

La manera como se financian los servicios incide directamente en la cartera de servicios y puede provocar sesgos de selección adversa.

Papel de los profesionales (médicos).

El papel de los profesionales se centra en dos grandes tipos de problemas:

• Atenció a los problemas agudos versus atención a los pacientes con enfermedades crónicas.
• Relaciones entre los especialistas y los generalistas

El perfil de profesional que se requiere es muy distinto en cada caso y, según la perspectiva a partir de la que se analiza la realidad, puede generar problemas de competencia o de relación entre profesionales (especialistas vs generalistas, por ejemplo).

Relaciones entre diversas profesiones.

Grimaldi constata un alto grado de corporativismo entre las diferentes profesiones sanitarias. Un tema clave es la manera como se transfieren responsabilidades entre las diferentes profesiones.


Grimaldi analiza razonablemente bien los problemas, aunque quizás es superficial en el análisis económico. Sin embargo, creo que incurre en algunos de los sesgos en los que caen (caemos) los que analizan la realidad sanitaria desde la perspectiva clínica:

• Las críticas al sistema sanitario (y a los hospiales públicos) son muy genéricas: se refiere a la organización, a la burocracia y a los jefes de servicio, pero hace poca autocrítica del conjunto de los profesionales.
• Da por supuesto que todos los profesionales son iguales.
• Da por supuesto que totos los profesionales (y el conjunto de la organización) es sfuerzan al máximo (por lo tanto no es posible incrementar el rendimiento sin incrementar los recursos).
• Las soluciones son muy genéricas y cuesta identifcar el "libro de ruta" para él "día siguiente".

Estos análisis miran la realidad desde un lado de la barrera (de una manera honesta pero parcial) y, en general, no dan respuesta al dilema: más autonomía para los profesionales, pero, ¿hasta que punto se comprometen con los resultado?. El liderazgo clínico debe incluir ambas faces: autonomía y compromiso con los resultados.

El libro negro de los hospitales...franceses

Hay libros que se leen de un tirón. Esto es lo que me ha ocurrido con el libro titulado Le livre noir des hôpitaux, de tres periodistas franceses del semanario Le point (F. Malye, P. Houdarty J.Vincent). Estos periodistas publican desde 1995 informaciones sanitarias, como el Palmarés anual de los mejores hospitales franceses.

Al analizar la situación de los hospitales franceses destacan estos puntos (según el ordende los capítulos):

1. Precariedad laboral. La distribución de médicos no es homogénea y en muchas zonas deben contratar "interinos" (los autores les llaman "mercenarios") a través de empresas especializadas.


2. Efectos adversos. No hay cultura de la seguridad clínica. Una parte de los efectos adversos se relaciona con problemas organizativos. No se aborda adecuadamente el problema de la infección nosocomial (limpieza, esterilización, prácticas clínicas eficaces como el lavado de manos...)


3. Se presta pooca atención a los médicos enfermos.


4. Poca transperencia en los resultados. No se puede acceder fácilmente a las cifras de mortalidad por centro...


5. Todos los hospitales no pueden hacerlo todo. Se pone en evidencia el impacto del volumen de actividad y los resultados. Los autores ponen de manifiesto que muchos centros tienen una actividad quirúrgica insuficiente para garantizar la calidad. Se da la paradoja del interés por la cirugía (aunque el volumen sea insuficiente) y el poco interés por la geriatria (aunque en la comunidad donde se ubica el centro sea la necesidad más importante).


6. Respuesta a los efectos adversos. La poca cultura sobre la seguridad clínica también se traduce en malas respuestas ante accidentes o errores evidentes.


7. Gestión. Hay un alto grado de recambio de gestores, por lo que hay pocos planes estratégicos a medio/largo plazo, No se aborda el problema de la productividad de los centros. El tiempo de trabajo médico no se refiere únicamente a la presencia, hay que considerar la actividad realizada. La actividad podría ser teóricamente mayor dado que una parte muy importante de los recusos (muy caros) están infrautilizados (quirófanos...). Los autores sostienen que en los hospitales "los médicos hacen lo que quieren".
8. Déficit económico: por mala previsión del desarrollo de la competencia de los hospitales privados, mala gestión de las sustituciones, mala planificación de obras o, directamente, por malversación por parte de los directivos...


9. Enfermería. No se reconoce el trabajo de enfermería. Por otra parte consideran que no es buena la separación de las cadenas de mando entre médicos y enfermeras.


10. Salarios: el poroblema de la actividad privada dentro de los hospitals publicos. Este problema es característico de la organización sanitaria francesa, pero pone de manifiesto el problema de los salarios.

En fin, los autores se refieren a los hospitales franceses...

Apuntes desde Lyon

Un viaje fugaz a Lyon me permiten dos apuntes.

He visitado la Association Lyonnaise de Logistique Posthospitalière (ALLP) que es la denominación actual de la Association de la Region de Lyon pour la Lutte contre la Poliomyélite, creada en 1954 por el profesor P. Sédillan para dar respuesta a las necesidades de los pacientes con polio.

Con el paso de los años las organizaciones deben adaptarse. Sin perder su objetivo original l'ALLP es un importante suministrador no lucrativo de terapias domiciliarias (oxigeno, ventilación, CPAP, nutrición, etc...) y a la vez es un centro de formación de cuidadores.

Además, si aprovechas el tiempo, los viajes te permiten leer. He acabado de leer el último libro de José Antonio Marina, La pasión del poder, publicado por Anagrama.

Marina cita a Marvin E. SHAW (psicólogo que ha estudiado la dinámica de grupos) para referirse a una figura que representa una forma de dominación: el capataz (una parte muy importante de mi familia ha trabajado, duramente, en fábricas textiles y era bien conocida una figura equivalente: l'encarregat -el encargado-). El capataz (l'encarregat) cree que tiene poder sobre sus subordinados porque controla elementos de refuerzo (p. 79). En el hospital existen figuras con "poder" (que supuestamente ejerzen el liderazgo) con características extrapolables. Los elementos de refuerzo son:

• el salario (la figura equivalente en el hospital puede decidir los incentivos -migajas-)
• el horario laboral (en algunos casos he visto en el hospital una obsesión enfermiza por firmar las vacaciones)
• la promoción (o es que nadie ha sido testigo de alguna trifulca en la adjudicación de plazas)

Interesante: la adaptación y el proceso de cambio (ALLP) y a cualquier manera de dirigir le llaman "liderazgo".

Urgencias: el núcleo y la periferia del problema.

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En el curso de liderazgo y gestión clínica que impulsa el Institut Català de la Salut (ICS) a través de la Fundació Josep Laporte y del Institut d’Estudis de la Salut (IES) se ha debatido sobre la organización de la atención urgente. El Dr Xavier Corbella (Director Gerente del Hospital Universitari de Bellvitge –HUB- y Gerente territorial de la región Metropolitana-sud) y el Dr Fernando Marín (de la Direcció d’Afers Assistencials del ICS), han presentado la visión del hospital y de la atención primaria respectivamente.


De sus intervenciones, y de las intervenciones de los participantes en el curso, surgen diversas cuestiones. La atención urgente es un tema que suscita debates apasionados. ¿Por qué no se diseminan las experiencias de éxito de algunos hospitales, como el HUB? ¿Por qué a pesar de la implantación de alternativas a las urgencias hospitalarias se detecta una escasa reducción en el número de casos atendidos? ¿Por qué los pacientes acuden al servicio de urgencias hospitalario en un horario en el todos los dispositivos asistenciales están abiertos, en horario comercial (bussiness hours) como dicen algunos? En fin, muchas preguntas.

Sin embargo, de las intervenciones de los ponentes surge un elemento muy interesante. Es preciso identificar el punto clave del problema, el núcleo. Muy a menudo nos entretenemos en la periferia de los problemas y obviamos el núcleo. Podemos discutir la importancia de la profesionalización de las urgencias (con el largo e interminable debate sobre la especialidad de urgencias "urgenciólogos o emergenciológos"), la centralización de las camas, la labor de filtro de la atención primaria (gatekeeper), los programas de atención domiciliaria, los pre-avisos de alta, la programación quirúrgica adapatada a la gravedad y a la disponibilidad de camas...

Todo es muy importante, pero según los ponentes hay dos elementos clave: la reducción de la estancia media en el hospital y la reducción del tiempo de espera para las visitas espontáneas en atención primaria. Resolver la periferia del problema es necesario, dedicar esfuerzos para resolver el núcleo del problema es imprescindible.
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