Urgencias: el núcleo y la periferia del problema.

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En el curso de liderazgo y gestión clínica que impulsa el Institut Català de la Salut (ICS) a través de la Fundació Josep Laporte y del Institut d’Estudis de la Salut (IES) se ha debatido sobre la organización de la atención urgente. El Dr Xavier Corbella (Director Gerente del Hospital Universitari de Bellvitge –HUB- y Gerente territorial de la región Metropolitana-sud) y el Dr Fernando Marín (de la Direcció d’Afers Assistencials del ICS), han presentado la visión del hospital y de la atención primaria respectivamente.


De sus intervenciones, y de las intervenciones de los participantes en el curso, surgen diversas cuestiones. La atención urgente es un tema que suscita debates apasionados. ¿Por qué no se diseminan las experiencias de éxito de algunos hospitales, como el HUB? ¿Por qué a pesar de la implantación de alternativas a las urgencias hospitalarias se detecta una escasa reducción en el número de casos atendidos? ¿Por qué los pacientes acuden al servicio de urgencias hospitalario en un horario en el todos los dispositivos asistenciales están abiertos, en horario comercial (bussiness hours) como dicen algunos? En fin, muchas preguntas.

Sin embargo, de las intervenciones de los ponentes surge un elemento muy interesante. Es preciso identificar el punto clave del problema, el núcleo. Muy a menudo nos entretenemos en la periferia de los problemas y obviamos el núcleo. Podemos discutir la importancia de la profesionalización de las urgencias (con el largo e interminable debate sobre la especialidad de urgencias "urgenciólogos o emergenciológos"), la centralización de las camas, la labor de filtro de la atención primaria (gatekeeper), los programas de atención domiciliaria, los pre-avisos de alta, la programación quirúrgica adapatada a la gravedad y a la disponibilidad de camas...

Todo es muy importante, pero según los ponentes hay dos elementos clave: la reducción de la estancia media en el hospital y la reducción del tiempo de espera para las visitas espontáneas en atención primaria. Resolver la periferia del problema es necesario, dedicar esfuerzos para resolver el núcleo del problema es imprescindible.
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Apomediación

La rutina es un inconveniente si se quiere estar pendiente de los cambios en la realidad. Los neologismos, la polisemia y las palabras que describen ideas abstractas pueden pasar desapercibidas al dejarse llevar por la costumbre. En cambio, rastrear palabras o conceptos nuevos o inéditos para nosotros, constituyen pistas de un valor incalculable para detectar la innovación. Se trata de una tarea que requiere perseverancia y atención. Es más fácil dejar de prestar atención a lo desconocido y persistir en el marco del discurso habitual. Pero el conocimiento siempre surge del asombro, de la sorpresa. Por lo tanto, es importante hacer frente al desconcierto y no evitarlo.

Apomediación es una de esas palabras que ayudan a rastrear la innovación. Gunther Eysenbach elabora el término en un reciente editorial del Journal of Medical Internet Research y considera que es uno de los cinco elementos que definen el concepto de Medicina 2.0: redes sociales, participación, apomediación, colaboración y transparencia.

En el contexto web 2.0 (y por tanto, en el contexto “salud 2.0”) la mediación también adopta una perspectiva distinta. En la tabla siguiente se resumen los conceptos de “intermediario” y “apomediario”

Intermediario.

• Del latín la preposición “inter” significa “entre”
• La información la recibe un agente y luego la traspasa
• Pre -requisito para llegar a la información de calidad
• Función de filtro unidireccional

Apomediario.

• En griego el prefijo “apo” significa “fuera, lejos de”
• Los agentes que tienen la información se mantienen “a la espera”
• No son un pre-requisito para obtener información.
• Es una alternativa a la intermediación no un substituto.

Sin saber el significado de la palabra en cuestión, no hace falta ser muy perspicaz para captar que los pacientes utilizan cada vez más diversas fuentes de información (y algunas fuentes son muy fiables): asociaciones de pacientes, Internet, foros de discusión, medios de comunicación... La apomediación nos indica que una parte de la información (y, por lo tanto, de la intermediación) no fluye a través de la corriente principal de los dispositivos sanitarios convencionales. Google quizás es el instrumento de apomediación más importante.

El concepto de apomediación también nos sugiere que los dispositivos sanitarios deben poner “a disposición” de los pacientes diversas alternativas de información o de acceso, para dar respuesta a necesidades muy diversas.

Pero el concepto de “apomediación” puede tener más calado. En el ámbito de la salud el papel del intermediario suele reservarse al médico de cabecera (el gatekeeper del sistema sanitario). Esta idea del gatekeeper cuesta de sostener en nuestro medio cuando, por ejemplo, el 80% de los pacientes acuden al servicio de urgencias por iniciativa propia. El concepto de apomediación todavía puede interferir más en este papel de gatekeeper porqué la idea de tener recursos “a disposición” facilita la capacidad de elección del paciente.

Es interesante consultar los resúmenes del congreso sobre Medicina 2.0 celebrado recientemente en Toronto.