2010: ¿Retorno a Alma-Ata?

El 24 de noviembre un grupo de médicos de familia de Cataluña manifestaron sus inquietudies sobre sobre los problemas de la Atención Primaria, en el marco del Forum Català d'Atenció Primària (FoCAP). El pasado 24 de diciembre, los miembros de la FoCAP hicieron pública la carta remitida a la Consellera de Salut, en la que concretaban sus inquietudes (esta es la traducción que he hecho de la carta). En resumen, los principales problemas de la Atención Primaria pueden sintetizarse en:

• Reconocimiento de las habilidades y conocimientos específicos de las enfermeras de Atención Primaria en los concursos/oposiciones y en los baremos de las bolsas de trabajo.
• Gestión de la Atención Primaria separada de la gestión hospitalaria.
• Plan de "desburocratización" de la consulta de Atención Primaria.
• Garantizar el acceso a la visita especializada y a las pruebas complementarias solicitadas por los médicos de Atención Primaria en menos de 15 días.
• Suspender la aplicación del plan de cribaje de cáncer colo-rectal de la manera que se ha planteado actualmente en Cataluña (en el que participan activamente los hospitales y las farmacias, además de la Atención Primaria).

Conozco a muchos de los cuatrocientos adheridos a la FoCAP, y los conozco desde hace tiempo, por lo que no tengo ninguna duda de su profesionalidad y competencia. El malestar que traduce el documento no puede banalizarse. Además, tal como me hacía notar una médico de familia, desde el hospital muchos colegas no son nada respetuosos con el trabajo de los profesionales de la Atención Primaria (habría que publicar algunos textos de los mensajes que se reciben en la AP desde el hospital).

Sin embargo, de la lectura de los distintos documentos relacionados con la FoCAP, me han asaltado algunas dudas. Los cinco puntos que señalan en la carta a la Consejera pueden ser (o no) buenos ejemplos de los problemas de la Atención Primaria. Pero la primera duda que se asalta es referente a si la solución de estos problemas tendría un impacto significativo inmediato sobre la atención a los pacientes. No tengo la menor duda que todas las propuestas de la FoCAP están dirigidas a mejorar la atención de los pacientes, pero me da la impresión que se proponen medidas "para los pacientes, pero sin los pacientes". De entrada encuentro a faltar un marco general que defina ¿qué significa en estos momentos "atención centrada en las necesidades de los pacientes"? Me cuesta pensar que, por ejemplo, la "fragmentación" de la atención favorezca el foco de la atención en las necesidades de los pacientes.

En el documento se habla de profesionales y de organización, pero muy poco de los problemas de los pacientes: atención urgente, atención a los pacientes con enfermedades crónicas, circuitos rápidos de diagnóstico del cáncer, atención domiciliaria, rehabilitación, atención a la dependencia, cuidados paliativos y cuidados sociosanitarios, movilidad de la población, internet, exigencia en la calidad de los servicios, valoración del tiempo de espera, tolerancia al error.... Creo que todos estos grupos de problemas han cambiado profundamente en los últimos años y que no pueden resolverse exclusivamente desde la perspectiva de la atención primaria tal como se ha entendido hasta ahora.

Es muy subjetivo, lo reconozco, pero el manifiesto me recuerda el Retorno a Brideshead, basada en la novela homónima de Evelyn Waugh, que fue el origen de una prestigiosa serie televisiva el 1981 (que se ha convertido en una serie de culto para muchos expertos) y posteriormente de una adaptación cinematográfica (menos afortunada). En ocasiones el retorno a los orígenes, aunque contenga una fuerte dosis de nostalgia, puede ser útil para encontrar la respuesta a los problemas. Pero la mirada retrospectiva, a veces, también es muy traidora. Juzgar el pasado con los criterios del presente, dejando de lado que es poco riguroso, es una fuente de sesgos peligrosos.

En definitiva, una posible pregunta en relación al manifuesto se refiere a si la solución está en el retorno a los orígenes. Tengo algunos cuestiones particulares sobre los cinco puntos expuestos, antes de responder a esta cuestión.

• Nadie puede estar en contra de la consideración de papel de enfermería y de la valoración de las habilidades y conocimientos sobre atención primaria (es inaceptable pensar que la actividad en la atención primaria puede ser, sin más, el final del recorrido profesional de las enfemeras del hospital). Pero a mi me cuesta mucho concretar "¿cómo se hace?". Más especialización (más fragmentación) me parece que será difícil de gestionar en la práctica, especialmente en los equipos pequeños. Por otra parte, se debería responder a otra pregunta: ¿hay una sola "¿enfermería de Atención Primaria?", ¿qué pasa con pediatría, geriatría o las matronas?. Me parece que la solución es más compleja que esta simple toma de posición en relación con las oposiciones o a los concursos para obtener una plaza en propiedad (quizás el problema está en las "plazas en propiedad" o en la manera que tienen las organizaciones de facilitar la adaptación de sus profesionales a otras competencias).
• Gestión separada de la hospitalaria. Fragmentar no es eficiente y, además, no necesariamente puede satisfacer a los profesionales. La gestión "separada" consolida una estructura no asistencial sin garantizar el impacto real sobre el paciente. Si el problema es que se necesita más dinero hay que identificar las fuentes: ¿menos dinero para el hospital y más para la AP?, ¿más dinero a partir de una mejora en la eficiencia (aunque separados es difícil ser más eficientes)?, ¿más dinero para sanidad (con el PIB que tenemos y en tiempos de crisis)?. Una cosa es hablar de "gestión separada" y otra cosa es hablar de la gestión autónoma de los equipos de atención primaria (o algo parecido a las direcciones clínicas hospitalarias), pero me da la impresión que la gestión separada se refiere a la fragmentación de los presupuestos y no, necesariamente, a la autonomía de los profesionales.
• Si, sin palitivos, a la "desburocratización", pero hay que definirla. ¿Qué actividades son burocráticas....? ¿...la gestión de las bajas laborales, por ejemplo? En alguna ocasión en los hospitales han considerado erróneamente que el "alta hospitalaria" era un proceso burocrático, cuando es un proceso asistencial clave (el 18% de los errores se produce alrededor del proceso del alta).
• Las derivaciones en menos de 15 días, pero, ¿por qué tanto o tan poco?. Naturalmente es importante la reducción del tiempo de derivación, pero primero hay que plantearlo con espíritu crítico respecto a las derivaciones actuales: por exceso y por defecto... Hay pacientes que se beneficiaría de la valoración por parte de un especialista y no son derivados (quizás porqué no se identifican correctamente?). Por ejemplo, el 23% de los pacientes que ingresaron por agudización de la EPOC manifestaron que ningún médico era el responsable de la atención de la patología respiratoria.
• Suspender el plan de cribaje del cáncer colo-rectal. Me sorprende esta posición tan concreta. Me parece que se confunde el circuito con la toma de decisiones. El circuito puede ser muy diverso, siempre que no excluya de la toma de decisiones al equipo de atención primaria. Quizás, en este caso (como en muchos otros), la opinión del paciente no sería tan reacia a remitir unas muestras de heces a su farmacia más próxima (pero no estoy seguro y reconozco que lo más fácil es preguntarlo).

Naturalmente no voy a proponer ninguna solución al "malestar de la Atención Primaria", pero me da la impresión que en esta posición descrita planea la Declaración de Alma-Ata (que por cierto, hace treinta y un años, fue un revulsivo incuestionable). Es como una especie de Retorno a Alma-Ata. No tengo ni idea por donde circula el futuro de las organizaciones sanitarias: la reforma de Obama, Boston, California, los paises escandinavos... los países emergentes (la India o China). No tengo ni idea, pero me da la impresión que no empezaría a buscar el futuro alrededor de la noble capital del Kazajistán.

En el 2010 vayan a comprar a su propio armario

El estudio de los signos clínicos constituye uno de los elementos de la semiología médica. A mi me enseñaron que las manchas de Koplik eran patognomónicas del sarampión, pero no abundan este tipo de signos.

Muchas veces utilizamos las cifras como signos, pero en otras ocasiones los signos “clave” son muy especiales. Mientras fui responsable del Servicio de Urgencias del Hospital Universitari de Bellvitge, compartíamos unos signos sui generis para identificar precozmente los problemas. Al entrar en el hospital antes de las ocho de la mañana era muy importante observar si los celadores charlaban en grupo, si la sala de espera estaba vacía y si los médicos de guardia habían dormido un poco. Si la respuesta a las tres preguntas era positiva, el día se presentaba tranquilo.

Cada profesión identifica los signos “clave”. Desde hace dos o tres semanas los taxistas de Barcelona constatan signos que definen la cruda realidad de la crisis. La parada de taxis de un hospital muestra una cola enorme de vehículos a la espera de clientes, en un día de lluvia se ven demasiados taxis con la luz verde (es decir, circulan sin pasajeros), los ingresos por hora son bajos, las esperas en las paradas son largas, etc…

Hoy el taxista ha insistido en los comentarios anteriores. Hay crisis. Parados en un semáforo el taxista me ha ofrecido un ejemplar de El Periódico para mostrarme el titular de la entrevista de la última página: «En el 2010 vayan a comprar a su propio armario» . Lo dice Scott Schuman (Nueva York, 1967) un diseñador de moda reciclado a fotógrafo y que muestra sus trabajos en el blog The sartoralist.

En general, tenemos más de lo que necesitamos. Por lo tanto, visitar nuestros propios armarios puede ser una buena alternativa en tiempos de crisis.

En los servicios asistenciales puede pasar lo mismo. Cuando queremos promover nuevos proyectos siempre pensamos en “fichar” a alguien de fuera. Pero en tiempos de crisis debemos apurar lo que tenemos. En tiempos de crisis es inexcusable velar por el uso eficiente de los recursos. Una cosa es no tener y otra muy distinta es malgastar.

Si tenemos responsabilidades de gestión y no optimizamos los recursos disponibles “pecamos” de tres maneras:

• Pecamos por el uso ineficiente de los recursos.
• Pecamos por el hecho de mantener la falacia de la sobrecarga asistencial. Hay que decirlo claramente, el mayoría de servicios asistenciales se confunde la sobrecarga con la mala distribución del trabajo. A lo mejor tenemos recursos ociosos o infrautilizados. ¿Encargamos los trabajos a la persona adecuada?
• Pecamos porque es más cómodo buscar a un supuesto buen elemento externo que reciclar a un elemento interno (o dar la oportunidad a un elemento interno). Ciertamente, reciclar da más trabajo que comprar. Quizás infrautilizamos a los profesionales del equipo por pereza (negociar cansa, ejercer la autoridad incomoda...)
  

En cualquier caso, en tiempos de crisis o compramos en el propio armario o nos quedamos a dos velas.

Stephen Toulmin y la idea de "moderno"

En La Vanguardia del pasado sábado leo la necrológica de Stephen Toulmin. No conozcon en profundidad su obra filosófica, pero me impresionó la lectura de su libro Cosmópolis. El transfondo de la modernidad. La idea de "moderno", como sugiere Todorov, tiene múltiples interpretaciones. Sin embargo, cuando Toulmin habla de moderno se refiere a la época que realmente transformó la cultura occidental. Esta época para Toulmin va desde la difusión de la imprenta con tipos móviles hasta las guerras de religiones, con personajes clave como Bacon, Montaigne, Shakespeare o Rabelais. Los "modernos" se interesaban por las cosas concretas y prácticas, eran empiristas y hacían compatible el conocimiento con la necesidad de hacer frente a la incertudumbre, con un punto de escepticismo, y en un marco de tolerancia.

En medicina nadie se atreve a renunciar a lo "moderno". Entendiendo por moderno los más avanzado, lo nuevo, lo rompedor... Pero no es fácil establecer la modernidad. En arte no cuesta tanto. Como una secuela de mi estancia en Milán no tengo ninguna duda en afirmar que el Cenacolo vinciano es moderno.

En el cuadro hay movimiento y emociones. Además del conjunto (la profundidad) se aprecia un interés casi obsesivo por lo detalles (desde los panecillos de la mesa hasta un reflejo del vaso). Esto está bien, los indicadores simples, pero los proyectos deben tener objetivos globales con una especial atención a los detalles.

En la misma sala del Cenacolo se exhibe un fresco Giovani Donato Montorfano (Crucifixión) coetáneao a la puntura de Leonardo. La modernidad puede entenderse por contraste. El cuadro de Monfortano es claramente antiguo, mientras que el Cenacolo sigue siendo moderno.

Al final moderno puede ser lo que sigue siendo moderno (con perdón por la simplicidad), es decir, lo que no ha sido superado, todavía. Es cierto que el "poder" puede ahogar las innovaciones (la modernidad puede ser incómoda). Pero a efectos prácticos puede ser útil pensar que, al final, lo realmente moderno triunfa. A mi me inquieta lo difícil que es separar lo moderno (las innovaciones realmente que cambian paradigmas) del simple snobismo (de la moda).

En estos momentos se da un vivo debate sobre el futuro de la Atención Primaria, con un émfasis especial en la relación entre el hospital y la Atención Primaria. Es interesante seguir el debate, especialmente por las razones que se debaten (entiendo que nadie tiene "la razón"). El tono, en ocasiones, es más duro de lo habitual. En definitiva, se discute sobre el futuro inmediato y se habla de "modernización".

Stephen Toulmin sugiere que hay dos actitudes ante el futuro: una presidida por la imaginación y otra por la nostalgia. En estos momentos creo que en el debate hay más nostalgia que imaginación.

Medicina 2.0

En la revista electrónica Risai han publicado un artículo sobre Medicina 2.0.
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El índice llama la atención

Colas para ver un solo cuadro. Se trata de la exposición excepcional en Milán del cuadro San Giovanni Battista, de Leonardo da Vinci. Este cuadro, tras diversas peripecias, se conserva en el Louvre de París. Con el efecto sfumato Leonardo difuminava los contornos de las figuras, de manera que conseguía un efecto vaporoso y de una cierta imprecisión.

El cuadro es impresionante. En una pequeña sala, únicamente cuatro o cinco personas pueden contemplarlo simultáneamente. La figura ambigua (asexuada) y la mano con el índice señalando a lo alto. Al final el resumen del cuadro es una mirada enigmática y un índice. Es lo esencial. Todo lo demás es supérfluo.

Me quedo con el índice. Con el poder del índice como imán. En el cuadro de Leonardo se destaca lo importante y el resto se difumina (sfumato) o se oscurece, sin desaparecer. En el cuadro, el conjunto es imprescindible. Pero lo más importante resalta rotundamente, sin ambigüedades.

Cunado tenemos cincuenta indicadores para "seguir" la actividad asistencial seguramente necesitamos el "índice del San Giovanni". Podemos (debemos) perseguir la visión amplia y global y, por lo tanto, es razonable velar por la adecuación del conjunto. Pero NO debemos olvidar lo importante. Y, a menudo, lo realmente importante son dos o tres acciones.

El índice realmente es un imán para llamar la atención sobre lo importante (aunque, a veces, señalar incomode a más de uno)

El médico acróbata

La Associazione italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) organiza su congreso anual en Milán. En su revista Resegna di Patologia dell'Aparato Respiratorio he encontrado un artículo que me ha llamado la atención: El médico acróbata. Este artículo lo firma Biancamaria Cataldo, vicepresidenta nacional de la Associazione Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente (IMAMI). Reconozco que esta asociación me ha parecido, de entrada, un poco grotesca. Pero en el artículo hay algunos temas de interés.

• Impacto de la judicialización de la práctica clínica (quizás es una dimensión de la judicialización de la vida cotidiana)
• Necesidad de buscar estrategias de concilización cuando se producen errores que causan daño al paciente.
• Crear un "observatorio de los contenciosos entre los médicos (sanitarios) y los pacientes".
• Analizar el impacto real de la "medicina defensiva" (no sólo debemos pensar en "acciones defensivas", no hacer nada puede ser una estrategia defensiva, y peligrosa para el paciente).
• Cambios en los procedimientos procesales.

Todas estas circunstancias, según la Dra Cataldo, obligan al médico a moverse por el sistema sanitario como un acróbata. Un buen título, sin duda, aunque no sé si un poco exagerado...

Valores

La librería Documenta és una de las últimas librerías “clásicas” de Barcelona, situada en una de las entradas naturales del barrio gótico. Es un establecimiento pequeño pero en el que, todavía, da la impresión que sus propietarios seleccionan la mercancía cultural que ofrecen a los clientes. Voy periódicamente a comprar libros y, por azar, encontré un ejemplar interesante sobre los valores: Calsina M (Coordinador). Valors útils per a la Catalunya del futur. Barcelona. Centre d'Estudis Jordi Pujol. 2009. Este libro es el fruto de un seminario organizado por el Centre d'Estudis Jordi Pujol, la Fundació Lluís Carulla y la Caixa de Girona.

En seis conferencias identifican los valores de futuro: respeto, verdad, excelecia, esfuerzo, amor al país y a las personas y resiliencia. No está nada mal como propuesta.

El ejercicio que transcribo es el de intentar adaptar estos valores a la práctica assistencial.

Atención centrada en las necesidades del paciente.

La mejor demostración de respeto es centrar la atención en el paciente, no en las necesidades de los profesionales sanitarios. El respecto debe llevarse a la pràctica mediante cambios realies en las organizaciones.

Modelo deliberativo como alternativa al paternalismo.

La verdad en la pràctica clínica no puede limitarse a la “medicina basada en las evidencias”. Las circunstancias, los valores de los pacientes, o las habilidades de los clínicos son elementos que juegan un papel en la toma de decisiones. Al final, especialmente en la atención a los pacientes con enfermedes crónicas, el modelo deliberativo juega un papel más importante que el dogma científico.

Un par de frases interesantes de Ferran Saez, el autor del capítulo sobre la verdad:

el contrario de la verdad no sería la falsedad, sino algo parecido a la decepción.

La ciencia se equivoca a menudo, pero es preferible a la superstición.

Excelencia.

El objetivo de la atención sanitaria no es la media sinó la excelencia. No es fçacil definir la excelencia, pero la expresión “good enough” puede ayudarnos. La excelencia no tiene por objetivo acercarse a la media, sinó ser superior al mínimo suficiente (que en la mayor parte de los casos debe ser significativamente superior a la media).

Los ambientes en los que es posible la excelencia se relacionan, según Richard Florida, con las tres t: talento, tolerancia y tecnología.

Esfuerzo.

La cultura de la presencia no tiene sentido. Es posible que en estos momentos el trabajo no ocupe el centro de la vida de la mayoría de las personas. Pero esto no es una justificación para el trabajo “mal hecho”.

Uno de los retos más importantes es revalorizar el trabajo de los mandos intermedios.

Sentido de pertinencia.

El valor que cuesta más de explicar es el del amor al país y a las personas. Una perspectiva desenfocada puede dirigirnos rápidamente a un desproporcionado aprecio por lo local. Sin embargo, desde esta perspectiva es imprescindible hablar de “pertitnencia”. Todos formamos parte de alguna colectividad. El sentido de “pertenecer a” debe reforzar la realización personal, debe tener una dimensión colectiva y debe hacernos responsables del futuro. Esta idea de futuro es muy importante, especialmente en momentos en los que el “corto plazo” parece dirigir todas las decisiones. Algunos tenemos claro que “pertenecemos a”... al grupo de guardia, a la promoción de residentes de un hospital, a un proyecto...

Resiliencia.

El único valor que no puedo traducir es el de la resiliencia. Debemos aceptar vivir en un ambiente en el que el riesgo es una realidad.

Edith Grotberg afirma que “La resiliencia correspondería a la capacidad humana de hacer frente a las adversidades de la vida, de superarlas, de salir fortalecido, e, incluso, transformado positivamente”.

Innovación

Hay palabras que parecen de uso obligado: participación, sostenibilidad, eficiencia... Una de estas palabras es innovación. A veces cuestan de definir estas palabras aplicadas a un medio concreto. Pero las usamos a diario.

La portada de la revista Newsweek de esta semana es muy atractiva: "El declive de la innovación en América". Diversos autores describen los elementos que han contribuido al auge de la innovación en América: un país que no ha sido devastado por guerras durante el siglo XX, oleada de inmigrantes europeos (30's-40's) y luego asiáticos. En defintiiva, la capacidad de atracción del mejor capital humano y la inversión de recursos públicos en investigación han ido claves.

Uno de los artículos me ha parecido sugerente, al identificar algunos rasgos de la innovación: Soldiers of fortune, de Dan Senor y Paul Singe. Los autores del artículo señala algunos rasgos de la sociedad israelí que pueden relacionarse con la innovación:

• Capacidad de resolver problemas por sí mismo: flexibilidad.
• Habilidades en diversas tareas.
• Promover mash-ups: combinación de tecnologías y disciplinas radicalmente diferentes.
• Aplanamiento de las jerarquías.
• Crear un marco en el que se pueden hacer pruebas.
• Alto grado de formación.
• Enfrentar precozmente a las personas a la cruda realidad.

Liderando en positivo

La Vanguardia del día 9 de noviembre de 2009 publicó un extracto del discurso pronunciado en Pamplona por Isidre Faine, presidente de La Caixa, en la clausura del VI congreso de la Confederación Española de Directivos y Eejecutivos (CEDE). El título era Liderando en positivo.

El liderazgo positivo para salir de la crisis debe apelar a los valores (esfuerzo, capacidad de sacrificio, compromiso, respeto, diálogo, humildad...), a la innovación (es importante saber prescindir de lo que no es necesario) y el trabajo en equipo.
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Confidencialidad

Un médico ingresa en su hospital (no importa ni el diagnóstico ni el hospital).
Al día siguiente se constatan más de 150 entradas distintas en su historia clínica electrónica (se entiende entradas no justificadas).

A los pocos días el médico encuentra a un colega en el pasillo que le dice: «Me alegro de tu recuperación. No te he venido a ver para no molestar, pero ya he seguido tu evolución por la historia».

Sin comentarios.

Participación

La participación de los profesionales en la toma de decisiones y, muy especialmente, en la organización de su propia actividad, es un tema de debate en los últimos meses. Sin embargo, me da la impresión que no es un tema de debate generalizado en la profesión. Si lo preguntas todo el mundo quiere participar, pero en la práctica es difícil llegar a concretar como. Tirando del hilo, el médico de primera línea si que quiere tener capacidad de organizar su propio trabajo (sin que el/la administrativo/a de turno le diga como puede organizar su agenda, por ejemplo). El primer post de este blog trataba precisamente de este tema. Algunos, con razón, sostiene que esta autonomía debe asociarse necesariamente a la responsabilidad con los resultados.

Así, el debate sobre la particiacipación puede abordarse desde tres perspectivas:

1. Reforma: Desarrollar modelos organizaivos que acerquen la toma de decisiones a los profesionales (las direcciones clínicas o los institutos serían algunos ejemplos). Desde esta perspectiva siempre se cita el modelo del Hospital Clínic de Barcelona, pero se suelen obviar las circusntancias: modelo de participación de los médicos en la gestión desde los años 70's, más del 70% de los médicos han realizado estancias prolongadas en el extranjero, en ciertos aspectos el HC ha desarrollado su modelo con una relación especial con la red pública, potencia investigadora enorme.... La adaptación de este modelo tiene algunos elementos clave como, por ejemplo, la elección del director clínico. Una decisión continuista o la elección de directores que, en la prácitca, tarbajan como "encargados" puede ser nefasta.
2. Sindicalización: La promoción de la participación por la vía sindical plantea dos problemas: consolida la democracia participativa (ganan las mayorías, aunque solo sean del 51%) y es una contradicción con los valores del profesionalismo (a mi me cuesta entender un "sindicato de profesionales"). La democracia participativa tiene sus ventajas (simplifica las cosas) pero creo que la toma de decisiones en cuestiones sanitarias debe abordarse como un problema complejo y se requieren modelos más deliberativos en los que el "poder" esté repartido y equilibrado. Estos modelos de democracia deliberativa en los que es más importante la garantía de no arbitrariedad y el consenso que el peso de las mayorías se dan en sociedades muy maduras democráticamente (generalmente anglosajonas). El riesgo de la sindicalización es que puede convertir a los médicos en empleados.
3. Cambio de paradigma: Sin embargo, es posible que, en realidad, estemos a las puertas de un cambio de paradigma, en el que todos los temas (incluso el de la participación) deban mirarse de una manera distinta. Hay tres elementos que pueden hacernos pensar en el cambio de paradigma:

• Papel del paciente: Tapscott y Williams escribieron un libro titulado Wikinomics en 2006. en el que describen el concepto de prosumer. Será difícil separar al productor del consumidor. El consumidora también participa activamente en la confección del producto (en el caso de las enfermedades crónicas no hay dudas).
• Sostenibilidad: Uno de los motivos de la reforma de la sanidad en USA es la respuesta al gasto excesivo dedidado a la sanidad (con unos resultados que en muchos casos no son aceptables y que excluye de las prestaciones a muchos millones de ciudadanos). En nuestro país la sostenibilidad también será un motor indiscutible del cambio, no tando dirigido a la accesibilidad como al incremento de la eficiencia. Al final la calidad de la atención sanitaria de un país no se relaciona con lo que "queremos" sinó con lo que "podemos", es decir, con el PIB.
• Complejidad: Las 4P (o las 7P) quieren indicar que la complejidad (especialmente en relación con la medicina personalizada) exigirá comportamientos distintos y la intervención de otros profesionales (incluso profesionales no sanitarios) en el proceso diagnóstico y de diseño del tratamiento. Mútiples profesionales en diversos ámbitos asistenciales requiere establecer una red de relaciones complejas en las que el liderazgo adquirirá dimensiones muy importantes, pero con estilos inéditos hasta ahora.

El debate sobre la participación es un tema muy abierto, todavía. La reforma es una alternativa realista (pero quizás tiene un techo más bajo del que nos imaginamos) y el cambio de paradigma está a las puertas (pero los actores del cambio de paradigma no serán los actores que actualmente están en escena, el cambio de paradigma cambiará la "compañía teatral"). Existe el riesgo que en el interín, en la práctica, la participación se ciña a la vía sindical.

Medicina P4

En una comida entre neumólgos hablamos del futuro y uno de ellos apunta que el futuro se definirá a partir de cuatro "P".

Medicina P4 es un término acuñado por el biólogo Dr. Leroy Hood (presidente del Institute of Systems Biology) con el que quiere evidenciar que la transformación más importante de la Medicina será pasar de ser reactiva a ser proactiva.

Las 4 P se refieren a estos conceptos:

• Predictive: estudio de probabilidades a partir de la expresión del DNA de cada individuo
• Preventive: diseño de tratamientos preventivos basados en el estudio previo de probabilidades.
• Personalized: las acciones se basan en la variación genética individual.
• Participatory: implicación del paciente debidamente informado en la toma de decisiones.

Es atractivo el concepto de proactividad. Una de las críticas más importantes a la medicina actual es las mejoras sistemáticas a la "reactividad" (reducción de la mortalidad peri-operatoria, diagnósticos "rápidos", procedimientos mínimamente invasivos...) pero poco desarrollo de los cambios organizativos para hacer más proactivo al sistema sanitario.

La P4 medicine es un paso adelante, pero quizás atiende poco dos aspectos:

• La dimesión social de la enfermedad.
• La sostenibilidad.

Quizás añairía dos P a la P4 medicine: Política y Productividad.

Con la P de "política" pretendo significar la dimensión social. La "mano invisible" que protege nuestra salud (o por lo menos una parte muy significativa de nuestra salud) está muy alejada de los centros sanitarios (cloración de aguas, seguridad alimentaria...). Cuesta encajar la salud comuniaria en la P4 medicine.

Por otra parte es preciso hablar de sostenibilidad (de ahí la "p" de "productividad"). Es imprescindible que una parte de las innovaciones sean sustitutivas. Es poco probable que los sistemas sanitarios puedan soportar las innovaciones únicamente considerando la perspectiva incrementalista y acumuladora.

Por lo tanto, como mínimo habría que hablar de P6 Medicina.

Prestaciones sociales y sanitarias: "ventanilla única"

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“Dinars a Casa de Convalecencia” es un foro que organiza la Fundació Josep Laporte periódicamente y que permite el abordaje de problemas sanitarios desde diversos ángulos. Ayer asistí a una conferencia de la Consejera del Departament d’Acció Social i Ciutadania, de la Generalitat de Catalunya, la Sra. Carme Capdevila.

El impacto de los problemas sociales en la organización de las prestaciones sanitarias es bien conocido. Huelgan los ejemplos. El envejecimiento y las enfermedades crónicas, con el denominador común de la dependencia, dibujan una línea difusa entre los servicios sociales y los servicios sanitarios. Los pacientes ingresados en centros residenciales tienen problemas sanitarios que, quizás no son muy distintos a los que tienen los pacientes ingresados en centros sanitarios de larga estancia. La Consejera defiende estos principios:

• Existe una fina membrana entre los dispositivos sanitarios y los dispositivos de prestaciones sociales.
• Desde el punto de vista del ciudadano debe existir una “ventanilla única” para acceder a la valoración y a la indicación de las prestaciones necesarias.
• El sistema sanitario está mucho más desarrollado que el sistema de prestaciones sociales (la Ley general de Sanidad es de 1986, mientras que la regulación de las prestaciones sociales tiene poco más de dos años).
• El sistema sanitario tiene un peso económico y más capacidad organizativa y de respuesta asistencial que el dispositivo social.
• En estos momentos, la unión de ambos dispositivos (sanitario y de prestaciones sociales) representaría la dilución de los dispositivos de prestaciones sociales (y su desaparición) en el seno de los dispositivos sanitarios.
  
  PRODEP, el programa promoción de la autonomía personal y la protección a las personas en situación de dependencia, quiere ser un medio de vincular los servicios sociales con los sanitarios. Pero, todavía, no llega a ser la ventanilla única.
  
  La Consejera sugiere un horizonte de cinco años para conseguir la ventanilla única.
  
  Nota: podemos discutir hasta la saciedad la mejor estrategia para conseguir la “ventanilla única”, pero no hay que olvidar que las prestaciones sociales hay que financiarlas y que el país es el que es (me refiero a que el país tiene el producto interior bruto que tiene, semejante al de Israel o Eslovenia). Más prestaciones quizás requieren, entre otras cosas, aumentar la productividad global del país.
  

Habilidades no técnicas

La seguridad aérea es un hecho reconocido. Un elemento muy importante para conseguir este grado de seguridad es el entrenamiento de las tripulaciones, especialmente en lo que hace referencia al trabajo en equipo. En un Editorial reciente del BMJ (Flin and Patey BMJ.2009; 339: b3595) se insiste en este tema. Se constata la necesidad de mejorar la formación en seguridad clínica desde la enseñanza universitaria y en la formación continuada post-graduada y se propone una taxonomía de las habilidades no técnicas necesarias (Non-technical skills).

En la Universidad de Aberdeen han desarrollado un programa formativo en habilidades no técnicas para cirujanos. Se puede acceder al programa docente. Identifican cuatro ámbitos que constituyen las habilidades no técnicas y en cada ámbito hay unas habilidades que es preciso aprender:

• Conciencia de la situación: Recopilar información, entender la información y proyectar y anticipar el futuro.

• Toma de decisiones: Considerar las alternativas, seleccionar y comunicar las opciones e implementar y revisar las decisiones. Además hay que planificar y preparar y ser flexible para dar respuesta a los cambios.

• Comunicación y trabajo en equipo: Intercambiar información, establecer un conocimiento compartido y coordinación del equipo.

• Liderazgo: Establecer y mantener los estándares, hacer frente a la presión y dar soporte a otros.

Ánte este programa es fácil constatar los déficits formativos que acumulamos. Pero la lectura atenta de esta propuesta también tiene un aspecto optimista: todo esto se puede aprender!

Atención (des)centrada en el paciente (2)

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En el último número de SEPAR Visión aparece un artículo (página 8) sobre "Atención (des)centrada en el paciente".
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Grandes intimidadores

Acabo de leer un libro sobre Steve Jobs, el "mago" de Apple.

Hay muchos aspectos interesantes del libro, pero en este comentario me referiré al liderazgo. El liderazgo de Jobs soprende por la contundencia (y en ocasiones la mala educación) que, según el autor, el genio dispensa a sus empleados. Si no fuera porque conocemos los resultados sería difícil comprender como la gente puede permanecer tiempo bajo una autoridad semejante.

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El autor de la biografía define la característica del liderazgo de Jobs: "gran intimidador": una mezacla de despotismo y adulación. El gran intimidador atemoriza a los empleados, pero periódicamente reparte unas dosis de adulación. Interesante el concepto.

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Muchos de los jefes "clásicos" (los "grandes" de cada hospital) tenían alguna de las características del "gran intimidador"... y al final, de vez en cuando, te adulaban.

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Es una mala forma de liderazgo. De hecho, cualquier forma de liderazgo basada en elmiedo no puede ser buena. Aunque los trabajadores de Apple, al no resistir más y huir, reconocían que la experiencia había sido beneficiosa. Pero a veces el precio puede ser muy alto.

Hacer correctamente lo que es correcto

Hace más de diez años leí con interés el libro de JA Muir Gray titulado "Atenció sanitaria basada en la evidencia. Como tomar decisiones en gestión y política sanitaria". La mejor síntesis del libro es la frase que da título a esta entrada: "Hacer correctamente lo que es correcto" (a veces se olvida que no hace falta hacer bien lo que no sirve, sencillamente no hay que hacerlo).

Hacer bien lo que corresponde lleva implícito el concepto de seleccionar (triage).

La respuesta a la pandemia gripal H1N1 requiere análisis poliédricos pero uno de los aspectos con más impacto social ha sido el debate sobre las necesidades de camas de críticos. Algunos intensivistas han lanzado opiniones un tanto alarmistas, que el análisis de los datos en el hemisferio sur han suavizado.

En algunas reuniones que se han producido algunos intensivistas (únicamente algunos) abogaban por unas normas "oficiales" sobre los criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos o sobre los criterios de priorización. Es decir, algunos intensivistas (insisto, únicamente algunos) parecía que renunciaban a uno de los elementos claves de la profesión: la selección (el triage). Hacer correctamente lo que es correcto implica tomar decisiones y esto es una de las esencias de la profesión. Los empleados únicamente siguen normas, los profesionales crean las normas, las justifican, las hacen explícitas y, cuando se saltan las normas, asumen las responsabilidades (si las hay).

El concepto de triage evoca inmediatamente a Archie Cochrane. Alan Williams resume perfectamente esta idea en un artículo titulado: Cochrane Lecture. All cost effective treatments should be free ... or, how Archie Cochrane changed my life! (J Epidemiol Community Health 1997;51;116-120). Atul Gawande también lo explica muy bien en la conferencia en la ceremonia de graduación 2009 en la Harvard School of Public Health.

Lazareto de Maó

La visita al lazareto de Maó, en la isla de Menorca, impresiona, tan cerca del mundo y tan lejos a la vez. Una pequeña isla en el centro del puerto natural de Maó aisla a los enfermos.

El Dr. Enric llocar, alcalde de Sant Andreu de la Barca (Barcelona) y presidente de la Red española de ciudades saludables (RECS) me ha invitado a participar en las sesiones del vigésimo encuentro de la Escuela de Salud Pública, que cada mes de septiembre se celebra en Menorca. Mi presentación se ha centrado en Salud 2.0. Es decir, en el impacto de las herramientas (y del concepto) web 2.0 en la organización de los servicios sanitarios.

Tres ideas fuerza:

• web 2.0 no es un conjunto de herramientas, es un cambio de mentalidad. web 2.0 cambia el espacio (en cualquier lugar) y el tiempo (24/7/365), obliga a reciclar (todo caduca rápido), a trabajar en redes y a basar las relaciones en la confianza.
• el impacto sobre el sistema sanitario puede simplificarse con esta frase: disminuir las visitas cara a cara (no eliminarlas) y aumentar los contactos.
• el impacto es mayor si traspasamos las barreras de los dispositivos sanitarios convencionales.

El tercer punto es el que enlaza con RECS. La hipótesis que menejamos es que el uso intensivo de las tecnologías de la comunicación y la acción coordinada de diversos dispositivos no estrictamente sanitarios puede tener impactos positivos en salud y disminuir los contactos presenciales en los dispositivos sanitarios. La intersección entre los dispositivos de salud y otros dispositivos en la órbita ciudadana puede establecerse en los ámbitos de educación, juventud, trabajo social, ayuda a la dependencia o deporte. Se trata de un punto de partida atractivo.

La "poción mágica" no existe

Asterix y los galos ganaban a los romanos, según el comic, porqué eran más astutos pero, sobre todo, porqué disponían de una poción mágica. En las sesiones de comunicaciones no he encontrado la "pociópn mágica" para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Las sesiones de comunicaciones son un elemento esencial de todo congreso: facilita la comunicación y, fundamentalmente, garantiza la sostenibilidad (una comunicación = una inscripción, como mínimo). Por cierto, he descubierto el "poster familiar" tres miembros de una misma familia entre los autores, presenta la hija y el padre responde las preguntas. Dejando la broma a un lado, todavía no está bien resuelto el tema de las presentaciones electrónicas. Cuesta interactuar con los autores (no es lo mismo que echar un vistazo a un poster convecnional "colgado") y en el momento de la presentación hay una baile de gráficas en la pantalla que cuesta de seguir.

Pero las conversaciones en la sala y algunas intervenciones han sido interesantes. Había profesionales del Reino Unido, Irlanda, Holanda, Austria, Alemania, España, Turquia e Italia. Tres apuntes sobre el tratamiento de la EPOC:

• Las relaciones entre los especialistas y la Atención primaria son difíciles (y a veces inexistentes) en la mayoría de países. Una sugerencia: quizás lo que es obsoleto es el modelo hospital/AP (es aquello del "chasis roto" de Berwick) y esta es la causa de las relaciones difíciles (una hipótesis).
• Las aguydizaciones plantean muchos problemas: ¿cómo identifcarlas precozmente?, ¿cómo valorar el peso de las comorbilidades?
• El manejo del alta (y las estrategias para reducir los reingresos) no está bien resuelto. Algunos países disponen de alternativas (hospitales locales, hospiece...) pero no se ha evaluado el impacto de estos dispositivos.

Problemas comunes y soluciones muy heterogéneas y difíciles de comparar.

Definitivamente, la "poción mágica" todavía no está a la venta.

Comunicación del riesgo: a propóstio de la gripe.

Sigo en el congreso de la ERS. Una sesión interesante sobre la epidemia de gripe. Me ha interesado especialmente la presentación de Peter Sandman sobre “Comunicación de riesgos”. Sandman sostiene que el riesgo tiene dos elementos: la probabilidad (hazard), que es la dimensión del científicp, y la preocupación social (outrage). La probabilidad (aunque sea un probabilidad relacionada con el riesgo de muerte) (hazard) y la preocupación de la sociedad por el riesgo no tienen correlación estadística.
Sandman dice que los expertos y la población sobreestiman cosas diferentes: los expertos sobrestiman el riesgo aunque la probabilidad sea baja (al margen de la preocupación de la sociedad). Pot el contrario, la población sobreestima el riesgo cuando la preocupación es elevada, aunque el riesgo sea bajo (por ejemplo la epidemia gripal). No hay relación causal entre riesgo y preocupación.
Los periodistas suelen sobreestimar el riesgo cuando la probabilidad es baja pero la preocupación social es alta. En cambio, los periodistas suelen dejar de hablar del riesgo cuando la probabilidad es alta.

La comunicación del riesgo se enfrenta a tres situaciones:

• Probabilidad alta y preocupación baja (por ejemplo la baja percepción social respecto a los riesgos del tabaco). En estos casos la comunicación debe incrementar la “preocupación social” (precaution advocacy, en el lenguaje de Sandman) mediante mensajes breves, atractivos y que se refieran a cosas prácticas.
• Probabilidad baja pero preocupación alta: la comunicación debe intentar reducir la preocupación (outrage management): confirmar el control de la situación (a pesar de que se produzcan muertes) y dar respuesta a los tópicos (como la ausencia de razones para recharzar la carne de cerco en la gripe).
• Situación de crisis: en la mayor parte de los casos son previsibles y, por lo tanto, los mensajes deberían prepararse con antelación.

La comunicación respecto a epidemias como la gripe debe aceptar que las cosas pueden empeorar. Por lo tanto, las estrategias de comunicación deben centrarse en dos aspectos: describir con precisión lo que es probable que pasará y, además, hacer referencia al peor escenario posible (aunque poco probable) y hacerlo al principio de la epidemia (no cuando las cosas van mal).

Poco caso a las guías de práctica clínica

Participo en el congreso de la European Respiratory Society (ERS) en Viena. Más de 15.000 asistentes y un programa muy denso. He asistido a la primera sobre guías de práctica clínica y fisioterapia. Mucha gente ha trabajado en el tema desde el 2005 y la queja más común es la falta de seguimiento de las guías de práctica clínica.

¿Por qué no se siguen, o se siguen tan poco, la guías de práctica clínica (GPC)? Apunto algunas causas:

• A veces cuesta separar lo esencial de lo accesorio (o complementario). Las GPC son muy extensas.
• La mayor parte de las veces no son accesibles cuando más se necesitan: justo en el punto de atención del paciente (y delante del paciente). A lo mejor habría que hacer accesibles las guías desde el teléfono móvil.
• Las guías se enfocan desde la "academia" no desde la "vida". Muchas guías me recuerdan cuando me explicaban lñas neumonías: el profesor describía la neumonia neumocócia, la estafilocócia, la "atípica"... muy interesante, pero el paciente no llega con etiquetas. La neumonía viene a ser una excepción en el gran conjunto de pacientes que acuden por fiebre, tos y expectoración, dolor torácico (a veces)...

Health 2.0 debería dar una respuesta a la implementación de las GPC...

Gripe A, ¿en qué quedamos?

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La gripe ha sido una fuente inagotable de noticias durante los meses de julio y agosto en el estado español. La verdad es que inicialmente con una dosis de alarmismo muy elevada (como puede verse en la pancarta del Colegio de Médicos de Madrid).



Las declaraciones de altos cargos sanitarios de nuestro país, que hacen recomendaciones sin tener responsabilidades asistenciales directas (no hay que olvidar que la gestión de la asistencia está transferida a las Comunidades Autónomas), o los mismos cargos de la OMS, creo que tienen un denominador común: han trasladado a la prensa el debate científico-técnico. Ante un virus nuevo es natural que surjan dudas sobre la vacuna o los antivirales. Pero estas dudas deben resolverse en el ámbito científico. Los políticos (por lo menos algunos políticos) han tenido demasiada prisa.

Afortunadamente las aguas vuelven a su cauce.

Las informaciones del Ministerio de Salud de Chile (Minsal) son un buen ejemplo de rigor (y a la vez de simplicidad). Al final en Chile han ingresado poco más de 1.300 pacientes y para hacer frente a la pandemia han aumentado un 9% las camas de críticos, han comprado 110 ventiladores (casi la mitad para hacer ventilación no invasiva) y han reforzado la atención domiciliaria. Todo muy sensato.

En un primer análisis (BMJ y el informe de la Casa Blanca “Assessment of the 2009 Influenza A (H1N1) Outbreak on Selected Countries in the Southern Hemisphere”) se puede apreciar que el impacto de la pandemia ha sido menos importante de lo esperado, tanto respecto al número total de casos como el número de pacientes graves. Pero hay que destacar que en un pequeño número de pacientes las complicaciones relacionadas con el virus H1N1 son muy graves y requieren ingreso hospitalario y, en algunos casos, atención en unidades de cuidados intensivos.

Desde primeros de septiembre se empiezan oír voces reclamando calma y criticando la alrma exagerada.

Ahora podemos situarnos en el extremo opuesto del péndulo. Algunas declaraciones contra el alarmismo pueden hacer suponer que no pasará nada. Esto es tan peligroso como el extremo opuesto. Claro que pasará. Pasará lo que ocurre cada año con las epidemias gripales: más visitas, más visitas domiciliarias, más ingresos, anulaciones de visitas programadas y de intervenciones aplazables, tiempos de espera más largos.... y otra vez la prensa. Hay que estar preparados porque todo esto es previsible.

Atención (des)centrada en el paciente

Hace años leí un libro que me impresionó mucho: Patients first de William J Leander. El autor sostiene que la compartimentalización de los hospitales es una de las causas más importantes de la ineficiencia y del mantenimiento de una organización alejada de las necesidades reales de los pacientes. Esta compartimentalización se explica por el hecho de que se han llevado al extremo tres estrategias organizativas:

1. Centralización: aleja al paciente del lugar de atención y requiere programación y coordinación.
2. Fragmentación: el funcionamiento en pequeñas unidades muy especializadas requiere un esfuerzo suplementario para programar en el “lugar oportuno”.
3. Espacialización: la especialización del staff compartimentaliza todavía más. U no solo los médicos, todos hemos visto en los hospitales que, al requerir al un celador el traslado de un paciente alegue que no puede hacerlo porque él es el “celador de quirófano”.

El resultado más explícito de este problema, y es un dato que repito a menudo, es que al cuarto día de estar ingresado, un paciente entra en contacto con más de 60 profesionales sanitarios.

En un artículo del The New York Times se hacen algunas reflexiones alrededor de las consecuencias de transferir pacientes complejos. Cuando intervienen tantos profesionales transferir un paciente es un acto crucial. Los pacientes con enfermedades crónicas llegan a visitar hasta 16 médicos distintos en un año, por ejemplo.

En el artículo se pone de manifiesto que los médicos no le damos importancia a este acto de transferir un paciente para completar los cuidados (en cambio las enfermeras si que dedican tiempo y lo hacen de una manera sistemática). Los médicos solemos intercambiar la información sobre un paciente en el último minuto y con prisas.

Stephen J Spear, en un interesante artículo titulado Fixing Health Care from the Inside, Today (publicado en el número del mes de septiembdre de 2005 de Harvard Business Review) sugería que una de las explicaciones de los problemas de la organización hospitalaria era que las actividades se organizaban por funciones y si la coordinación falla el proceso se interrumpe. Organizarse por funciones no es la mejor forma de atender las necesidades del paciente. En el fondo se corre el riesgo de transferir la coordinación al propio paciente. La organización por funciones, en el fondo es una especie de atención descentrada en el paciente… y tanto que hablamos de la atención “centrada” en el paciente!

El hospital en peligro

Otra lectura veraniega: L'Hôpital en danger, de la Dra. Véronique Vasseur.

La Dra. Vasseur se dió a conocer con un libro sobre su experiencia como médico responsable de la salud en la prisión de La Santé. El libro sobre los hospitales explica su experiencia, al dejar el servicio médico penitenciario, e integrarse a un hospital. No se trata de un libro excepcional (y por lo tanto no me atrevo a recomendarlo). Sin embargo, permite detectar algunos puntos coincidentes entre los hospitales franceses y los de nuestro país.

• La poca cooperación entre la "puerta" (urgencias) y el resto del hospital.
• El elevado porcentaje de pacientes de edad avanzada en los servicios de Medicina interna.
• La necesidad de mejorar los cuidados paliativos y las atenciones al final de la vida (más del 75% de los franceses fallecen en el medio hospitalario).
• El problema de los ancianos que viven solos.
• El impacto de los problemas sociales dificulta el alta de los pacientes.
• La actitud de los médicos en formación en la relación con los pacientes (problemas a la hora de comunicar malas noticias, exceso de análisi y exploraciones...)
• La desproporción en la distribución de las cargas asistenciales.
• El imapcto en Francia de la ley de las 35 horas semanales.

Quizás esto (el hospital) no tiene arreglo, tal como lo entendemos ahora. En el post del mes de mayo comentaba el artículo de Don Berwick en el que, al referirse al sistema sanitario actual, diagnosticaba que el "chasis estaba roto"... esto significa algo parecido al "plan renove".

Por cierto, desde unas posiciones más o menos de izquierdas, la Dra. Vasseur ha dado soporte a Nicolas Sarkozy, en el marco de lo que algunos llaman "sarkozystas de izquierdas". Abandonó la política tras una derrota electoral.

¿Qué viene el lobo...!

El tema sanitario del verano creo que es la gripe A. Se han seguido las defunciones con una minuciosidad que no deja de sorprender. Las noticias de otros países han llegado (parcialmente) aliñando una ensalada informativa en la que, a veces, los ingredientes son difíciles de identificar.

Me han sorprendido las declaraciones de algunos miembros de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades coronarias. En la carta de su presidente accesible en la página web se habla de un “plan de contingencia” ante la pandemia de gripe (no he conseguido leer el citado plan). En relación con este tema, en un artículo publicado en el diario Avui, se hacen tres afirmaciones, por parte de intensivistas, muy sorprendentes:

• Habrá que duplicar o triplicar el número de camas de UCI.
• Francia ha comprado más de 4.000 ventiladores.
• El número de casos graves será de 375 por 100.000 habitantes.

Estas afirmaciones se parecen mucho a la amenaza “¡qué viene el lobo...!”. Los problemas sin soluciones no producen ningún beneficio y simplemente generan miedo. Esto no es serio. Vayamos por partes.

Habrá que duplicar o triplicar el número de camas de UCI.

Si esa es la solución al problema de la gripe, sencillamente es imposible de resolver. En un mes o dos no se pueden incrementar las camas de UCI en este orden de magnitudes (y los médicos intensivistas lo saben perfectamente).

• No hay profesionales (médicos y enfermeras) para dar respuesta asistencial y, muy especialmente, para cubrir las guardias.
• En muchos casos se requieren obras que no pueden hacerse de hoy para mañana.

En Chile, el gobierno incrmento un 9% el número de camas de críticos (esta sí que es una medida asumible)

Francia ha comprado más de 4.000 ventiladores.

He sido incapaz de contrastar esta noticia en la prensa (y he encontrado referencias sobre la compra de mascarillas),. s posible que haya que comprar algun ventilador más, pero, además del aparato hay que tener claro el lugar donde lo ubicaremos y quien lo hará funcionar. En Chile han comporado 110 ventiladores (casi la mitad de los cuales son aparatos para hacer ventilación no invasiva).

El número de casos graves será de 375 por 100.000 habitantes.

El número de casos graves en Chile ha sido de 7,8 por 100.000 habitantes. En los informes del gobierno consta que los casos graves han ingresado (pero no sé identificar si en UCI o en unidades convencionales). En cualquier caso, suponiendo que todos ingresaran en UCI, las tasas tan distintas son difíciles de explicar.

En Australia han ingresado 3.281 pacientes, lo que representa una tasa de 15,6 pacientes ingresados por 100.000 habitantes. En Australia han ingresado el doble de pacientes que en Chile, pero veinte veces menos de los previstos por nuestros intensivistas.

O nuestros intensivistas “enfocan” mal el problema (lo cual no deja de ser preocupante) o bien tiene intereses más centrados en aumentar las dotaciones de su especialidad (y esto me da miedo porque ahora no tiene solución inmediata y no garantiza una buena respuesta a las necesidades de la pandemia).

Con la información que tenemos hasta ahora podemos afirmar que la pandemia afecta a un porcentaje elevado de población, pero de una manera leve. En unos pocos (muy pocos) pacientes, la gripe provoca complicaciones muy graves, especialmente en obesos y embarazdas (todavía no sabemos la causa de esta susceptibilidad). Las previsiones del impacto de la gripe son inferiores a las proyectadas.

Hay que estar atento, naturalmente, pero la visión del "intensivista" en estos momentos no parece la más centrada.

La mirada retrospectiva

La mirada retrospetiva sobre hechos en los que hemos estado directamente implicados siempre tiene sesgos. A veces, la mirada retrospectiva es una justificación (lícita) más que una recopilación o una síntesis.

Empecé la lectura del libro de Joan Grau Sociats "El negocio sanitario" (Barcelona. Viena Edicions. 2009) con interés, dado que se trata de un testimonio de primera mano de la transformación de la sanidad catalana durante los 80's y los 90's. El balance final de la lectura es un tanto decepcionante.

• Describe a fondo el proceso de transformación del Hospital Clínic, pero habla poco del marco conceptual. Sin este marco conceptual es difícil hacer extrapolaciones.
• La raíz del problema es simplista: da la sensación que la "culpa es de los médicos". Algunos pasajes del libro son especialmente duros con algunos médicos de prestigio en los ámbitos profesionales.
• La relación causal con la mejora del hospital es inexacta. Del libro se desprende que antes de 1983 todo era un desastre (me consta de la profunda transformación del equipo médico del Clínic se inició, impulsada por los propios médicos, a partir de la década de los 70's).
• Hay algunas imprecisiones importantes: la medicina familiar y comunitaria no se creo a partir de los 80's. La primera promoción de residentes de Medicina Familiar y Comunitaria es del año 1979.
• A pesar de la formación técnica del autor en el libro hay muy pocas cifras, muy pocas comparaciones objetivas y las referencias son muy escasas (e imprecisas).

Un par de notas interesantes del libro:

• El planteamiento de la sanidad catalana en 1983 era introducir gerentes (se contrataron 10 gerentes), organizar la atención en base territorial (uniendo atención primaria y hospitalaria) y centralizando el terciarismo. El paso del tiempo muestra lo difícil que es llevar a la práctica plateamientos tan realistas como el de 1983. La división entre atención primaria y hospitalaria (o especializada) sigue siendo un lastre para el sistema.

• La atención sanitaria en las grandes ciudades debe hacerse a través de un modelo que integre todos los dispositivos, especialmente los hospitales. En una gran ciudad todos los hospitales no pueden hacerlo todo. Esta reconversión a veces puede ser muy dura (como en el caso de Copenhague), pero es imprescindible.

Finalmente, el libro no responde a una pregunda interesante: ¿es bueno que un gerente se mantenga en el cargo durante 20 años?

El futuro de los hospitales públicos.

Siempre es un placer encontrar libros sugerentes en lugares insólitos. En un quiosco de un pequeño pueblecito turístico de la costa atlántica francesa, llamado Saint Palais sur Mer, he encontrado un libro muy interesante: Grimaldi, André. L'hôpital malade de rentabilité. Paris. Librairie Arthème Fayard. 2009.



El profesor André Grimaldi es el responsable del Servicio de Diabetología del Hôpital Pitié-Salpêtière, de Paris. Es un activista en favor de los hospitales públicos.

Este es el resumen del libro.

Es interesante constatar que los problemas de los hospitales públicos franceses no son muy distintos a los de nuestro país. Estos problemas los podríamos sintetizar en tres grandes ámbitos:

Relaciones entre gestores y clínicos.

Las relaciones entre gestores y clínicos se centran en los problemas de financiación (de que manera de valora la actividad) y en el papel del jefe de servicio (papel de los "institutos" o de las "direcciones clínicas" que agrupan más de un servicio tradicional).

La manera como se financian los servicios incide directamente en la cartera de servicios y puede provocar sesgos de selección adversa.

Papel de los profesionales (médicos).

El papel de los profesionales se centra en dos grandes tipos de problemas:

• Atenció a los problemas agudos versus atención a los pacientes con enfermedades crónicas.
• Relaciones entre los especialistas y los generalistas

El perfil de profesional que se requiere es muy distinto en cada caso y, según la perspectiva a partir de la que se analiza la realidad, puede generar problemas de competencia o de relación entre profesionales (especialistas vs generalistas, por ejemplo).

Relaciones entre diversas profesiones.

Grimaldi constata un alto grado de corporativismo entre las diferentes profesiones sanitarias. Un tema clave es la manera como se transfieren responsabilidades entre las diferentes profesiones.


Grimaldi analiza razonablemente bien los problemas, aunque quizás es superficial en el análisis económico. Sin embargo, creo que incurre en algunos de los sesgos en los que caen (caemos) los que analizan la realidad sanitaria desde la perspectiva clínica:

• Las críticas al sistema sanitario (y a los hospiales públicos) son muy genéricas: se refiere a la organización, a la burocracia y a los jefes de servicio, pero hace poca autocrítica del conjunto de los profesionales.
• Da por supuesto que todos los profesionales son iguales.
• Da por supuesto que totos los profesionales (y el conjunto de la organización) es sfuerzan al máximo (por lo tanto no es posible incrementar el rendimiento sin incrementar los recursos).
• Las soluciones son muy genéricas y cuesta identifcar el "libro de ruta" para él "día siguiente".

Estos análisis miran la realidad desde un lado de la barrera (de una manera honesta pero parcial) y, en general, no dan respuesta al dilema: más autonomía para los profesionales, pero, ¿hasta que punto se comprometen con los resultado?. El liderazgo clínico debe incluir ambas faces: autonomía y compromiso con los resultados.

Comunicación entre el médico y el paciente

La professora Debra Roter trabaja en la Bloomberg School of Public Health, de la Johns Hopkins University.

la relación entre el médico y el paciente tiene impacto en:

• Satisfacción
• Adherencia terapéutica.
• rehabilitación
• Estado funcional y sanitario.

la visita del paciente no es la simple relación con el médico. En el 40% de los casos el paciente mayor acude a la consulta acompañado. Los acompañantes juegan un papel positivo:

• Logística (transporte)
• Implicación directa en la atención
• Asistencia física
• Ayuda en la programación de visitas.
• Facilitan la comunicación.

El análisis de las quejas de los pacientes nos puede orientar respecto a los problemas de comunicación, como por elemplo:

• Falta de atención.
• Descortesía
• Trato rudo.
• Interrupciones en la comunicación.
• Información insuficiente.

La ansiedad del médico muchas veces interfiere con la comunicación eficaz. El tono de voz de los cirujanos puede demostrar falta de confianza y cuando se denota menos convencimiento y generar un mayor índice de litigios legales. La educación de los profesionales sanitarios juega un papel importante.

Alfabetización en salud

La profesora Rima Rudd, del Department of Society, Human Development & Health, de la Harvard School of Public Health ha hablado sobre health literacy.

El grado de alfabetización en temas de salud influye en la habilidad de acceder a la información. Además, hay muchos adultos que no tienen capacidad de comprender la información que reciben. Hay información interesante en el Adult Literacy and Lifeskills (ALL) Survey. Este hecho plantea una contradicción: por una parte se reconoce el incremento del papel del paciente en la toma de decisiones (complejas), pero por otra se constatan los déficits de alfabetización en temas de salud. La multiculturalidad plantea otros problemas en el ámbito de la comunicación dadas las diferentes expectativas y visiones del mundo.

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En la atención a los pacientes con enfermedades crónicas hay que tener en cuenta:

• Monitorización de los síntomas.
• Toma de medicación.
• Cambio de hábitos diarios.
• Acceso a la atención: gestión de citas y quejas.
• Interacción con los profesionales sanitarios.

A veces la interacción con los profesionales sanitarios no es fácil:


Las limitaciones en la lectura se asocian con un incremento de las complicaciones. La gente prefiere materiales sencillos (incluso los más preparados también prefiren las versiones más sencillas que explican los mismos procesos). La comunicación debe ser clara, simple y completa y debe usarse lenguaje ordinario (living room language).

La alfabetización sanitaria también se relaciona con la seguridad clínica. Es preciso crear un ambiente en el que el paciente pueda compartir sus dudas:

• Ambiente libre para hacer preguntas.
• Ambiente en el que se debaten los problemas similares que tienen otros pacientes.
• Definir la terminología médica.

Es difícil definir las estrategias iniciales para mejorar la health literacy. Rudd sugiere estos puntos:

• Promover la toma de conciencia del problema entre los profesionales sanitarios.
• Ocuparse de una manera específica de los profesionales que acceden por primera vez a un puesto de trabajo.
• Preparar documentación escrita para los pacientes (mejor si está elaborada con la colaboración de los pacientes).
• Identificar prioridades locales y actuar inmediatamente.
• Promover una línea telefónica accesible 24 horas al día.

Es preciso adaptar el lenguaje "técnico" al lenguaje que se utiliza en la vida cotidiana.

All you need is love

Albert Jovell, Director de la Fundació Josep Laporte (y co-director del curso de Harvard) insiste al inicio de su presentación en la crisis del modelo socio-económico que, a grandes rasgos, se caracteriza por la desaparición de los intermediarios y de las pequñas empresas (las pequeñas empresas únicamente sobrevivirán si innovan contínuamente). En este contexto es más evidente la crisis de valores, que podría resumirse en estos puntos:

• Individualismo extremo
• Disminución del reconocimiento de las personas
• Corrosión del carácter (no somos amables)
• No comprensión.
• Ausencia de significados.
• Miedo y desconfianza
• La incertidumbre duele
• Ausencia de referentes de liderazgo.

Albert Jovell insiste en que uno de los rasgos de la política de Obama es que crea significados de las cosas.

Las macrotendencias actuales podrían resumirse en:

• Exceso de posibilidades (aumentan constantemente los nuevos productos)
• Recursos limitados (en algunos lugares o en algunas especialidades médicas puede hablarse de falta de médicos, pero, además, habrá que discutir la transferencia de competencias entre las diferentes profesiones sanitarias)
• Activación de los pacientes
• Exigencia de calidad.

El liderazgo afectivo es una necesidad. La organización castrense de la sanidad ha llevado, en parte, a la crisis del profesionalismo, el cinismo en algunos medios profesionales o a la toxicidad emocional (los rumores son un buen ejemplo). No es verdad que seamos siempre racionales (de hecho la mayor parte de las veces no somos estrictamente racionales, como señala el profesor Neal Ashkanasy). La emoción (respuesta automática), el sentimiento (conversión de las emociones) y el afecto (expresión de los sentimientos) juegan un papel importante en la toma de decisiones.

Los médicos (y las profesiones sanitarias en general) realizamos un trabajo "emocional" y nos vemos obligados a tarbajar con prisas ("presión temporal"), a tomar decisiones en un marco de incertidumbre y a vernos en la necesidad de dar malas noticias. Por lo tanto es necesario que los proesionales la estima, la autonomía, el reconocimiento de la competencia y el sentido de pertinencia.

En las organizaciones sanitarias hay...

• Malestar profesional
• Desafección institucional
• Baja auto-estima.
• Sensación de falta de gobierno
• Dificultades para trabajar en grupo.

Por todo esto el liderazgo (el liderazgo afectivo) es una necesidad imperiosa. Los profesionales deben estar seguros "que se preocupan de ellos" y de que "les reconocen la competencia profesional"

Decálogo del liderazgo afectivo (A. Jovell)

1. Sé menso gestor y más líder.
2. Tus sentimientos te movilizan.
3. Tus valores te identifican.
4. Tu personalidad te delata.
5. Aprende a manejar tus emociones.
6. Conoce tus limitaciones, sé humilde y sonríe.
7. La honestidad se cobra en confianza.
8. La adversidad te enseña a ser mejor.
9. Está lento el talento.
10. Ser más humano recompensa.

Obama y la reforma del sistema sanitario americano.

En este contexto cobra un valor especial la propuesta de reforma del sistema sanitario americano que, de una manera decidida, Barak Obama pone encima de la mesa. Los mensajes de Obama son claros:

• La crisis del sistema sanitario es más importante y más cara que la crisis bancaria.
• No puede ser que la sanidad americana cueste tanto (y con niveles de calidad muchas veces por debajo de lo esperable).
• No puede ser que tantos ciudadanos (especialmente los niños) no tengan cobertura sanitaria.

Tal como identifica el Editorial del The New York Times del 29 de junio de 2009, el papel de las compañías aseguradoras es crucial en la reforma sanitaria, y debe revisarse.

La estrategia de Obama en el planteamiento de la reforma sanitaria es claramente de abajo hacia arriba. Un ejemplo de ello es el interés por promover debates públicos directos entre la administración y los ciudadanos (public hearing meetings) de manera que puede evitarse las interferencias de los lobbies o de los propios representantes electos (que en ocasiones defienden intereses no alineados con las directrices del gobierno).

¿Quién mató el sistema sanitario?

Regina E. Herzlinger es profesora de la Nancy R. McPherson of Business Administration Chair en la Harvard Business School. Regina Herzlinger es autora de diversos de muchos trabajos, pero uno de los más recientes y de más impacto es el libros "Who killed Health Care" (2007).

Según Herzlinger, los problemas del sistema sanitario americano están bien estudiados y prodrían resumirse así:

• El sistema sanitarioamericano etá erosionando la economía americana: uno de cada cinco dólares disponibles se dedica a sanidad. Además, la inversión en salud da unos frutos muy deficientes ("bad value for the money"): En USA se invierten más de 8.000$/persona/año en sanidad, mientras que la inversión equivalente en India es de 40$/persona/año.
  
• Los errores médicos causan muertes evitables y son una de las fuentes principales de la mala calidad de la asistencia. Elk hecho más grave, sin embargo, es que la tasa de errores se ha mantenido a niveles muy elevados durante los últimos veinte años sin que se haya producido alguna intervención decidida al respecto (quizás no la excepción de los prosesos anestésicos).
  
• Los costes de los seguros sanitarios han provocado una disminución la competitividad de las empresas americanas. En muchos casos el coste del seguro sanitario es igual al coste del salario. Para ser competitivas, algunas empresas (como John Deere) han creado su propio sistema sanitario para sus empleados.
  
• El sistema sanitario americano malgasta mucho dinero y, paradójicamente, tiene casi cincuenta millones de habitantes sin cobertura sanitaria con unos costes sanitarios muy difíciles de asumir por las pequeñas empresas (por lo que espontáneamente es muy difícil que se solucione el problema).

Sistema sanitario impulsado por el mercado.

El sistema sanitario americano está impulsado fundamentalmente por el mercado. Pero, a pesar del papel del mercado, se da la paradoja e una posibilidad limitada de elección de compañía asegiradora (relacionada con el contrato laboral) y hay un monopolio (oligopolio) de hospitales, de manera que se limita la iniciativa innovadora. Se da la paradoja de falta de calidad por falta de competencia real.

No hay incentivos para intentar reducir el despilfarro de recursos (2009 Survey of Health Care Consumers: Key Findings, Strategic Implications). Herlinzger propone dos soluciones:

• Finanaciador único (modelo National Health Service)
• Sistema sanitario impulsado por el consumidor (Consumer Driven Health Care)

O controla el gobierno o controla el consumidor. Herzlinger descarta como buena la solución del control gubernamental por ser una alternativa alejada a la visión de la sociedad americana. La reforma Obama se basa en diferentes pasos:

• Paso 1: extener Medicare a los más pobres (especialmente a los niños).
• Paso 2: Comparative effectiveness. El Institute of Medicine propone estas 100 prioridades para estudiar la efectividad, recogidas en el centro de recursos sobre efectividad de la ECRI.
• Paso 3: Medicare competirá con las aseguradoras privadas (mercado nacional)
• Paso 4: Federal Board to set insurance benefits (Pay or Play)

Herzlinger hace un paralelismo entre la innovación relacionada con los ordenadores y la reforma sanitaria. En poco más de treinta años se ha pasado de ordenadores enormes y caros a portátiles que tienen mejores prestaciones a precios más bajos. Este proceso se relaciona con creadores de software poco convencionales (Gates, Jobs..), conductores muy baratos (INTEL), o con la simplificación de la distribución con ordenadores hechos a medida (Dell). En todo caso, la transformación del mundo de los ordenadores se relaciona con emprendedores, con verdaderos innovadores.

El objetivo de la reforma sanitaria es tan sencillo como llegar del gran ordenador al pequeño portátil: hacerlo mejor y más barato.

Sistema sanitario impulsado por el consumidor.

Desde esta perspectiva el consumidor se hace cargo de escoger el "suministro" de servicios sanitarios. El consumidor quiere unos servicios sanitarios personalizados. En la actualidad la atención sanitaria está fragmentada (especialmente a causa de la ausencia de conectividad real), por lo que es prioritario cambiar la manera como se organizan las prestaciones sanitarias. El artículo de Herlingzer publicado en JAMA en 2004 sobre consumer-driven health care (a propósito de la organización sanitaria suiza) ha generado un gran debate.

En este marco del consumer-driven health care se trata de conseguir que las aseguradores asuman conjuntamente los riesgos (pacientes que consumen más recursos) para evitar selecciones adversas, que se intengren primas y bonificaciones según el estilo de vida del asegurado y que se promuevan diferentes canales de "distribución" de la asistencia sanitaria, entre otras.

Para tomar decisiones se necesita información. El Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) integra múltiples bases de datos que pueden ser útiles en múltiples políticas sanitarias.

En este contexto surgen formas muy diversas de prestas servicios sanitarios.

• Retail medical centers: centros médicos ubicados en supemercados o grandes centros comerciales (en octubre de 2008 se anunciaba la apertura de una miniclinic en el centro comercial de La Moraleja Green de Madrid).
• Focused factories (specialty medical facilities) : se trata de centros sanitarios que ofrecen una gama muy limitada de productos sanitarios, pero que realizan con gran precisión. Sus impulsores afirman que mejoran la calidad y reducen costes. Su eficacia es controvertida, aunque pueden ser útiles para problemas muy frecuentes.
• Concierge doctors: se trata de médicos que limitan el número de pacientes a los que atienden, promoviendo las visitas sin demoras y el contacto telefónico inmediato. Los pacientes pagan una cantidad de dinero fija para obtener estos servicios (no parece muy distinto a las antiguas "igualas").

En cualquier caso, da la impresión que la división del sistema sanitario entre hospital y atención primaria es una simplificación con poco futuro. En su presentación Herzlinger hace un énfasis especial en la necesidad de promover la innovación y sugiere que sistema como el pay for performance pueden inhibir la innovación. La reforma del sistema sanitario requiere emprendedores que estén dispuestos a promover nuevas prácticas.