Producto vs Servicio (2) :las anulaciones

A primeros de agosto, en un gran hospital metropolitano. Asisto como espectador a una conversación telefónica. Una secretaria habla con un paciente.
- Tiene cita para el 10 de agosto para hacerse pruebas. Pero no le pueden hacer la prueba ese día.
- ,,,
- ¿Le va bien venir mañana a primera hora?
- ...
- Bien, pues le daré cita para el 31 de agosto, a la misma hora que tenía.
- ...

Naturalmente no tuve acceso a las respuestas del paciente ni ha su reacción ante la noticia del cambio de día. Muy a menudo estos cambios se realizan de una manera inconsciente. Cambiar una día de visita puede tener mucha consecuencias.

1. Alteración de la organización personal y familiar. Para acompañar a un paciente alguien de la familia debe pedir permiso para ausentarse del trabajo o algún familiar debe desplazarse para cuidar al miembro de la familia que se queda en casa, o el propio paciente ha pedido un día festivo, o alguien ha cambiado la fecha de un viaje.... Una visita es muy importante, pero no es la única actividad que debe realizar el paciente (y quizás no es la más prioritaria). Además demuestra por enésima vez que pensamos poco en el tiempo del paciente.
2. Impacto asistencial. En algunos casos se programa un bloque de exploraciones en un mismo día con el fin de tener los resultados en la visita inmediatamente posterior. No es infrecuente que se anule una de las pruebas sin tener en cuenta el conjunto de exploraciones. Pueden ocurrir diversas cosas: que el paciente tenga que ir al hospital dos o tres veces, que al final quede pendiente una de las pruebas (y por lo tanto si no se cambia la visita posterior, ésta no servirá para nada) o, incluso, que alguna no sirva si no se relaciona con las anteriores. Una organización adecuada debería evitar estas situaciones, pero los silos tienen estos inconvenientes.
3. Riesgo para el paciente. No es infrecuente que tras una anulación al paciente se le vuelva a citar en el próximo "hueco", que puede ser semanas o meses después. Esta decisión la toma el personal administrativo, obviamente sin ningún criterio clínico. Una "máquina" le dice al paciente, sin escuchar sus razones, que la visita prevista se retrasa unos meses. En caso de anulación se debería proponer una fecha n los próximos días, no en las próximas semanas o meses.

Las anulaciones no se consideran un ejemplo de mala calidad asistencial. Anular una visita programada, en el fondo, es mantener la asimetría en la relación con el paciente. Hay alguien que tiene la sartén por el mango y decide unilateralmente.

Nuevamente confundimos el producto con el servicio. El producto son las pruebas, pero lo que quiere el paciente es el servicio (es decir, el impacto de los resultados de las pruebas en las decisiones que tomará su médico).

Checklist

Acaba de aparecer la traducción al español del último libro de Atul Gawande ("The checklist manifiesto"): El efecto checklist (una traducción muy mala del título, ¿no os parece?). Justo Barranco comenta el libro en el suplemento "Dinero" de La Vanguardia. Una simple lista es una herramienta potente en un mundo complejo. Buen final del comentario.

Visita en día de huelga

C. 55 años, con cáncer de mama operado hace más de un año y ahora libre de enfermedad. Está muy contenta con la atención que recibe en un gran hospital metropolitano. El día 29, a primera hora de la mañana, acude puntual a la cita que ha recibido para una extracción de sangre rutinaria.

Todo parece normal. La persona que debe realizarle la extracción le pregunta ¿por qué viene al hospital el día de huelga? Antes de que C. pueda responder, la persona que debe realizar la extracción insiste: ¿Y si algún piquete le pierde la muestra de sangre?

C. va al hospital porqué tiene una cita con el laboratorio y nadie le ha dicho que la cita se anulaba. Pero C., sobre todo, va al hospital para estar segura que sigue libre de enfermedad. Los resultados del análisis son imprescindibles para confirmar, en la próxima visita, que la evolución es favorable. En cualquier caso, la persona que debe realizar la extracción ha adoptado una conducta inaceptable: los pacientes que siguen control en un hospital suelen acudir a las citas porqué algún profesional se las ha programado. Nadie se levanta un día y decide por su cuenta solicitar una extracción de sangre.

A menudo se somete a los pacientes a preguntas estúpidas: ¿Por qué su médico le ha recetado esto? ¿Por qué viene al especialista si este problema lo puede resolver el médico de cabecera? ¿Cómo es que no le han pedido ninguna radiografía?

El tema de los piquetes no me atrevo a comentarlo (por el tono de amenaza sobre la paciente y por pensar que existe la posibilidad que alguien pueda “perder” una muestra biológica como forma de protesta). Pero esta situación me sugiere alguna pregunta colateral. Suponiendo que C. hubiera puesto una reclamación, ¿qué resultado práctico se habría derivado para la persona que debe realizar la extracción? ¿A lo sumo una reprimenda verbal? ¿Constaría un hecho de este tipo conste en el expediente laboral de esta persona (sería importante que constara por si se dan repeticiones)?

El problema de los servicios, como los servicios sanitarios, es que cuentan los resultados, naturalmente. Pero también cuenta mucho los "costes" para el paciente que permiten conseguir estos resultados Y no me refiero a costes económicos, me refiero a tiempo, trato confort, información, empatía, acompañamiento... La calidad es la efectividad (no faltaría más!), pero acompañada inseparablemente de seguridad clínica y una percepción favorable del trato recibido por parte del paciente y de su entorno. Los tres elementos no pueden separarse y deben darse simultáneamente en todos los elementos del proceso asistencial.

La persona que el día 29 hizo la extracción de sangre a C. ha empañado un proceso satisfactorio y lo ha hecho de una manera inexplicable, innecesaria, inaceptable y desconsiderada para la paciente. Pero, sobre todo en lo que se refiere a la prestación de servicios, lo ha hecho de una manera irreversible. La prestación de un servicio no permite el recambio, como en el caso de un electrodoméstico defectuoso, o rebobinar para volver a repetir el proceso. El reto es hacerlo bien, siempre, a la primera. Y si se falla, por lo menos, pedir excusas.

Transparencia

Una de las consecuencias del documento Equity and excellence: Liberating the NHS es el trabajo iniciado en el campo de la transparencia. El Departament de Salut británico ha abierto unas consultas sobre el significado de la transparencia y los indicadores más adecuados para valorarla. El punto de partida de esta consulta es el documento Transparency in outcomes – a framework for the NHS.

El documento sobre transparencia asume la definición de calidad del documento de Lord Darzi:  High Quality Care for All (2008), con tres elementos:

1. La calidad depende de la eficacia (efectividad) del tratamiento y de la atención prestada a los pacientes.
2. La seguridad clínica.
3. La experiencia positiva que los pacientes y cuidadores tienen del tratamiento y la atención que reciben.

Las palabras clave son efectividad, experiencia del paciente y seguridad.

La propuesta británica se concreta en el trabajo para desarrollar el NHS Outcomes Framework. Los indicadores deben definirse a partir de estos criterios:

• Que permitan la rendición de cuentas y la transparencia.
• Equilibrados.
• Enfocados a lo que importa a los pacientes y a los profesionales de la salud.
• Promover la excelencia y la igualdad.
• Enfocado a resultados que el NHS puede influir, en colaboración con otros servicios públicos cuando sea necesario.
• Comparables a nivel internacional.
• Que evolucionen a lo largo del tiempo.

NHS Outcomes Framework se estructurarán en cinco ámbitos que tengan en cuenta la efectividad (los 3 primeros), la experiencia del paciente (cuarto) y la seguridad (quinto):


Ámbito 1: Evitar la muerte prematura.

Ámbito 2: Mejora de la calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas.

Ámbito 3: Ayudar a las personas a recuperarse de episodios agudos.

Ámbito 4: Garantizar la gente tenga una experiencia positiva de la atención.

Ámbito 5: Promover el tratamiento y la atención a las personas en un ambiente seguro y protegerlos de los efectos adversos evitables.

Las primeras propuestas en otoño.
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Educación médica y seguridad

La excelencia clínica sin práctica es una fantasía. El programa de formación de residentes se propone estructurar la práctica que lleve a la excelencia. El problema clave es el grado de supervisión del residente en formación que garantice la práctica y, a la vez, la seguridad del paciente.

En un excelente artículo del NY Times se hace émfasis en el hecho que la limitación horaria y el descanso obligatorio son importantes, pero no son el elemento clave que garantiza la seguridad. El papel del mentor (o tutor) es imprescindible para mejorar las habilidades y conocimientos del profesional en formación y, a la vez, proteger al paciente.

El Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) propone unos estándares que hacen un émfasis muy claro en la supervisión (física) del residente en formación.

Por si alguién todavía no se ha enterado, es evidente que desde diferentes ámbitos se emiten mensajes claros sobre la necesidad de hacer un cambio en profundidad en la manera de trabajar, tanto en lo que se refiere a la asistencia (cambios en los roles profesionales, trabajo en equipo, transparencia...) como en la formación (supervisión, evaluación, seguridad clínica...)
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¿Cómo pensamos los médicos?

El Dr. Jerome Groopman es autor de dos libros magníficos:














Groopman constata que la manera de pensar de los médicos, especialmente de los médicos en formación, carece de suficiente visión amplia y es poco prounda.

Los médicos piensan y actúan al mismo tiempo por lo que a lo largo de la formación adquieren "patrones" que permiten respuestas rápidas. Los médicos deben tomar decisiones en condiciones en las que hay presión en el tiempo (prisas) e incertidumbre. Esto conduce a errores por tres motivos básicos:

1. Anclaje: centrarse en el primer punto de información sin considerar los datos siguientes. Los médicos intrrumpen al paciente a los 8 segundos que ha empezado a hablar.
2. Disponibilidad: usas lo que tienes más a mano. En el marco de una epidemia de gastroenteritis es fácil que pase desapercibida una apendicitis.
3. Acción: funcionamos por estereotipos.

Algunos puntos interesantes:

• La tecnología s útil si es complementaria y no substitutiva.
• Hay herramientas útiles que pueden tener efectos adversos inesperados: el checklist es muy útil para realizar procedimientos correctamente, pero limita la apertura mental (puede actuar como un anclaje).
• Las enfermeras piensa de una manera distinta a los médico porque dedican más tiempo al contacto directo con el paciente. Cuando las enfermeras están muy ocupadas piensan de una manera muy similar a los médicos.
• Las diferencia culturales pueden tener un impacto importante en la comunicación.

El libro negro de los hospitales...franceses

Hay libros que se leen de un tirón. Esto es lo que me ha ocurrido con el libro titulado Le livre noir des hôpitaux, de tres periodistas franceses del semanario Le point (F. Malye, P. Houdarty J.Vincent). Estos periodistas publican desde 1995 informaciones sanitarias, como el Palmarés anual de los mejores hospitales franceses.

Al analizar la situación de los hospitales franceses destacan estos puntos (según el ordende los capítulos):

1. Precariedad laboral. La distribución de médicos no es homogénea y en muchas zonas deben contratar "interinos" (los autores les llaman "mercenarios") a través de empresas especializadas.


2. Efectos adversos. No hay cultura de la seguridad clínica. Una parte de los efectos adversos se relaciona con problemas organizativos. No se aborda adecuadamente el problema de la infección nosocomial (limpieza, esterilización, prácticas clínicas eficaces como el lavado de manos...)


3. Se presta pooca atención a los médicos enfermos.


4. Poca transperencia en los resultados. No se puede acceder fácilmente a las cifras de mortalidad por centro...


5. Todos los hospitales no pueden hacerlo todo. Se pone en evidencia el impacto del volumen de actividad y los resultados. Los autores ponen de manifiesto que muchos centros tienen una actividad quirúrgica insuficiente para garantizar la calidad. Se da la paradoja del interés por la cirugía (aunque el volumen sea insuficiente) y el poco interés por la geriatria (aunque en la comunidad donde se ubica el centro sea la necesidad más importante).


6. Respuesta a los efectos adversos. La poca cultura sobre la seguridad clínica también se traduce en malas respuestas ante accidentes o errores evidentes.


7. Gestión. Hay un alto grado de recambio de gestores, por lo que hay pocos planes estratégicos a medio/largo plazo, No se aborda el problema de la productividad de los centros. El tiempo de trabajo médico no se refiere únicamente a la presencia, hay que considerar la actividad realizada. La actividad podría ser teóricamente mayor dado que una parte muy importante de los recusos (muy caros) están infrautilizados (quirófanos...). Los autores sostienen que en los hospitales "los médicos hacen lo que quieren".
8. Déficit económico: por mala previsión del desarrollo de la competencia de los hospitales privados, mala gestión de las sustituciones, mala planificación de obras o, directamente, por malversación por parte de los directivos...


9. Enfermería. No se reconoce el trabajo de enfermería. Por otra parte consideran que no es buena la separación de las cadenas de mando entre médicos y enfermeras.


10. Salarios: el poroblema de la actividad privada dentro de los hospitals publicos. Este problema es característico de la organización sanitaria francesa, pero pone de manifiesto el problema de los salarios.

En fin, los autores se refieren a los hospitales franceses...

¿Título y/o conocimientos?

El concepto de sindicación de contenidos web y herramientas como Google Reader son de gran utilidad. Mediantes estas ayudas ya no hace falta ir a buscar noticias, las noticias de los temas que te interesan llegan a tu ordenador inmediatamente. A través de este mecanismo recibo las noticias sobre salud de cuatro periódicos: La Vanguardia, El Periódico, Avui y El País. . En este video se explica brevemente como pueden hacerse las sucripciones de contenidos (RSS).



Habitualmente leo La Vanguardia y, ocasionalmente, El Periódico o Avui, pero no soy lector habitual de El País. Gracias a las herramientas web 2.0 he recibido esta noticia de El País, que, de otra manera, me hubiera pasado desapercibida con toda seguridad. Se refiere a la sentencia del Tribunal Supremo desestimando un recurso interpuesto por UGT referente a las funciones de les gerocultores. Concretamente el Tribunal Supremo sentencia que no entra dentro de las funciones de los gerocultores la administración de insulina (o de fármacos subcutáneos como la heparina), entendiendo que, en estos casos, no se trata de una distribución mecánica de fármacos sinó que hay una manipulación previa.

Naturalmente, no entraré en el análisis de la sentencia, hay que organizar la atención según la ley. Sin embargo, el problema de la administración de fármacos (insulina o heparina, por ejemplo) o la realización de procedimientos (como la aspiración de secreciones en pacientes traqueotomizados) por parte de personas sin titulación específica es un problema real. Es una realidad la existencia de más personas dependientes que precisan este tipo de ayudas y al analizar quien puede hacer qué se produce una contradicción. En la mayor parte de los casos, cuando el paciente está en su casa, la administración de fármacos o la aspiración de secreciones la realiza un familiar (con un entrenamiento a veces discutible) o el propio paciente. El problema se plantea cuando el paciente ingresa en un centro socio-sanitario o en una residencia asistida. Los profesionales no sanitarios del centro no pueden realizar estas tareas que antes eran responsabilidad de un familiar.

Este es un debate largo y complejo. Los profesionales de enfermería reclaman su espacio. En el blog únicamente quiero apuntar dos ideas: a) ¿No estaremos medicalizando demasiadas cosas?, b) ¿Cómo lo han resuelto en otros países?

A la primera pregunta mi respuesta es afirmativa. Creo que estamos medicalizando demasiadas cosas. La educación diabetológica ha sido fundamental para el buen control de la enfermedad. Enfermería ha jugado un papel decisivo en este campo. Los familiares y los propios pacientes han aprendido, han aprendido bien, el control de la enfermedad. ¿Otras personas no pueden aprender lo mismo? Además, la oferta de profesionales con título: ¿es suficiente? ¿es profesionalmente gratificante simplemente administrar fármacos? ¿es socialmente rentable el hecho que profesionales cualificados hagan este tipo de actividades? Quizás confundimos demostrar conocimientos con títulos.

Hasta la década de los 90 en muchos países (como por ejemplo en el estado de New York que cita John Bach) estaba prohibido que no profesionales aspiraran secreciones a pacientes traqueotomizados en situación estable y en el domicilio. Esta limitación legislativa constrasta con la amplia experiencia en la ventilación mecánica a domicilio en la que los cuidadores entrenados, o los propios pacientes, manejan la aspiración de secreciones sin ningún problema grave. Se trata de evidencias equivalentes a las del impacto positivo de la educación diabetológica: cuidadores entrenados son capaces de realizar procedimientos simples de una manera adecuada.

En Francia también se ha dado este problema y la respuesta ha sido la formación, según los criterios del decreto “Décret réglementaire n° 99-426 du 27 mai 1999 relatif à l'habilitation à effectuer des aspirations endotrachéales pour une trachéotomie, chez des sujets insuffisants respiratoires chroniques en état stable admis dans des structures non médicalisées ou à domicile”.

La ALLP (Association Lyonnaise de Logistique Posthospitalière) propone una formación reglada para las personas que deben realizar aspiraciones traqueales mediante un programa de 12 horas de clases teóricas y 18 horas de prácticas sobre maniquí y a partir de casos clínicos.

Los contenidos teóricos son los siguientes:

• Nociones básicas sobre las enfermedades respiratorias.
• La traqueotomía.
• La cánula de traqueotomía.
• Los cuidados relacionados con la cánula de traqueotomía.
• La aspiración endotraqueal.
• La técnica.
• El equipo y su mantenimiento.

En una primera aproximación al problema, quizás parace más realista apostar por los conocimientos adquiridos a través de formación reglada, pero...

Medicina pública vs Medicina privada

Es muy frecuente contraponer la prestación de servicios sanitarios públicos (MP) con los privados (Mpr). En algunos momentos el debate es muy apasionado, pero en la práctica, yo creo que lo público y lo privado, en conjunto, dan respuesta a demandas de poblaciones distintas. Los objetivos de lo público y de lo privado también son distintos. Lo público se ocupa de la equidad y lo privado se ocupa de la satisfacción del cliente (si aporta beneficios). Atención, creo que es lícito buscar beneficios en las actividades humanas (incluso en las actividades sanitarias). Pero es un problema de prioridades: la obtención de beneficios (personales) no tiene nada que ver, necesariamente, con la equidad.

En el caso de enfermedades poco graves o de problemas asistenciales menores, la elección entre público y privado es un problema de recursos y de confianza. Con recursos y en situaciones de poco riesgo es fácil elegir la atención en el ámbito privado (si se puede). Ante situaciones de mucho riesgo, o de tratamientos largos y complejos, suele elegirse el sector público. Y, además, encontraremos todas las excepciones que se quieran. A pesar de todo, el tema de la elección debe ser más complejo porque no todos los que pueden pagar la atención privada la utilizan (en Cataluña menos de una cuarta parte de la población tiene un doble cobertura: cobertura pública más un seguro de cobertura sanitaria privado).

Toda esta introducción viene a cuento de mi contacto con la medicina privada durante estas fiestas navideñas. Dos familiares próximos (y muy queridos) se han visitado y tratado en centros privados por problemas oncológicos graves. Uno de ellos ha permanecido ingresado desde mediados de diciembre. Casi a diario le he visitado (como familiar no como médico).

No voy a entrar sobre los motivos que impulsaron a mis familiares a optar por la atención en un centro privado. En uno de los casos la atención se prolonga desde hace más de siete años. Ahora simplemente quiero compartir algunas reflexiones sobre las diferencias en el modelo asistencial de un centro público y otr privado. Hay algunas dimensiones de la atención sanitària que nos permiten hacer estas comparaciones:

Confort.

Quizás es la dimensión en la que hay más diferencias entre los centros públicos y los privados. La privacidad y el silencio no son las características más destacables de un centro público, especialmente el domingo por la tarde. Y en las consultas de un gran hospital no es ninguna sorpresa que un administrativo pregunte, a voz en grito si las “deposiciones eran negras” (o algo por el estilo).

Rapidez.

Aparentemente la rapidez en la atención es mayor en la medicina privada (especialmente en la primera visita). Pero los tiempos de espera en una consulta privada, en visitas de seguimiento, pueden ser tan largos y arbitrarios como en consultas externas (o “eternas”) de un gran hospital.

Gestión del tiempo.

La gestión del tiempo creo que es igual de mala en ambos ámbitos. El tiempo se gestiona, en general, en función del médico y no del paciente. Y hay médicos en el sector público y en el sector privado, naturalmente.

Algunas veces, el pase de visita rutinario a los pacientes ingresados se hace pasadas las diez de la noche (y conozco algunos cirujanos que visitan a los pacientes ingresados en las clínicas privadas antes de ir al hospital público, es decir, entre seis y media y las siete y media de la mañana).

El familiar que he citado ingresó por urgencias a primera hora de la noche de un día laborable. Al día siguiente, también laborable, recibió la visita de un médico (al que veía por primera vez) a las 22:30 h.

Previsibilidad del producto.

Creo que el producto sanitario es más previsible en la sanidad pública. La asistencia que se ofrece en un centro público es bastante homogénea y previsible. Lo que más se parece a un hospital (público) es otro hospital (público). La medicina “personalizada” (que anuncia algunos centros privados) tiene su atractivo teórico, pero a mi me da una cierta sensación de imprevisibilidad. Tan personalizada es la atención que, quizás, no llegas nunca a saber lo que se puede esperar.

Costes (sorpresa).

Hay que leer la letra pequeña de los contratos (de todos los contratos, inclusive las pólizas de seguros). Muchos familiares se han enterado de la letra pequeña cuando el enfermo está en la unidad de cuidados intensivos y se les anuncia que está a punto de finalizar la cobertura (lo cual significa que deberán pagar la estancia directamente al centro privado). Entonces, con prisas, los familiares solicitan el traslado del paciente un centro público.

Además, las prestaciones que no son rentables (aunque sean muy necesarias para el paciente) es poco probable que interesen a los centros privados.

Coordinación de cuidados.

La coordinación de cuidados es mayor en un centro público. Mayor por decir algo, porqué en la mayoría de centros privados la “enfermera de enlace” es la propia familia. En un centro privado la responsabilidad directa del paciente recae sobre el médico no sobre el centro. Se puede dar la paradoja que el oncólogo no decida sobre el paciente (con cáncer) a la espera de lo que dice otro especialista (no oncólogo). En el centro privado todo gira alrededor de la enfermedad, en los centros públicos hay más probabilidades (digo más probabilidades) que la organización de los cuidados se acerque más a las necesidades de los pacientes.

Cobertura / Accesibilidad.

La cobertura y la accesibilidad en un centro privado es más débil de lo que parece. En parte debido al elemento básico de la relación del paciente con un médico o con un équipo, no con un centro o un dispositivo asistencial. Puede darse el caso que la clínica en la que ha sido visitado regularmente no sepa como puede localizar a su médico (y que no haya nadie del equipo que esté de guardia).

En general, la cobertura de cuidados paliativos en el ámbito privado es escasa.

Seguridad.

No tengo datos, pero el modelo organizativo de las clínicas privadas tiene más puntos vulnerables respecto a la seguridad que el de los hospitales públicos, especialmente en lo que se refiere a la fragmentación de los cuidados.

Calidad.

Hablar de calidad en la asistencia sanitaria no debe hacerse en base a opiniones. No conozco datos comparativos entre los resultados de la atención en el ámbito público comparado con el privado, como por ejemplo: la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama ¿es la misma en un centro público que en uno privado? (a igualdad de complejidad se entiende).

Al final, es muy difícil comparar la calidad de la atención prestada en un centro o en otro. Y, no nos engañemos, los centros públicos también tienen sus puntos débiles (o negros).

He releído uno de los informes de la OMS, concretamente el informe del año 2000, titulado: Health Systems: Improving Performance. La manera como el sistema sanitario responde a las necesidades de salud es lo que se conoce como outcomes (health outcomes). Por lo tanto, a su nivel, los centros sanitarios (públicos y provados) tambièn tienen sus outcomes. Esto sería el “que” de la prestación sanitaria. Pero para hacer una valoración adecuada es preciso reflesionar sobre el “¿cómo?” se obtienen estos resultadso.

O más exactamente, habría que reflexionar sobre de que manera el sistema sanitario (o un centro) trata a los pacientes para conseguir los resultados (outcomes). El “precio” que debe pagar el usuario para conseguir los resultados esperados se engloba en el concepto de “responsividad”. En este informe de la OMS se considera que la “responsividad” tiene dos dimensiones: respeto a la persona y grado de orientación al paciente que tiene la organización que ofrece los cuidados. Cada una de estas dos dimensiones tiene varios elementos:

Respeto a la persona.

• Respeto a la dignidad
• Confidencialidad
• Autonomía

Orientación al paciente.

• Atención rápida
• Calidad del servicio (condiciones ambientales)
• Aceso a redes de suporte social
• Elección del proveedor
  

Para comparar lo público y lo privado deberíamos tener en cuenta los outcomes y la “responsividad”. No me preocuparía mucho pasar la prueba de los outcomes pero, en los centros públicos, ¿tenemos oportunidades de mejora en las diferentes dimensiones de la “responsividad”?

No hay que confundir la técnica (los resultados técnicos) con la organización (la manera como se ofrecen los cuidados).

¡Respetad al disidente!

¿Por qué comentemos errores en las práctica clínica cotidiana? Esta pregunta llena (y llenará) páginas y páginas de debates y estudios. James Reason (en su libro Human error) explica muy bien que la capacidad cognitiva humana se basa en la extraordinaria habilidad para simplificar procesos complejos. No hace falta entenderlo "todo" de una manera consciente para poder comprender. En este contexto no cuesta aceptar que los mecanismos del error no son muy distintos que los que conducen al conocimiento.

Aunque nos asusta el error activo (en el que las consecuencias se aprecian inmediatamente) lo que afecta profundamente las organizaciones es el error latente (los efectos del error latente permanecen sin expresarse hasta que se da una combinación de factores que lo hace evidente). El error latente se relaciona más con el tipo de organización y con la manera que de trabajar en equipo que con los conocimientos. En este punto podríamos reformular la pregunta inicial en este sentido: ¿Por qué las personas racionales toman (o tomamos) decisiones irracionales?



SWAY, el libro de Ori y Rom Brafman, es una respuesta a esta pregunta. El subtítulo es muy explícito: "La fuerza irresistible de la conducta irracional". Los autores afirman que nuestra decisiones están influidas por múltiples interferencias psicológicas que no son evidentes. Algunos de los puntos que señalan los autores con interferencias a las decisiones racionales son:

• Reacción exagerada ante la posibilidad de una pérdida (preocupa más la posibilidad de perder algo que tenemos que la oportunidad de ganar).


• Tendencia a la rutina (a seguir el camino por el que transitamos).


• Sesgos diagnósticos al poner "etiquetas" a partir de opiniones iniciales (basadas más en valores percibidos que en datos objetivos).


• Dar más importancia al procedimiento que a los resultados.


• Poca comprensión del papel que juegan los incentivos (o los intrumentos motivadores).

En los equipos de trabajo cada individuo juega un papel (o algunos papeles) que configuran la dinámica del grupo. Uno de los papeles clave es el del disidente. Muchos errores se deben a la dinámica del trebajo en equipo (p. 163) y al hecho de no identificar claramente el papel de cada miembro del equipo.

A partir del accidente aéreo de Tenerife (27 de marzo de 1977) se establecieron protocolos para enseñar a "bloquear" a los comandantes de los aviones: Crew Resource Management (CRM). El CRM define claramente el papel del "disidente" o del "bloquedador". El objetivo es aumentar la seguridad. Mediante la promoción de estas habilidades se mantiene el rol del capitán como responsable del avión, pero deja de ser "dios". Este es un cambio muy profundo en la manera de entender el trabajo en equipo.

Ori y Rom Brafman sostienen que tenemos tendencia a sucumbir al sesgo de diagnóstico a través de la "teoría de la construcción personal"(Franz Epting ): cometemos errores diagnósticos cuando nuestro campo de visión del problema es demasiado estrecho y manejamos una interpretación única de una situación o de una persona. Sistematizar la manera como se incorpora una visión disitinta del problema es crucial. ¡Es muy útil respetar al disidente!

Sin bata, sin mangas y sin corbata

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Observar la realidad desde puntos de vista distintos siempre es útil. He asistido a una reunión con miembros del equipo directivo del Salford Royal NHS Foundation Trust. Este hospital del área metropolitana de Manchester es uno de los que muetra una mejora cualitativa más importante de Inglaterra. El equipo directivo, en los útlimos años, se ha propuesto conseguir un cambio profundo en la manera de funcionar.

Dos elementos que han contribuido a la mejora de la calidad.
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1. No hay instrumentos mejores que el compromiso de los profesionales.
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Se discuten diversas estrategias para mejorar la calidad. Muchas de estas estrategias pretenden estimular la motivación de los profesionales: incentivos económicos, reconocimiento, penalizaciones, etc... La calidad mejora, al margen de los incentivos, si los profesionales se comprometen e intentan superarse cuando las cosas salen mal. La indiferencia es el peor enemigo de las estrategias de mejora de la calidad.
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2. A veces las soluciones simples funcionan.
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Se discute mucho sobre la mejor estrategia para prevenir las infecciones: lavado de manos, solución hidroalcohólica, aislamiento...

En Salford la recomendación inicial es simple: evitar las batas blancas, todos en manga corta y los hombres sin corbata.
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Demasiadas veces complicamos las cosas y olvidamos soluciones simples (y de un coste económico irrelevante).
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