Copago

El pasado jueves asistí en la sede de IESE de Barcelona a una conferencia de la Profesora Núria Mas sobre el "Copago en Sanidad". La profesora Más acaba de publicar una revisión sobre "Los sistemas de copago en Europa, Estados Unidos y Canadá: implicaciones para el caso español".


Algunas notas:

• El copago diminuye el consumo de todos lo producto sanitario, tanto los que son efectivos como los que no lo son. Los productos más sensibles al copago son los que se relacionan con la prevención.
• El copago tiene un impacto relativo sobre la demanda (esto se explica porque la mayor parte de la demanda es indicida).
• Es preciso preocuparse por la sostenibilidad del sistema dado que, en un futuro inmediato, los recursos disponibles competirán para distribuirse entre las pensiones y el sistema sanitario.

Para garantizar la sostenibilidad del sistema es preciso actuar en tres direcciones:

1. Cambio de modelo: más émfasis en la prevención, capacidad resolutiva en la comunidad, atención a la cronicidad...
2. Priorización de la cartera de servicios.
3. Copago.

Parece evidente que el copago juega un papel relativo comparado con el impacto del cambio de modelo.

Copago y riesgo moral

Artículo sobre el copago en El País de Jaume Puig-Junoy y Marisol Rodríguez. Muy buena síntesis de los riesgos del copago sobre los más enfermos y los más pobres. Para evitar los riesgos el copago debe tener "límites", aplicarse en función de la renta y en función de la efectividad del tratamiento.

Es bastante evidente la necesidad de reformar uno de los copagos existentes: el de los fármacos. Seguir pagando una parte del coste de los fármacos en función de la situación laboral es una contradicción. Los fármacos se pagan como si el modelo fuera de "seguridad social" y la asistencia se presta como "sistema nacional de salud". Además, muchos "trabajadores activos" tienen un salario inferior al de bastantes "pensionistas".

El resto de los copagos sugeridos en el artículo plantean como mínimo dos problemas: ¿cómo se aplican? ¿hay que empezar por el copago?

¿Cómo se aplican?, se refiere al coste de definir los criterios y hacer efectivo el copago. ¿Hay que empenzar por el copago? se refiere a la respuesta a una preguntas clave que puede planterase el ciudadano sobre las prioridades: ¿hay que hablar de copago antes de hablar de productividad y absentismo, por ejemplo?

Y un tema muy difícil de resolver: el riesgo moral. Es difícil cambiar comportamientos cuando los actos están desvinculados de las consecuencias: los ciudadanos de este país van al médico muchas más veces que los ciudadanos de los paises de la OCDE (6.6 visitas por persona año en la OCDE y 8.1 en España). Pero este es un tema para otro apunte.

Debate sobre el copago

TV3 (la televisión pública catalana) ha emitido un debate muy interesante sobre el copago, en el que han participado, a favor del copago, el profesor Jaume Puig Junoy (director del Centre de Recerca Economia i Salut, de la Universitat Pompeu Frabra de Barcelona) y, en contra, el Dr. Albert Jovell (director de la Fundació Josep Laporte de Barcelona). El resumen de las intervenciones del Dr. Puig Junoy y del Dr. Jovell es el siguiente:

A favor de alguna forma de copago se esgrimen estos argumentos:

• No es un instrumento nuevo: con los medicamentos existe un copago del 40% que afecta a las personas laboralmente activas.
• Las necesidades financieras del sistema sanitario crecen y no queda claro si podran satisfacerse únicamente a través de los impuestos.

El debate no está en el copago sinó en la sostenibilidad. Algunos datos:

• El 6.1% del PIB se destina a sanidad (es decir, 1 de cada 6 euros se destina a sanidad)
• Por cada 100€ que recauda el estado, se gastan entre 150-180€.

En contra de alguna forma de copago se esgrimen estos argumentos:

• El sistema nacional de salud se basa en un contrato moral por el que las personas sanas pagan para atender a las que estan enfermas (con la garantía que cuando ellas enfermen también serán atendidas).
• El copago puede romper este contrato moral afectando a las personas más vulnerables.
• Las ineficiencias del sistema podrian resolverse de otras maneras: diseminación de las tecnologías de la información y de la comunicación, educación para la salud, campañas...

En el curso del debate ambos ponentes hacen algunos comentarios interesantes.

• Todos los sistemas europeos tienen sistemas de copago con dos objetivos: contribuir a la financiación y ayudar a racionalizar el uso de los servicios sanitarios. Los ingresos por copago representan una fuente de recaudación secundaria.
• La función disuasoria del copago se puede pervertir: dado que pago hago uso de los servicios sanitarios como me apetece (el que sabe más puede ser más hábil en el uso de estos recursos).
• Ambos oradores coinciden que el diseño inadecuado del copago puede ser una fuente de inequidad. Es preciso evitar el copago que representan únicamente un impusto sobre el paciente.
• El copago sobre el medicamento es muy inequitativo: un trabajado activo o en paro que gana menos que un jubilado paga el 40% del fármaco, mientras que el jubilado con más poder adquisitivo lo tiene gratis. El 50% del copago de fármacos lo soporta un 5% de los ciudadanos activos! Además, cuando los pensionistas deben pagar algo por los fármacos (como en el caso de la aseguradora de los funcionarios MUFACE), el consumo baja un 40%.
• La negativa al copago debe situarse en el marco de defensa de la justicia social y de las poblaciones más vulnerables.

Paralelamente, y más allá del debate, la Consellera de Salut se muestra favorable al copago, en función del nivel de renta, en aras a la sostenibilidad y en un contexto en el que se ha producido un incremento de la población en un corto período de tiempo (en Cataluña la población ha aumentado 1,5 millones en diez años). El debate no es fácil y, al final quizás más que debatir el "qué" deberemos pensar en "cómo".