El nuevo modelo de paciente

La Dra. Ma Dolors Navarro, de la Fundació Josep Laporte, describe el nuevo modelo de paciente. Es muy importante considerar el impacto de la llamada "transición educativa":

• Personas mejor informadas.
• Acceso a mayores fuentes de información.
• Consideración de la salud como un bien individual
• Cultura de derechos del consumidor.
• Intermediación / Asociaciones de pacientes.

En el nuevo modelo de paciente el componente técnico se da por supuesto y se trata de considerar los elementos del componente afectivo de la relación médico/paciente:

• Humanidad
• Interés
• Contacto visual
• Palabras de ánimo
• Sentirse escuchado
• Respeto a la intimidad
• Confianza
• Trato

La satisfacciçon del paciente respecto a la comunicación con el médico puede valorarse. Un aspecto muy importante es preguntar directamente al paciente sobre sus preocupaciones y prioridades, por lo que hay que tener en cuenta:

• Acceso
• Acogida (relación con el médico)
• Aspectos psicológicos y emocionales.

Por todo esto es muy importante promover la participación precoz de los pacientes en el momento de elaborar protocolos o documentos informativos. Los pacientes tienen un papel como "maestros".

Tendencias.

• Del paciente pasivo se pasa al paciente activo.
• Incremento continuado del acceso a la información.
• De la información en papel se pasa a la información electrónica.
• Necesidad de profesionales cercanos.
• Participación del paciente.

¿Título y/o conocimientos?

El concepto de sindicación de contenidos web y herramientas como Google Reader son de gran utilidad. Mediantes estas ayudas ya no hace falta ir a buscar noticias, las noticias de los temas que te interesan llegan a tu ordenador inmediatamente. A través de este mecanismo recibo las noticias sobre salud de cuatro periódicos: La Vanguardia, El Periódico, Avui y El País. . En este video se explica brevemente como pueden hacerse las sucripciones de contenidos (RSS).



Habitualmente leo La Vanguardia y, ocasionalmente, El Periódico o Avui, pero no soy lector habitual de El País. Gracias a las herramientas web 2.0 he recibido esta noticia de El País, que, de otra manera, me hubiera pasado desapercibida con toda seguridad. Se refiere a la sentencia del Tribunal Supremo desestimando un recurso interpuesto por UGT referente a las funciones de les gerocultores. Concretamente el Tribunal Supremo sentencia que no entra dentro de las funciones de los gerocultores la administración de insulina (o de fármacos subcutáneos como la heparina), entendiendo que, en estos casos, no se trata de una distribución mecánica de fármacos sinó que hay una manipulación previa.

Naturalmente, no entraré en el análisis de la sentencia, hay que organizar la atención según la ley. Sin embargo, el problema de la administración de fármacos (insulina o heparina, por ejemplo) o la realización de procedimientos (como la aspiración de secreciones en pacientes traqueotomizados) por parte de personas sin titulación específica es un problema real. Es una realidad la existencia de más personas dependientes que precisan este tipo de ayudas y al analizar quien puede hacer qué se produce una contradicción. En la mayor parte de los casos, cuando el paciente está en su casa, la administración de fármacos o la aspiración de secreciones la realiza un familiar (con un entrenamiento a veces discutible) o el propio paciente. El problema se plantea cuando el paciente ingresa en un centro socio-sanitario o en una residencia asistida. Los profesionales no sanitarios del centro no pueden realizar estas tareas que antes eran responsabilidad de un familiar.

Este es un debate largo y complejo. Los profesionales de enfermería reclaman su espacio. En el blog únicamente quiero apuntar dos ideas: a) ¿No estaremos medicalizando demasiadas cosas?, b) ¿Cómo lo han resuelto en otros países?

A la primera pregunta mi respuesta es afirmativa. Creo que estamos medicalizando demasiadas cosas. La educación diabetológica ha sido fundamental para el buen control de la enfermedad. Enfermería ha jugado un papel decisivo en este campo. Los familiares y los propios pacientes han aprendido, han aprendido bien, el control de la enfermedad. ¿Otras personas no pueden aprender lo mismo? Además, la oferta de profesionales con título: ¿es suficiente? ¿es profesionalmente gratificante simplemente administrar fármacos? ¿es socialmente rentable el hecho que profesionales cualificados hagan este tipo de actividades? Quizás confundimos demostrar conocimientos con títulos.

Hasta la década de los 90 en muchos países (como por ejemplo en el estado de New York que cita John Bach) estaba prohibido que no profesionales aspiraran secreciones a pacientes traqueotomizados en situación estable y en el domicilio. Esta limitación legislativa constrasta con la amplia experiencia en la ventilación mecánica a domicilio en la que los cuidadores entrenados, o los propios pacientes, manejan la aspiración de secreciones sin ningún problema grave. Se trata de evidencias equivalentes a las del impacto positivo de la educación diabetológica: cuidadores entrenados son capaces de realizar procedimientos simples de una manera adecuada.

En Francia también se ha dado este problema y la respuesta ha sido la formación, según los criterios del decreto “Décret réglementaire n° 99-426 du 27 mai 1999 relatif à l'habilitation à effectuer des aspirations endotrachéales pour une trachéotomie, chez des sujets insuffisants respiratoires chroniques en état stable admis dans des structures non médicalisées ou à domicile”.

La ALLP (Association Lyonnaise de Logistique Posthospitalière) propone una formación reglada para las personas que deben realizar aspiraciones traqueales mediante un programa de 12 horas de clases teóricas y 18 horas de prácticas sobre maniquí y a partir de casos clínicos.

Los contenidos teóricos son los siguientes:

• Nociones básicas sobre las enfermedades respiratorias.
• La traqueotomía.
• La cánula de traqueotomía.
• Los cuidados relacionados con la cánula de traqueotomía.
• La aspiración endotraqueal.
• La técnica.
• El equipo y su mantenimiento.

En una primera aproximación al problema, quizás parace más realista apostar por los conocimientos adquiridos a través de formación reglada, pero...

Medicina pública vs Medicina privada

Es muy frecuente contraponer la prestación de servicios sanitarios públicos (MP) con los privados (Mpr). En algunos momentos el debate es muy apasionado, pero en la práctica, yo creo que lo público y lo privado, en conjunto, dan respuesta a demandas de poblaciones distintas. Los objetivos de lo público y de lo privado también son distintos. Lo público se ocupa de la equidad y lo privado se ocupa de la satisfacción del cliente (si aporta beneficios). Atención, creo que es lícito buscar beneficios en las actividades humanas (incluso en las actividades sanitarias). Pero es un problema de prioridades: la obtención de beneficios (personales) no tiene nada que ver, necesariamente, con la equidad.

En el caso de enfermedades poco graves o de problemas asistenciales menores, la elección entre público y privado es un problema de recursos y de confianza. Con recursos y en situaciones de poco riesgo es fácil elegir la atención en el ámbito privado (si se puede). Ante situaciones de mucho riesgo, o de tratamientos largos y complejos, suele elegirse el sector público. Y, además, encontraremos todas las excepciones que se quieran. A pesar de todo, el tema de la elección debe ser más complejo porque no todos los que pueden pagar la atención privada la utilizan (en Cataluña menos de una cuarta parte de la población tiene un doble cobertura: cobertura pública más un seguro de cobertura sanitaria privado).

Toda esta introducción viene a cuento de mi contacto con la medicina privada durante estas fiestas navideñas. Dos familiares próximos (y muy queridos) se han visitado y tratado en centros privados por problemas oncológicos graves. Uno de ellos ha permanecido ingresado desde mediados de diciembre. Casi a diario le he visitado (como familiar no como médico).

No voy a entrar sobre los motivos que impulsaron a mis familiares a optar por la atención en un centro privado. En uno de los casos la atención se prolonga desde hace más de siete años. Ahora simplemente quiero compartir algunas reflexiones sobre las diferencias en el modelo asistencial de un centro público y otr privado. Hay algunas dimensiones de la atención sanitària que nos permiten hacer estas comparaciones:

Confort.

Quizás es la dimensión en la que hay más diferencias entre los centros públicos y los privados. La privacidad y el silencio no son las características más destacables de un centro público, especialmente el domingo por la tarde. Y en las consultas de un gran hospital no es ninguna sorpresa que un administrativo pregunte, a voz en grito si las “deposiciones eran negras” (o algo por el estilo).

Rapidez.

Aparentemente la rapidez en la atención es mayor en la medicina privada (especialmente en la primera visita). Pero los tiempos de espera en una consulta privada, en visitas de seguimiento, pueden ser tan largos y arbitrarios como en consultas externas (o “eternas”) de un gran hospital.

Gestión del tiempo.

La gestión del tiempo creo que es igual de mala en ambos ámbitos. El tiempo se gestiona, en general, en función del médico y no del paciente. Y hay médicos en el sector público y en el sector privado, naturalmente.

Algunas veces, el pase de visita rutinario a los pacientes ingresados se hace pasadas las diez de la noche (y conozco algunos cirujanos que visitan a los pacientes ingresados en las clínicas privadas antes de ir al hospital público, es decir, entre seis y media y las siete y media de la mañana).

El familiar que he citado ingresó por urgencias a primera hora de la noche de un día laborable. Al día siguiente, también laborable, recibió la visita de un médico (al que veía por primera vez) a las 22:30 h.

Previsibilidad del producto.

Creo que el producto sanitario es más previsible en la sanidad pública. La asistencia que se ofrece en un centro público es bastante homogénea y previsible. Lo que más se parece a un hospital (público) es otro hospital (público). La medicina “personalizada” (que anuncia algunos centros privados) tiene su atractivo teórico, pero a mi me da una cierta sensación de imprevisibilidad. Tan personalizada es la atención que, quizás, no llegas nunca a saber lo que se puede esperar.

Costes (sorpresa).

Hay que leer la letra pequeña de los contratos (de todos los contratos, inclusive las pólizas de seguros). Muchos familiares se han enterado de la letra pequeña cuando el enfermo está en la unidad de cuidados intensivos y se les anuncia que está a punto de finalizar la cobertura (lo cual significa que deberán pagar la estancia directamente al centro privado). Entonces, con prisas, los familiares solicitan el traslado del paciente un centro público.

Además, las prestaciones que no son rentables (aunque sean muy necesarias para el paciente) es poco probable que interesen a los centros privados.

Coordinación de cuidados.

La coordinación de cuidados es mayor en un centro público. Mayor por decir algo, porqué en la mayoría de centros privados la “enfermera de enlace” es la propia familia. En un centro privado la responsabilidad directa del paciente recae sobre el médico no sobre el centro. Se puede dar la paradoja que el oncólogo no decida sobre el paciente (con cáncer) a la espera de lo que dice otro especialista (no oncólogo). En el centro privado todo gira alrededor de la enfermedad, en los centros públicos hay más probabilidades (digo más probabilidades) que la organización de los cuidados se acerque más a las necesidades de los pacientes.

Cobertura / Accesibilidad.

La cobertura y la accesibilidad en un centro privado es más débil de lo que parece. En parte debido al elemento básico de la relación del paciente con un médico o con un équipo, no con un centro o un dispositivo asistencial. Puede darse el caso que la clínica en la que ha sido visitado regularmente no sepa como puede localizar a su médico (y que no haya nadie del equipo que esté de guardia).

En general, la cobertura de cuidados paliativos en el ámbito privado es escasa.

Seguridad.

No tengo datos, pero el modelo organizativo de las clínicas privadas tiene más puntos vulnerables respecto a la seguridad que el de los hospitales públicos, especialmente en lo que se refiere a la fragmentación de los cuidados.

Calidad.

Hablar de calidad en la asistencia sanitaria no debe hacerse en base a opiniones. No conozco datos comparativos entre los resultados de la atención en el ámbito público comparado con el privado, como por ejemplo: la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama ¿es la misma en un centro público que en uno privado? (a igualdad de complejidad se entiende).

Al final, es muy difícil comparar la calidad de la atención prestada en un centro o en otro. Y, no nos engañemos, los centros públicos también tienen sus puntos débiles (o negros).

He releído uno de los informes de la OMS, concretamente el informe del año 2000, titulado: Health Systems: Improving Performance. La manera como el sistema sanitario responde a las necesidades de salud es lo que se conoce como outcomes (health outcomes). Por lo tanto, a su nivel, los centros sanitarios (públicos y provados) tambièn tienen sus outcomes. Esto sería el “que” de la prestación sanitaria. Pero para hacer una valoración adecuada es preciso reflesionar sobre el “¿cómo?” se obtienen estos resultadso.

O más exactamente, habría que reflexionar sobre de que manera el sistema sanitario (o un centro) trata a los pacientes para conseguir los resultados (outcomes). El “precio” que debe pagar el usuario para conseguir los resultados esperados se engloba en el concepto de “responsividad”. En este informe de la OMS se considera que la “responsividad” tiene dos dimensiones: respeto a la persona y grado de orientación al paciente que tiene la organización que ofrece los cuidados. Cada una de estas dos dimensiones tiene varios elementos:

Respeto a la persona.

• Respeto a la dignidad
• Confidencialidad
• Autonomía

Orientación al paciente.

• Atención rápida
• Calidad del servicio (condiciones ambientales)
• Aceso a redes de suporte social
• Elección del proveedor
  

Para comparar lo público y lo privado deberíamos tener en cuenta los outcomes y la “responsividad”. No me preocuparía mucho pasar la prueba de los outcomes pero, en los centros públicos, ¿tenemos oportunidades de mejora en las diferentes dimensiones de la “responsividad”?

No hay que confundir la técnica (los resultados técnicos) con la organización (la manera como se ofrecen los cuidados).

Atención al paciente

En todos los hospitales existe el servicio de "atención al paciente" (o más genéricamente al "ciudadano"). Sin embargo, lo que deberíamos plantearnos seriamente es la manera como, en la pràctica, atendemos al paciente. Leo esta noticia en el periódico. He borrado el nombre del hospital y del servicio porque este no es el tema (además, recordando la frase bíblica: "si alguién está limpio de culpa que tire la primera piedra"). En resumen la noticia trata de dos temas por los que parece que no tenemos el más mínimo interés: las anulaciones de visitas (y las reprogramaciones) y las respuestas telefónicas.

No deja de sorprenderme la facilidad con la que anulamos una visita programada. Muchas veces se anulan visitas sin conocer al paciente (ni las circunstancias de la visita). Y se hacen un par de cosas peores: no se dan opciones (por ejemplo que le visite el mismo día otro médico) y se reprograman las visitas poniendo al paciente a la cola ("en el primer hueco de la programación", que puede ser meses más tarde). Una visita, a veces, requiere una organización personal (trabajo) o familiar considerable y anular la visita, además de ofrecer una sensación de poca seriedad, es un contratiempo inesperado e innecesario.

Luego viene el calvario de las explicaciones telefónicas. El cúmulo de ambigüedades puede llegar a ser irritante.

La solución: proponerse como objetivo fundamental no desprogramar "nunca" una visita. Y si hay que hacerlo que sea por causas justificadas y ofreciendo alternativas. "Atención al paciente" no es un elemento estructural u organizativo del hospital. "Atención al paciente" es una actitud. Una actitud de respecto y, muy especialmente, una actitud de respeto hacia el tiempo del paciente.

Alfons Cornella, el creador de Infonomia, en su libro Futuro Presente, señala repetidamente que el tiempo es el verdadero recurso escaso. Si a la pérdida de tiempo además le sumamos la incertidumbre tenemos una combinación de una elevada toxicidad.

Algunas propuestas innovadoras sugieren que la "Atención al paciente" debería ocupar un lugar en el organigrama equiparable a las Direcciones más operativas y estar en los puntos de decisión claves del centro. En definitiva, la "atención al paciente" en demasiados casos es todavía una asignatura pendiente. El NHS ha abordado el tema de la atención al paciente de un manera decidida a través del Patient Advice & Liaison Service (PALS). Las oportunidades de mejora existen.