Mejorar el "valor" de la atención sanitaria

Robert Kaplan y Michael E Porter publican un interesante artículo en el número de septiembre de la revista Havard Business Review: Three Myths About Health Care Exploded. How to solve the cost crisis in Health Care.  Se trata de un texto complejo que contiene, por lo menos, tres artículos bajo el mismo epígrafe: los mitos, el cálculo de los costes y las oportunidades de mejora.

Empezaré por el final. Las oportunidades de mejora de la atención sanitaria se centran en el incremento del valor. Porter, en un artículo fundamental publicado a finales del 2010 en el NEJM, What is value in Health Care? señalaba la importancia de incrementar el valor de la atención sanitaria:  Achieving high value for patients must become the overarching goal of health care delivery, with value defined as the health outcomes achieved per dollar spent.

Siguiendo esta línea, Estas son las oportuidades para mejorar el valor de la atención sanitaria según Kaplan y Porter.

Oportunidades para mejorar el valor.

1. Eliminar las variaciones innecesarias y  los procesos que no aportan valor.

Se constata una gran variabilidad en la práctica clínica dentro de un mismo hospital. Esto de eliminar variaciones es una de las estrategias clave de las compañías low-cost: todos los aviones son del mismo modelo. Además es conveniente eliminar los pasos (o procesos completos) que no aportan valor: un ejemplo claro es la política de analíticas pre-operatorias.

Un tema a discutir es "¿hasta que punto hay que reducir la variabilidad?". Llevado al extremo, el objetivo podría ser la homogenización de la práctica clínica.... pero la innovación requiere una cierta dosis de variabilidad (transgresión)... pero este es otro tema.

2. Mejorar la utilización de toda la capacidad de recursos.

Cuellos de botella en el proceso que provocan un uso inapropiado de profesionales. Uso apropiado de espacios infrautilizados (especialmente los más caros). En definitiva, no generar "desperdicios" de tiempo, espacio, tecnología o profesionales por una mala organización.

3. Ofrecer la atención adecuada en el lugar adecuado

La atención, a veces, se ofrece en ámbitos pensados para pacientes muy complejos, cuando la mayoría de los que son atendidos no tienen tanta complejidad. En la mayor parte de los casos el lugar más adecuado no es una cama de hospital.

4. Las habilidades y competencias deben ser proporcionales a las necesidades del proceso.

Algunas actividades que las hace el médico las podrían hacer otros profesionales sanitarios sin afectar los resultados. (..y, a veces, pueden mejorar)

5. Acelerar el ritmo del proceso.

Reducir tiempos de espera. El gan valor es el tiempo (Rifkin)

6. Optimizar todo el proceso asistencial.

Eliminar procedimientos administrativos innecesarios y clínicos desde una perspectiva de todo el proceso, no desde la perspectiva de los servicios implicados.

Desde otro punto de vista, Kaplan y Porter proponen algo parecido a la "mejora de todo el servicio". No tiene demasiado sentido intentar mejorar únicamente productos parciales del conjunto del servicio.

Liderazgo y feminización

Una de las sesiones de 43º Congreso SEPAR que se celebra en A Coruña se titula “Liderazgo y feminización”. El programa define los objetivos de la sesión de esta manera:

En algunos círculos se plantea la feminización de la profesión como uno de los retos de las organizaciones sanitarias. Otros puntos de vista señalan que es un hecho, no un problema, y que debe ser abordado como se abordan los cambios que se producen en las organizaciones, sin más connotaciones. El objeto de la sesión es debatir cómo las sociedades científicas y las organizaciones sanitarias se han adaptado a estos cambios e invitar a las profesionales a reflexionar sobre el papel que desean tener en este cambio.

Una de las ponencias ha finalizado con una imagen de un castillo humano como ejemplo de trabajo en equipo con objetivos concretos y en los que debe participar todo el mundo.

Los castillos humanos se desarrollaron en el campo de Tarragona a finales del siglo XVIII a partir de las tradiciones de los llamados Ball de valencians o moixigangues del siglo XV (como la de Algemesí), que eran construcciones humanas que acompañaban a los actos religiosos. En la actualidad los castillos humanos representan una de las tradiciones catalanas más enraizadas. El alma de los castillos humanos se interpreta a partir de cuatro palabras clave: fuerza, equilibrio, valor y seny (que puede traducirse por sentido común, prudencia, sensatez…).

Las cuatro palabras clave pueden reinterpretarse pensando en el liderazgo, la feminización y en el trabajo en equipo. La fuerza es la energía en el trabajo en equipo y en todo proyecto (los iluminados apáticos no van más allá del balancín: se mueven constantemente sin avanzar). El equilibrio solo se consigue a partir de la confianza. El equilibrio de los castillos se consigue si confías en el vecino. Son relglas no escritas. Las reglas no escritas funcionan bien en los equipos, pero son inútiles en un clima de sospecha. El valor se refiere al riesgo, concretamente a no tener miedo a equivocarse. Penalizamos demasiado los errores y somos demasiado condescendientes con la indolencia. Y finalmente el seny: unas gotas de sensatez son imprescindibles (o quizás más que sensatez se trata de espíritu crítico, saber lo que se puede hacer y lo que no se puede hacer, conocer los límites y el margen de transgresión posible). Así, la reformulación del ejemplo de la ponente sobre trabajo en equipo quedaría en cuatro palabras clave: energía, confianza, riesgo y crítica.

Estas ideas en el contexto de la feminización y el liderazgo pueden analizarse desde una perspectiva individual o desde una perspectiva de la organización. La perspectiva individual no es una posición teórica sino una posición ideológica. Me atrevería a resumir esta posición en una pregunta: ¿estás de acuerdo en garantizar la igualdad de oportunidades para todos los profesionales? Esta posición está alejada de las cuotas y de la “discriminación positiva”. En todo caso, cuotas y discriminación son un instrumento y, para ser más precisos, un instrumento temporal.

Esta posición de la igualdad de oportunidades también está alejada del igualitarismo relacionado con los resultados, que pretende que, al final todos iguales. El igualitarismo relacionado con los resultados iguala por la franja inferior, es decir, baja el nivel e impide la excelencia.

La idea de igualdad de oportunidades es la que se preocupa de minimizar las diferencias en el inicio, de manera que algunos corredores no salgan en inferioridad de condiciones. La igualdad de oportunidades trata de compensar a los que, temporalmente, van un poco más rezagados para que no se descuelguen del pelotón de cabeza. La igualdad de oportunidades es un soporte no un rasero.

Pero la actitud individual no es suficiente. Hay que cambiar las organizaciones. Tres ideas que deberían reflejar el cambio en las organizaciones.

1. Flexibilidad. No puede haber igualdad de oportunidades en un marco laboral rígido. La contratación a tiempo parcial, trabajo desde casa, trabajo en horarios no convencionales…

2. Estilo de liderazgo. La igualdad de oportunidades no es posible cuando quien dirige lo hace con mentalidad de capataz o de encargado: preocupado por controlarlo todo (especialmente las relaciones con los “superiores”) o firmar las vacaciones como máximo ejercicio de autoridad. El encargado es el que hace comentarios del tipo “me parece que nos espera una temporada de embarazos”.

3. Valores. La igualdad de oportunidades no es posible si el valor más importante es la presencia más que el resultado de lo que se hace. El “presentismo” es la mejor manera de neutralizar la igualdad de oportunidades. El presentismo llevado al extremo alarga las jornadas laborales hasta límites insostenibles. A ciertas horas el bolígrafo debe caer de las manos y señalar con el dedo a quien sistemáticamente se resista a volver a casa (y reconozco que he hecho jornadas demasiado largas). “Estar más” no significa automáticamente “producir más”. Los “presentistas” militantes son los peores enemigos de la igualdad de oportunidades.

Todo esto hay que hacerlo, en primer lugar, porque es justo. Pero, además, desde una perspectiva darwiniana, para sobrevivir hay que sumar. Para sobrevivir es imprescindible garantizar la variabilidad. En momentos de crisis tiene poco futuro prescindir de la energía, la confiabilidad, la capacidad de arriesgase y el espíritu crítico de la mitad del equipo.
.