Web 2.0: enhebrar la aguja

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El pasado viernes se celebró la IV Jornada de formación sanitaria especializada del Institut Català de la Salut. Los asistentes eran mayoritariamente tutores de residentes y, además, tuve el placer de conversar con dos tutores que fueron mis “residentes mayores”. Ignoro si se mantiene el respeto por el “residente mayor” pero en mi caso lo mantengo y lo hago público porque algunos de ellos fueron casi los únicos mentores que me acompañaron durante mi formación. Durante mi etapa de residente jamás nadie me evaluó formalmente y no tuve que rendir cuentas ante nadie. Fatal. Sin embargo esta reunión de tutores pone de manifiesto algunas de las mejoras sustanciales del sistema formativo (y seguramente son los médicos de atención primaria los que han avanzado más en este sentido).

Participo en un mesa sobre web 2.0 junto a Tino Martí y Genís Roca. Ambos precisos y convincentes. En la ronda de preguntas surgen dos temas: ¿Cómo introducirse en los temas web 2.0 cuando se anda escaso de tiempo? Respuesta inmediata de Genís: “Precisamente para ganar tiempo”.

Buena respuesta, que me recuerda el caso de Dinamarca. Dinamarca es uno de los países más avanzados en la introducción de la digitalización en la atención sanitaria . Tras la introducción de la historia clínica informatizada se estima que los médicos ahorran cada día unos 50 minutos que se dedicaban a trabajos administrativos. El reto, en todo caso, se centra en la utilización de este tiempo disponible. En nuestro medio, me atrevería a recomendar que este tiempo se dedicase a hablar sobre pacientes concretos con otros colegas que intervienen en su cuidado (en definitiva a consolidar la red de profesionales). Pero hay otras opciones, naturalmente.

El segundo tema se refiere a la hoja de ruta para iniciarse en la aplicación de “web 2.0” en la práctica cotidiana. Genís es muy pragmático:

• Busca alguien que te enseñe.
• Interésate únicamente por lo que vas a utilizar (es decir, por aquellas cosas que te van a resolver problemas).
• La primera herramienta que debes conocer es el RSS.

Ya está. Una vez enhebrada la aguja, el RSS puede ser el primer punto.
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¿Tienen sentido las sesiones clínicas generales de los hospitales?

Una colega, responsable de docencia de un hospital comarcal (ella es sensata, reflexiva y trabajadora) mes comenta que cuesta conseguir que los residentes vayan a las sesiones. A veces, dice, para contactar con un residente es más fácil ir al Facebook. Un comentario aparentemente inocente. pero me  sugiere dos reflexiones: ¿Tienen sentido las sesiones clínicas? ¿Por qué los residentes no van a las sesiones?

Creo que las sesiones clínicas "generales" tienen sentido precisamente por el tsunami digital en el que estamos sumidos (afortunadamente inundados, naturalmente). Lo digital no debe ser "en lugar de" sinó "además de". Lo que parece claro es que el formato de las sesiones debe cambiar. No tiene sentido la "sesión" como un acto puntual pasivo sinó un que debería ser un proceso en el que los contactos son el elemento más importante.

Los residentes no van a las sesiones porqué sus "jefes" no están en la primera final. Está claro que si los"jefes" estuvieran en la primera final (y se giraran dos o tres veces a lo largo de la sesión para escrutar a los asistentes) las sesiones estarían a rebosar. Por cierto, el máximo responsable asistencial (y el gerente) también deberían dejarse ver asiduamente por las sesiones.

Y como me decía mi colega, que además es muy pragmática: "tendremos que usar el Facebook para convocar las sesiones". Y, ¿por qué no?

Epocrates es un sitio web dedicado a ofrecer herramientas digitales de soporte a la toma de decisiones. Realizan encuestas anuales sobre los perfiles de los médicos del futuro. En la encuesta del año 2009 preguntan a los estudiantes de medicina sobre las redes sociales en las que participan.

12% de los estudiantes no están en Facebook.
51% están conectados a Facebook más de 1 hora al día.

Quizás la heramienta es facebook!
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Residentes en huelga

El períodico canadiense The Global and Mail se hace eco de la huelga de residentes solicitando la supresión de los turnos de trabajo de 24 horas. Este es un debate generacional. En mi generación la formación implicaba estar cuantas más horas en el hospital mejor y, así, poder "ver enfermos". Es decir, acumular múltiples experiencias, la mayor parte de las veces sin tutor. Nadie ponía en duda las guardias de 24 horas en este plan de formación (aunque en algunos hospitales se habían hecho guardias de 12 horas).

Los residentes canadientes insisten en los riesgos de la deprivación de sueño que provocan las guardias de 24 horas. Estos riesgos son de dos tipos:

1. Riesgos para los pacientes: errores en la valoración y en la toma de decisiones.

2. Riesgos para los residentes que no han dormido: más accidentes en el hospital (pinchazos, por ejemplo) o accidentes de tráfico en el trayecto hacia sus casas.

Los comentarios al artículo que aparecen en la página web son interesantes. Algunos pacientes manifiestan su rechazo a ser tratados por médicos en situación precaria (por no haber dormido lo suficiente).

Pero esta posición respecto a las guardias plantea otros tipos de problemas. En primer lugar el peso de la "sindicalización" de la formación de los residentes. Puede ser un cambio generacional, pero me cuesta priorizar los derechos laborales (que existen) por delante de la formación. Aprender el "oficio de médico" no es fácil y no debería sindicalizarse. Desde mi punto de vista hay una cierta desproporción entre las exigencias sobre las condiciones de trabajo respecto al bajo nivel de exigencia respecto a la calidad de la formación.

Me parece que lo que debería revisarse en profundidad es la manera de formar a los médicos post-graduados. Reducir el tiempo de guardia debe ser una consecuencia de la adaptación a los tiempos, pero antes es preciso asegurar un buen nivel de formación, intensificando el papel de los tutores e introduciendo la simulación en la fase de formación.
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¿Cómo pensamos los médicos?

El Dr. Jerome Groopman es autor de dos libros magníficos:














Groopman constata que la manera de pensar de los médicos, especialmente de los médicos en formación, carece de suficiente visión amplia y es poco prounda.

Los médicos piensan y actúan al mismo tiempo por lo que a lo largo de la formación adquieren "patrones" que permiten respuestas rápidas. Los médicos deben tomar decisiones en condiciones en las que hay presión en el tiempo (prisas) e incertidumbre. Esto conduce a errores por tres motivos básicos:

1. Anclaje: centrarse en el primer punto de información sin considerar los datos siguientes. Los médicos intrrumpen al paciente a los 8 segundos que ha empezado a hablar.
2. Disponibilidad: usas lo que tienes más a mano. En el marco de una epidemia de gastroenteritis es fácil que pase desapercibida una apendicitis.
3. Acción: funcionamos por estereotipos.

Algunos puntos interesantes:

• La tecnología s útil si es complementaria y no substitutiva.
• Hay herramientas útiles que pueden tener efectos adversos inesperados: el checklist es muy útil para realizar procedimientos correctamente, pero limita la apertura mental (puede actuar como un anclaje).
• Las enfermeras piensa de una manera distinta a los médico porque dedican más tiempo al contacto directo con el paciente. Cuando las enfermeras están muy ocupadas piensan de una manera muy similar a los médicos.
• Las diferencia culturales pueden tener un impacto importante en la comunicación.

Simulación frente a "See one, do one, teach one"

El aprendizaje de la Medicina se ha realizado utilizando diversas estrategias. Se describen tres métodos clásicos: "viendo al sabio en el escenario", las lecciones magistrales (al cabo de una semana se recuerda menos del 3%), "rodeado de sabios" (muy a menudo se asiste como un simple espectador pasivo) o el "aprendizaje por humiliación" (el clásico pase de visita multitudinario siguiendo al "jefe"). Durante muchos años la formación postgraduada ha compartido rasgos de alguna de estos métodos. Durante mi formación como residente (1979-1984) nunca tuve un tutor formal, nunca me senté con alguien que asumiera el rol de mentor, nunca fui evaluado. Aprendí viendo a otros médicos (el azar me llevó a encontrar compañías ejemplares), estudiando (de una manera desordenada) y tratando de "ver" el mayor número de pacientes posible.


Este método de aprendizaje era el clásico aprendizaje entre iguales (o casi iguales), con el lema: "see one, do one, teach one" (mira una vez como se hace, hazlo y luego enséñalo). Este esquema tiene un punto débil: el aprendizaje se hace sobre personas. Se habla poco del impacto del aprendizaje (necesario) sobre los pacientes: incomodidades innecesarias, repeticiones tediosas y molestas y, también, resultados clínicos peores de los esperados (o peores de los que se obtendrían si al paciente le hubiera tratado un médico más experimentado) . Atul Gawande describe maravillosamente esta situación en su libro Complicaciones. Algunas "ideas fuerza" de Gawande:

• ...hacer frente al dilema entre ofrecer a los pacientes la mejor atención posible y proporcionar experiencia a los noveles.


• La perfección sin práctica no es fácil de conseguir.


• Pedir ayuda, al final, puede convertirse en un dilema ético. La formación del residente debe buscar un equilibrio entre la protección paternalista, el aislamiento y la supervisión.


• La curva de aprendizaje no se puede eludir, pero puede minimizarse su impacto (aprendizaje formal, simulaciones o haciéndose acompañar por expertos al iniciar una nueva técnica).

...y muchas más ideas. Un libro que merece la pena leer.

En este contexto surge una palabra clave: simulación. El Center for Medical Simulation (MSR) de Israel es uno de los núcleos más activos en el campo de la simulación.

La educación médica basada en la simulación es un campo en crecimiento en el ámbito de la educación de los profesionales sanitarios. La simulación contiene diversos elementos a tener en cuenta:

• Acepta el error como parte del proceso de aprendizaje y sistematiza la manera de aprender del error.
• Es una aproximación transversal: tiene que ver con la toma de decisiones, con la seguridad clínica, con la organización del proceso asistencial, con la intervención de equipos multidisciplinarios...
• La simulación responde al imperativo ético de ofrecer un atención eficiente y segura fundada en el conocimiento y en la experencia.

La simulación ha entrado por la puerta trasera del gran edificio de la educación médica. Todos sabíamos que los cirujanos (algunos cirujanos) se entrenaban con animales en el estabulario. Pero poca cosa más. Jorge Wagensberg , en su libro Si la naturaleza es la respuesta ¿cuál será la pregunta? sostiene que la simulación es una tercera aproximación a la realidad que no es ni teoría ni experimento:

Aforismo 270: La simulación ¿es un sustituto de la teoría o un sucedáneo del experimento?

La observación, el experimento.... y la simulación. No se substituyen, se complementan.