El mejor, la media y la excelencia.

Las palabras, a veces, confunden más que iluminan. Si a alguien le preguntas ¿quiere que le opere el mejor cirujano?, es posible que la respuesta sea afirmativa. Pero, ¿qué significa “el mejor” en el ámbito sanitario? El mejor ¿comparado con quién? O, como en las películas de vaqueros: ¿el mejor durante cuánto tiempo? Porqué el bien sabido que siempre llega el día en que te encuentras a un pistolero más rápido que tú.

Creo que aspirar “a ser el mejor” es una fantasía. El problema real es que, las más de las veces, las comparaciones se hacen con la media. Si el objetivo es ser como la media vamos mal. La media tiende a la mediocridad. Por favor, absténgase de parecerse a la media! La media, por definición, también incluye a los más torpes.

La única respuesta aceptable para un profesional es la excelencia. Todos los profesionales, en su trabajo, deberían aspirar a la excelencia. Pero, ¿cómo se define la excelencia en el campo sanitario? No lo sé. Pero quizás puedo sugerir una aproximación.

Malcolm Gladwell, en Outliers (un libro excelente) explica una historia que me sirve para llevar a la práctica el concepto de excelencia (tal como comenté en el post del 8 de septiembre de 2010). Sintetizo la historia: en una universidad americana de élite admiten a un porcentaje de estudiantes afroamericanos. Al final los estudiantes blancos obtienen mejores resultados que los afroamericanos. En un primer análisis se piensa en el fracaso del programa de integración (las diferencias sociales y el bagaje previo de los estudiantes blancos era superior al de los afroamericanos y el proyecto no ha podido compensar estas diferencias). Sin embargo, al analizar la inserción en la vida laboral se vio que los estudiantes afroamericanos se desenvolvían mejor que la media. En definitiva, quizás no consiguieron ser los “mejores” pero su formación fue “suficientemente buena” (good enough) para destacar por encima de la media.

La excelencia podría situarse por encima de la línea que nos permite afirmar que somos “suficientemente buenos”. Hace un par de días, en la V Jornada d’Actualització Pneumològica celebrada en Lleida, resumía estas ideas sirviéndome de una curva sigmoidea.

La excelencia consiste en ser los suficientemente bueno para estar situado por encima de la línea roja, en la parte plana (superior) de la curva. En esta situación, pequeños cambios no se traducen en grandes alteraciones en los resultados. De esta manera no todo la excelencia debe ser “idéntica”. Además, sin necesidad de ser “los mejores”, muchos pueden (podemos) estar por encima de la línea roja.
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Outliers y el contexto.

Malcolm Gladwell es un periodista que escribe regularmente en el New Yorker. El año 2000 publicó "The Tipping Point," (traducido por La frontera de l’èxit / La frontera del éxito) que habla de la manera como se propagan las ideas. El año 2005 publica Blink (traducido al catalán y al español: La intel·ligència intuïtiva / La inteligencia intuitiva) sobre la toma de decisiones (especialmente se refiere a aquellas decisiones que tomamos “sin pensar”, o por lo menos sin pensarlo conscientemente). La tercera entrega de Gladwell es “Outliers”, sobre “los que se apartan de la media o de lo esperado”, es decir, sobre la genialidad. De hecho, Gladewll, desmitifica la genialidad. Gladwell sostiene que a veces hay que mirar más allá del individuo para entender el motivo por que alguien (o un grupo) se apartan de la media (p. 10). Las personas no "se hacen" de la nada (p. 19)... la ventaja inicial, a veces, es tan importante que no puede compensarse (p. 28).

Los ingredientes del éxito son: pasión, talento y trabajo duro.... y estar en las condiciones óptimas de tiempo y lugar (el azar) (p. 34).

Gladwell señala cuatro elementos interesantes:

• La regla de las 10.000 horas,


• el momento oportuno,


• no hace falta ser el mejor y


• satisfacción.

La regla de las 10.000 horas. La práctica repetida e insistente es lo que te hace bueno (o mejor). Los jugadores de ajedrez, los expertos en informática, los violinistas o los jugadores de basket han practicado repetidamente (más de 10.000 horas dice Gladwell)... Los Beatles trabajaron duro en Hamburgo y durante un año y medio los miembros de la banda se tocaron siempre juntos (otra vez 10.000 horas), realizando más de 270 actuaciones en directo, muchas más que muchos grupos en toda su vida profesional (p. 49).

El "momento oportuno". Entre 1860 y 1870 la economía americana vivió la mayor transformación de su historia. Los nacidos en la década de 1830 son los que estuvieron en las mejores condiciones de aprovechar la situación (p. 63) y los miembros de las grandes fortunas americanas son de esta generación. Tener la edad adecuada es otro de los elementos que explica el éxito de una generación como la relacionada con la revolución informática. Para estar en la edad adecuada en 1975 había que haber nacido entre 1954 y 1955.

• Bill Gates, 28 de octubre de 1955.


• Paul Allen, 21 de enero de 1953 (el tercero de Microsoft)


• Steve Ballmer, 24 de marzo de 1956 (cofundador de Apple Computer)


• Stece Jobs, 24 de febrero de 1955 (Novell)


• Eric Schmidt, 27 de abril de 1955.

Resultados óptimos sin ser el mejor. A veces es un problema compararse con los mejores. El problema no es si estás cerca de los mejores, el problema real es si estás por encima del umbral mínimo... "That intellect and achievement are far from perfectly correlated" (p. 90)
"Inteligencia práctica"... "knowing what to say to whom, knowing when to say it, and knowing how to say it for maximum effect" (p. 101). La "inteligencia analítica" está, en parte, en nuestros genes.
La inteligencia práctica y la inteligencia analítica son "ortogonales": la presencia de una no implica la presencia de la otra.

Satisfacción. Un elemento clave es aprovechar las oportunidades que se dan en un momento dado y en un lugar concreto (p. 137). Para que el trabajo resulte satisfactorio se deben dar tres circunstancias: autonomía, complejidad y premio en consonancia al esfuerzo.
El éxito no es fruto del azar (p. 155) (la mayor parte de las veces) .

El contexto tiene una gran importancia en la aparición de la genailidad.

Mi amigo Tino me pasa un excelente artículo de Atul Gawande publicado en el New Yorker en el que insiste en los antecedentes, en el contexto, para explicar el desarrollo de los sistemas sanitarios modernos. El National Health Service es fruto de la reorganización de la atención sanitaria durante la II Guerra Mundial en el Reino Unido. Las circunstancias de la guerra hicieron que el gobierno asumiera una parte importante de la atención sanitaria. Y lo hizo bien. En Francia las circunstancias fueron distintas y el sistema resultante también lo fue.
Este impacto del contexto es lo que se conoce con el nombre de “path-dependence”: las decisiones que se toman en un momento dado están determinadas (condicionadas) por decisiones previas. A un nivel muy local un nuevo responsable de un equipo humano generalmente no se hace cargo de un problema sin unos “antecedentes”. Muchas veces no puede escoger el equipo o no se puede prescindir de personas o situaciones previas. Este hecho condiciona mucho los resultados.

Gawande hace esta reflexión pensando en la transformación del sistema sanitario americano: la “path-dependence” condiciona las transformaciones y, además, obliga que las transformaciones se hagan a partir de lo que se tiene. Gawande sugiere tres criterios que debería cumplir el “nuevo” sistema sanitario de la era Obama:

• cobertura universal,


• coste asumible para los ciudadanos, y


• los profesionales sanitarios y las organizaciones deben ser colectivamente responsables de la calidad, la seguridad y la sostenibilidad.

Los amigos que te pasan artículos son un tesoro. Alfons me pasa un articulo de
George Lakoff, profesor de lingüística en la Universidad de California, Berkeley, sobre las expectativas referidas a Obama. Es lo que Lakoff llama el “código Obama”. Lakoff identifica siete elementos del “código Obama”:

1. Los valores por encima de los programas: hay que dar soporte a los programas que están alineados con los valores.


2. Los valores “progresistas”: empatía (la responsabilidad individual no puede separarse de la responsabilidad social), asumir responsabilidades, voluntad de mejorar (ética de la excelencia).


3. Buscar valores compartidos, más allá de la diferencias (evitar el sectarismo).


4. Las funciones del gobierno son dobles: protección y participación (empowerment).


5. Moralidad y economía. La crisis es una oportunidad.


6. Causas sistémicas frente a culpas individuales: concepto de riesgo sistémico.


7. Recuperar el lenguaje que han usurpado los conservadores: importancia de la comunicación.

Se puede ser escéptico respecto a la solidez de esta perspectiva, y a la solidez del propio Obama. Pero estos siete puntos “suenan” bien y podrían aplicarse a las organizaciones sanitarias.
Al final, el contexto es importante. Muy importante.